CONTOH SURAT PERNYATAAN

(Dalam bentuk tulisan tangan di kertas HVS A4)

SURAT PERNYATAAN PERHATIAN

Orang tua calon siswa SMA Kolese De Britto yang sudah dinyatakan diterima harus
menyerahkan berkas di bawah ini paling lambat pada hari Sabtu, 26 Juni
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
2010 pukul 12.00 WIB :
Nama : ..
1. Surat pernyataan orang tua seperti pada contoh ( dalam bentuk tulisan
Alamat : .. tangan di kertas HVS Uk.A4)
.. 2. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP asli dan foto kopi
Agama : .. yang telah dilegalisir 3 lembar.
3. Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Asli dan foto kopi yang telah dilegalisir
5 (lima) lembar.
Orang tua yang bertanggung jawab atas siswa :
4. Pas foto hitam putih doff (pakaian seragam putih), ukuran 3x4 = 8
lembar dan ukuran 2x2 = 5 lembar
Nama : .. 5. Menunjukkan bukti pembayaran DPP sesuai kesepakatan dengan tim
No. Pendaftaran : pewawancara Yayasan.
Agama : 6. Surat perwalian dari Notaris bagi siswa yang berasal dari luar DIY.

Yang telah diterima melalui proses seleksi menjadi siswa SMA Kolese De Britto
Yogyakarta dengan tulus menyatakan :

1. Menyetujui anak kami dididik PESERTA YANG TIDAK MENYERAHKAN BERKAS PADA
a. Menurut semangat dan nilai-nilai Kristiani yang menjadi ciri khas sekolah WAKTUNYA BERARTI MENGUNDURKAN DIRI
b. Mengikuti dan mentaati segala peraturan sekolah
c. Mengikuti kegiatan belajar mengajar untuk kemajuan akademik
d. Berpartisipasi dalam kegiatan sekolah untuk perkembangan pribadi
2. Bersedia bekerjasama dan hadir memenuhi undangan pihak sekolah untuk Yogyakarta, 23 Maret 2010
hal-hal yang menyangkut pendampingan anak kami. Hormat kami,

Kami bersedia menerima tindakan atau sanksi dari pihak sekolah, jika kami maupun
anak kami melanggar atau tidak menepati pernyataan kami ini.

Yogyakarta,.. Lukas Bagus Taufik Dwiko NP, SJ

Siswa Orang tua Ketua PSB 2010 2011

Meterai
Rp.
6000,-

(.) ()