Thalassemia pada Anak Berusia 6 Tahun

Erik Susanto
102011104 / F4
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
susanto.erik@ymail.com

Pendahuluan
Anak yang pucat biasanya dibawa berobat karena keprihatinan orangtua akan anemia.
Apalagi bila disertai dengan pembengkakan pada perut akibat pembengkakan limpa, dan
pertumbuhan yang lebih lambat dibanding rata-rata anak pada umumnya. Gejala ini amat
umum dan terjadi di banyak penyakit. Oleh karena itu, perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk
memastikan apakah seorang anak menderita kelainan darah atau tidak.

Salah satu penyakit akibat kelainan darah adalah Thalassemia. Thalassemia

merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan dari kedua orangtua kepada
anak-anaknya secara resesif menurut hukum mendel. Talasemia pertama kali dijelaskan oleh
cooley ( 1925 ) yang ditemukannya pada orang Amerika keturunan Italia.

Gen Talasemia sangat luas tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit
genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah daerah perbatasan
laut medeterania, sebagian besar Afrika Timur Tengah, sub benua India dan Asia Tenggara.
Dari 3 % sampai 8 % orang Amerika keturunan Italia atau Yunani dan 0,5 dari kulit hitam
Amerika membawa Gen untuk Talesemia. Dibeberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40 %
dari populasi mempunyai satu atau lebih gen talasemia. Saat ini thalassemia merupakan
penyakit keturunan yang paling banyak di dunia, termasuk Indonesia. Di Indonesia,
diperkirakan jumlah pembawa sifat thalassemia sekitar 5-6 persen dari jumlah populasi.
Penyakit ini berhubungan anemia karena terdapat gangguan pada rantai hemoglobin
yang menyebabkan kadar sel darah merah berkurang. Terdapat berbagai hal hal yang harus
diwaspadai dan diperhatikan yang akan dibahas dalam makalah ini.

1
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat
penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan
lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan
diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan
riwayat perjalanan penyakit. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-
anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan
pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Penanganan dari pasien ini harus dimulai
dengan riwayat secara menyeluruh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
melakukan diagnosis. Anamnesis haruslah yang berkaitan dengan kasus, sebagai contoh:
Skenario 9:
Seorang anak laki-laki usia 6 tahun di bawa ke puskesmas dengan keluhan utama
pucat sejak 3 bulan lalu. Keluhan disertai mudah lelah dan lesu. Riwayat demam dan
perdarahan tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut nadi 130x/menit, TD 80/50
mmHg, sclera dan kulit ikterik, konjungtiva anemis, splenomegaly.
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
1. Identitas Pasien dan Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Anak
5. Riwayat Pengobatan
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
7. Riwayat Sosial dan Nutrisi
8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
9. Riwayat Ibu Saat Hamil (Ante Natal Core ANC)

Identitas Pasien dan Keluhan Utama

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan,
pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan
dengan masalah klinik maupun gangguan sistem organ tertentu.

2
 Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat
beserta lamanya.
Pada thalasemia mayor yang gejala klinisnya jelas, gejala tersebut telah terlihat sejak
anak berumur kurang dari 1 tahun. Sedangkan pada thalasemia minor yang gejalanya lebih
ringan, biasanya anak baru datang berobat pada umur sekitar 4 6 tahun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanyakan apakah pucat, mudah lelah, lesu, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh
kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati, ada perdarahan, demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit? Apakah ada riwayat trauma
perdarahan? Riwayat diabetes melitus dan hipertensi? Apakah ada penyakit kronis seperti
TBC paru, SLE?

Riwayat Kesehatan Anak

Anak cenderung mudah terkena infeksi saluran napas bagian atas infeksi lainnya. Hal
ini mudah dimengerti karena rendahnya Hb yang berfungsi sebagai alat transport.

Obat-Obatan
Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien? apakah baru-baru ini ada perubahan
penggunaan obat? adakah respons terhadap terapi terdahulu ?

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah di keluarga ada yang menderita kelainan darah seperti talasemia? Keganasan
darah? Karena merupakan penyakit keturunan, maka perlu dikaji apakah orang tua yang
menderita thalassemia. Apabila kedua orang tua menderita thalassemia, maka anaknya
berisiko menderita thalassemia mayor. Oleh karena itu, konseling pranikah sebenarnya perlu
dilakukan karena berfungsi untuk mengetahui adanya penyakit yang mungkin disebabkan
karena keturunan.
Asal kewarganegaraan keluarga? , karena Thalasemia banyak dijumpai pada bangsa
disekitar laut tengah (mediterania). Seperti turki, yunani, Cyprus, dll. Di Indonesia sendiri,

3
thalassemia cukup banyak dijumpai pada anak, bahkan merupakan penyakit darah yang
paling banyak diderita.
Tanyakan juga apakah ada Anemia? Kelainan jantung? Hipertensi? Dll.

