Panduan Risiko Jatuh
Panduan Risiko Jatuh
BAB I
DEFINISI
licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang
kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
pasien jatuh.
1
2
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang berantakan,
diperkirakan Inkontinensia pencahayaan kurang, kabel
Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas
Gangguan keseimbangan/mobilitas Alas kaki tidak pas
Usia > 65 tahun Dudukan toilet yang rendah
Osteoporosis Kursi atau tempat tidur beroda
Status kesehatan yang buruk Rawat inap berkepanjangan
Gangguan moskuloskeletal Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi
3
Penyakit kronis
4
A. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada
5
BAB II
RUANG LINGKUP
- IRNA
- ICU
- dll
6
untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
BAB III
TATA LAKSANA
7
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
pada:
d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat
turut.
j. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko
dengan baik
3) Ruangan rapi
8
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
roda terkunci
9
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
harinya
10
Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat
11
sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua
12
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pencahayaan adekuat
DOKUMENTASI
14
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
15
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor 14
2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 3. Kunjungi dan monitor
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien pasien setiap 1 jam
jatuh
3. Posisikan tempat tidur pada 4. Tempatkan tanda resiko pasien 5. Tempatkan pasien di
posisi terendah jatuh pada daftar nama pasien kamar yang paling dekat
(warna kuning) dengan nurse station
(jika memungkinkan)
4. Pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien
16
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
17
12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
b. Diagnosis sekunder:
c. Alat bantu:
berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
18
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
f. Status mental:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
Umur 7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
19
anorexia, syncope
Perilaku 2
Diagnosa
Lain lain 1
Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
20
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
21
maka skor = 7
tidak dapat duduk dengan 3
tidur) seimbang, perlu bantuan total
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
22
dalam ambulansi/
transfer
Mengalami kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/ keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
23
Dudukan toilet
yang ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat
tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:KAMAR:
24
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer ()
Tempat Tidur
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, ()
stabil, tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak ()
melekat
25
Bell panggilan/
pencahayaan
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di ()
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat ()
di kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan ()
baik, stabil
Toilet berjalan
roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak ()
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan ()
26