LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MW
Jenis Kelamin/Usia : Laki-laki / 46 tahun
Alamat : Kediri
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 Agustus 2010
Pemeriksaan : 26 Agustus 2010

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri saat buang air kecil

III. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri saat BAK sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan terutama
diakhir kencing. Pasien mengatakan saat BAK mula-mula aliran kencing lancar tetapi
secara tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali jika pasien berubah
posisi.Nyeri menjalar ke penis dan ke pinggang juga diakui pasien. Pasien juga mengeluh
kencing kadang terputus-putus, dan terkadang lancar tanpa hambatan. Kadang-kadang
kencing sulit dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan. Pasien juga kadang-kadang
mengeluh nyeri pinggang. Urine berwarna kuning jernih (+). Riwayat keluar batu saat
kencing (-), riwayat kencing darah (-). Riwayat memakai selang kencing (-), demam (-).
Buang air besar dalam batas normal.

Riwayat pengobatan sebelumnya: Pasien mengaku beberapa kali berobat ke poli, dan
diberikan obat, namun pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Hipertensi (-), kencing manis (-), Riwayat ISK (-), BPH (-)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

d. Riwayat Alergi
o Makanan : tidak ada
o Obat-obatan : tidak ada
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda Vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 130/ 80 mmHg Nadi : 78x/mnt
RR : 18x/mnt Suhu Axilla : 36,6oC

B. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala / Leher
Kepala : normocephali, simetris
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-
THT : dalam batas normal
Leher : massa (-), pembesaran KGB (-)

Thorax-Cardiovascular
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS IV MCL
sinistra.
Perkusi : pulmo sonor pada kedua lapang paru, jantung pekak.
Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, mur-mur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) normal.
Palpasi : Supel (+) nyeri tekan (-) di keempat kuadran, massa (-), Hepar/lien tidak
teraba, ballotement (-/-)
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen

Uro-Genital
Regio suprapubik : Tampak normal, tidak ada benjolan, Tidak teraba massa, Nyeri
tekan (-)
Regio flank & CVA : massa (-), nyeri tekan (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Regio genitalia : dalam batas normal

Anal-Perianal
Tak tampak kelainan,
Rectal toucher :
o Tonus spinchter ani adekuat, mucosa rectum teraba licin, tidak teraba massa,
ampula recti tidak kolap.
 o Prostat : konsistensi padat kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, nodul (-),
permukaan licin (tak berdungkul), sulkus medianus teraba, pole posterior teraba,
tidak terdapat nyeri tekan
o Pada sarung tangan : feses (+), darah (-)

Ekstremitas atas axilla

Akral hangat + / +, edema -/-
Pembesaran KGB axilla -/-

Ekstremitas bawah
Akral hangat + / +, edema -/-
V. RESUME
a. Anamnesis
Laki-laki, 46 tahun mengeluh nyeri saat BAK sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan
terutama diakhir kencing, nyeri menjalar ke penis dan ke pinggang . Pancaran kencing lancar
tetapi secara tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali jika pasien berubah posisi.
Kencing kadang-kadang sulit dikeluarkan sehingga pasien harus mengedan dan terputus-
putus. Pasien juga kadang-kadang mengeluh nyeri pinggang. Kencing berwarna kuning
jernih (+).
b. Status Lokalis
Ginjal tidak teraba, tidak teraba massa pada regio suprapubik, Nyeri tekan(-), Nyeri
ketok CVA (-)
RT : Dalam batas Normal

VI. DIAGNOSIS
Susp.vesikolitiasis

VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Nefrolitiasis
ureterolitiasis
ISK

VIII. USULAN PEMERIKSAAN UNTUK

a. Diagnosis : Foto polos abdomen, USG abdomen, IVP, UL, Asam urat, Kalsium darah,
kalsium urin.
b. Rencana terapi : DL, BT, CT, GDS, BUN, SC, Rontgen thorax AP.

IX. RENCANA TERAPI

Ukuran batu kecil (<5 mm): Konsrvatif )
Ukuran batu besar (>5 mm): Litotripsi /Vesikolitotomi
X. PROGNOSIS : Baik

LAPORAN KASUS

BATU BULI-BULI (VESIKOLITIASIS)

Oleh

AM. RESNIWATI

H1A 003 003

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB / SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSU MATARAM

AGUSTUS 2010