Riwayat Sosial dan Nutrisi

Bagaimana perilaku dan aktivitas? Aktif atau tidak? Sering berolahraga? Pola makan?
Lingkugan tempat tinggal?
Anak terlihat lemah dan tidak selincah anak usianya. Anak banyak tidur / istirahat,
karena bila beraktivitas seperti anak normal mudah merasa lelah. Karena adanya anoreksia,
anak sering mengalami susah makan, sehingga berat badan anak sangat rendah dan tidak
sesuai dengan usianya.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Sering didapatkan data mengenai adanya kecenderungan gangguan terhadap tumbuh
kembang sejak anak masih bayi, karena adanya pengaruh hipoksia jaringan yang bersifat
kronik. Hal ini terjadi terutama untuk thalassemia mayor. Pertumbuhan fisik anak adalah
kecil untuk umurnya dan ada keterlambatan dalam kematangan seksual, seperti tidak ada
pertumbuhan rambut pubis dan ketiak. Kecerdasan anak juga dapat mengalami penurunan.
Namun pada jenis thalasemia minor sering terlihat pertumbuhan dan perkembangan anak
normal.

Riwayat ibu saat hamil (Ante Natal Core ANC)

Selama Masa Kehamilan, hendaknya perlu dikaji secara mendalam adanya faktor
risiko thalassemia. Sering orang tua merasa bahwa dirinya sehat. Apabila diduga faktor
resiko, maka ibu perlu diberitahukan mengenai risiko yang mungkin dialami oleh anaknya
nanti setelah lahir. Untuk memestikan diagnosis, maka ibu segera dirujuk ke dokter.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Anak biasanya terlihat lemah dan kurang bergairah serta tidak selincah aanak seusianya
yang normal.
TTV
Kepala dan bentuk muka

4
 Anak yang belum/tidak mendapatkan pengobatan mempunyai bentuk khas, yaitu kepala
membesar dan bentuk mukanya adalah mongoloid (Facies Cooley), yaitu hidung pesek
tanpa pangkal hidung, jarak kedua mata lebar, dan tulang dahi terlihat lebar.
Mata dan konjungtiva terlihat pucat kekuningan
Mulut dan bibir terlihat pucat kehitaman
Dada
Pada inspeksi terlihat bahwa dada sebelah kiri menonjol akibat adanya pembesaran
jantung yang disebabkan oleh anemia kronik.
Perut
Kelihatan membuncit dan pada perabaan terdapat pembesaran limpa dan hati
( hepatosplemagali).
Pertumbuhan fisiknya terlalu kecil untuk umurnya dan BB nya kurang dari normal.
Ukuran fisik anak terlihat lebih kecil bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.
Pertumbuhan organ seks sekunder untuk anak pada usia pubertas
Ada keterlambatan kematangan seksual, misalnya, tidak adanya pertumbuhan rambut
pada ketiak, pubis, atau kumis. Bahkan mungkin anak tidak dapat mencapai tahap
adolesense karena adanya anemia kronik.
Kulit
Warna kulit pucat kekuning- kuningan. Jika anak telah sering mendapat transfusi darah,
maka warna kulit menjadi kelabu seperti besi akibat adanya penimbunan zat besi dalam
jaringan kulit (hemosiderosis).

Pemeriksaan Penunjang
1. CBC
Anemia berat (Hb 2-6 g/dL) dengan penurunan MCV dan MCH.
Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC)
menjadi rendah dan dapat mencapai nol. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan
tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di
Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS.
Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena
kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis. Penyelidikan sintesis alfa/beta terhadap
refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio alfa/beta yakni
berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai beta.
2. Darah Tepi :

5
 Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat
dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda
Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.
Retikulosit meningkat
3. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :
Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.
4. Pemeriksaan khusus :
Hb F meningkat : 20%-90% Hb total
Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.
Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait
(carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).
5. Pemeriksaan Radiologi :
Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar
dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga
trabekula tampak jelas.

Working Diagnosis (WD)

Thalassemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah
merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Akibatnya
penderita thalasemia akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan
sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang. Thalasemia terjadi akibat
ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi
hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang
berada di dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut oksigen
dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi. Apabila
produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk
menjalankan fungsi tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan
tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal. Thalasemia adalah sekelompok

6
penyakit keturunan yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu
dari keempat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin.

