PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KRETEK PUSKESMAS KRETEK
Parangtritis Km.21, Sruwuh, Donotirto, Kretek, Bantul. 55772. Phone: 0274-368537 Parangtritis Km.21, Sruwuh, Donotirto, Kretek, Bantul. 55772. Phone: 0274-368537
Jl. Jl.
http://puskesmas.bantulkab.go.id/kretek/email: pusk.kretek@bantulkab.go.id http://puskesmas.bantulkab.go.id/kretek/email: pusk.kretek@bantulkab.go.id

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PENGIRIMAN SPESIMEN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Nomor specimen : a. Nomor specimen :

b. Nama penderita : b. Nama penderita :
c. Umur : c. Umur :
d. Jenis kelamin : d. Jenis kelamin :
e. Alamat penderita : e. Alamat penderita :
f. Tanggal dan jam pengambilan specimen : f. Tanggal dan jam pengambilan specimen :
g. Jenis specimen dan asal bahan : g. Jenis specimen dan asal bahan :
h. Riwayat penyakit h. Riwayat penyakit
- Gejala : - Gejala :
- Lamanya penyakit : - Lamanya penyakit :
- Pengobatan yang diberikan : - Pengobatan yang diberikan :
i. Permintaan pemeriksaan : i. Permintaan pemeriksaan :
j. Tanggal pengiriman : j. Tanggal pengiriman :
k. Nama pengirim : k. Nama pengirim :
l. Alamat pengirim : l. Alamat pengirim :

Pengirim Pengirim