Klasifikasi Thalassemia
Darah manusia terdiri atas plasma dan sel darah yang berupa sel darah merah
(eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah (trombosit). Seluruh sel darah tersebut
dibentuk oleh sumsum tulang, sementara hemoglobin merupakan salah satu pembentuk sel
darah merah. Hemoglobin terdiri dari 4 rantai asam amino (2 rantai amino alpha dan 2 rantai
amino beta) yang bekerja bersama-sama untuk mengikat dan mengangkut oksigen ke seluruh
tubuh. Rantai asam amino inilah yang gagal dibentuk sehingga menyebabkan timbulnya
thalassemia.
Berdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk, thalassemia dibagi menjadi
thalassemia alpha (hilang rantai alpha) dan thalassemia beta (hilang rantai beta). Sementara
itu, hilangnya rantai asam amino bisa secara tunggal (thalassemia minor/trait/heterozigot)
maupun ganda (thalassemia mayor/homozigot).
Thalassemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh
globin rantai alpha yang ada. Thalassemia alpha dibagi menjadi :
1) Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha). Pada keadaan ini mungkin
tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa
sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).
2) Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha). Penderita mungkin hanya
mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat
(hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).
3) Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha). Gambaran klinis penderita dapat
bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai
dengan perbesaran limpa (splenomegali).
4) Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin alpha). Thalassemia tipe ini
merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi ini
tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi.
Biasanya fetus yang menderita alpha thalassemia mayor mengalami anemia pada awal

7
 kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan
limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal
tidak lama setelah dilahirkan.
Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada.
Thalassemia beta dibagi menjadi :
1) Beta Thalassemia Trait. Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen
yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel
darah merah yang mengecil (mikrositer).
2) Thalassemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa
memproduksi sedikit rantai beta globin. Anak-anak dengan beta-thalassemia intermedia
memiliki berbagai efek dari penyakit ini - anemia ringan mungkin satu-satunya gejala
mereka atau mereka mungkin memerlukan transfusi darah secara teratur.
Keluhan yang paling umum adalah kelelahan atau sesak napas. Beberapa anak juga
mengalami palpitasi jantung, juga karena anemia, dan ikterus ringan, yang disebabkan
oleh penghancuran sel darah merah yang abnormal yang dihasilkan dari penyakit. Hati
dan limpa dapat diperbesar, yang dapat membuat tidak nyaman bagi seorang anak.
Anemia berat juga dapat mempengaruhi pertumbuhan.
Gejala lain beta-thalassemia intermedia adalah kelainan tulang. Karena sumsum
tulang bekerja keras untuk membuat sel darah merah lebih banyak untuk melawan
anemia, anak-anak mengalami pembesaran tulang pipi mereka, dahi, dan tulang lainnya.
Batu empedu adalah komplikasi yang sering karena kelainan dalam produksi empedu
yang melibatkan hati dan kantong empedu.
Beberapa anak dengan beta thalassemia intermedia mungkin memerlukan transfusi
darah hanya sesekali. Mereka akan selalu memiliki anemia, tetapi tidak perlu transfusi
darah kecuali selama sakit, komplikasi medis, atau di kemudian hari selama kehamilan.
Anak-anak lain dengan bentuk penyakit yang memerlukan transfusi darah secara
teratur. Pada anak-anak, tingkat hemoglobin rendah atau jatuh sangat mengurangi
kemampuan darah untuk membawa oksigen ke tubuh, sehingga sangat lelah,
pertumbuhan yang buruk, dan kelainan wajah. Transfusi teratur dapat membantu
meringankan masalah ini. Beta-thalassemia intermedia sering didiagnosis pada tahun
pertama kehidupan. Dokter akan meminta untuk menguji ketika seorang anak mengalami
anemia kronis atau kondisi riwayat keluarga. Selama didiagnosis dengan baik dan belum
mengalami komplikasi yang serius, maka dapat diobati dan ditangani.

8
3) Thalassemia Major (Cooleys Anemia). Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi
sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi
ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat. Berbeda dengan thalassemia minor
(thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk
haemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang
dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan asfiksia jaringan
(kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu,
penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan
medis demi kelangsungan hidupnya.

Etiologi

Thalassemia bukan penyakit menular melainkan penyakit yang diturunkan secara

genetik dan resesif. Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta
yang terletak pada kromosom 11. Pada manusia kromosom selalu ditemukan berpasangan.
Gen globin beta ini yang mengatur pembentukan salah satu komponen pembentuk
hemoglobin. Bila hanya sebelah gen globin beta yang mengalami kelainan disebut pembawa
sifat thalassemia-beta. Seorang pembawa sifat thalassemia tampak normal/sehat, sebab masih
mempunyai 1 belah gen dalam keadaan normal (dapat berfungsi dengan baik). Seorang
pembawa sifat thalassemia jarang memerlukan pengobatan. Bila kelainan gen globin terjadi
pada kedua kromosom, dinamakan penderita thalassemia (Homozigot/Mayor). Kedua belah
gen yang sakit tersebut berasal dari kedua orang tua yang masing-masing membawa sifat
thalassemia. Pada proses pembuahan, anak hanya mendapat sebelah gen globin beta dari
ibunya dan sebelah lagi dari ayahnya. Bila kedua orang tuanya masing-masing pembawa sifat
thalassemia maka pada setiap pembuahan akan terdapat beberapa kemungkinan.
Kemungkinan pertama si anak mendapatkan gen globin beta yang berubah (gen thalassemia)
dari bapak dan ibunya maka anak akan menderita thalassemia. Sedangkan bila anak hanya
mendapat sebelah gen thalassemia dari ibu atau ayah maka anak hanya membawa penyakit
ini. Kemungkinan lain adalah anak mendapatkan gen globin beta normal dari kedua orang
tuanya.
Penyakit thalassemia adalah penyakit keturunan yang tidak dapat ditularkan.banyak
diturunkan oleh pasangan suami isteri yang mengidap thalassemia dalam sel selnya/ Faktor
genetik.

9
 Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia,
maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia
atau Thalassaemia mayor kepada anak-anak mereka. Semua anak-anak mereka akan
mempunyai darah yang normal.
Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat
Thalassaemia sedangkan yang lainnya tidak, maka satu dibanding dua (50%)
kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassaemia
trait/pembawa sifat Thalassaemia, tidak seorang diantara anak-anak mereka akan menderita
Thalassaemia mayor. Orang dengan Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia adalah
sehat, mereka dapat menurunkan sifat-sifat bawaan tersebut kepada anak-anaknya tanpa ada
yang mengetahui bahwa sifat-sifat tersebut ada di kalangan keluarga mereka.
Apabila kedua orang tua menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat Thalassaemia,
maka anak-anak mereka mungkin akan menderita Thalassaemia trait/pembawa sifat
Thalassaemia atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin juga
menderita Thalassaemia mayor

Gambar 1. Skema Penurunan Gen Thalasemia Mendel

Epidemiologi

Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan kelainan
genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan
Laut Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, Sub benua India dan Asia Tenggara.
Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari kulit hitam
Amerika membawa gen untuk thalassemia . Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak
40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. Ratio resiko terkena
thalassemia laki laki sama dengan perempuan. Daerah geografi dimana thalassemia

10
merupakan prevalen yang sangat paralel dengan daerah dimana Plasmodium Falciparum
dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada
pembawa gen thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang
menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.

Patogenesis

Hemoglobin
Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan heme dan globin. Hem terdiri dari
zat besi (atom Fe) sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida.
Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa () dan 2 rantai beta
() yaitu HbA (22 = 97%), sebagian lagi HbA2 (22 = 2,5%) dan sisanya HbF (22)
kira-kira 0,5%.
Sintesa globin ini telah dimulai pada awal kehidupan masa embrio di dalam
kandungan sampai dengan 8 minggu kehamilan dan hingga akhir kehamilan. Organ yang
bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum tulang
Karena rantai globin merupakan suatu protein maka sintesisnya dikendalikan oleh
gen tertentu. Ada 2 kelompok gen yang bertanggung jawab dalam proses pengaturannya,
yaitu kluster gen globin- yang terletak pada lengan pendek autosom 16 (16 p 13.3) dan
kluster gen globin- yang terletak pada lengan pendek autosom 11 (11 p 15.4). Kluster gen
globin- secara berurutan mulai dari 5 sampai 3 yaitu gen 5-2-1-2-1-2-1-1-3.
Sebaliknya kluster gen globin- terdiri dari gen 5--G-A----3
Hemoglobin normal adalah terdiri dari dari Hb-A dengan dua polipeptida rantai
alpha dan dua rantai beta. Pada beta thalasemia yaitu tidak adanya atau kurangnya rantai beta
dalam molekul hemoglobin, sehingga ada gangguan kemampuan eritrosit membawa oksigen.
Ada suatu kompensator yang meningkat dalam rantai alpha, tetapi rantai beta memproduksi
secara terus - menerus sehingga menghasilkan hemoglobin defektif. Ketidakseimbangan
polipeptida ini memudahkan ketidakstabilan dan disintegrasi. Hal ini menyebabkan sel darah
merah menjadi hemolisis dan menimbulkan anemia dan atau hemosiderosis.

Patofisiologi
Kelebihan pada rantai alpha ditemukan pada beta thalasemia dan kelebihan rantai
beta dan gama ditemukan pada alpha thalasemia. Kelebihan rantai polipeptida ini mengalami
presippitasi dalam sel eritrosit. Globin intra eritrosik yang mengalami presipitasi, yang terjadi

11
sebagai rantai polipeptida alpa dan beta, atau terdiri dari hemoglobin tak stabil-badan Heinz,
merusak sampul eritrosit dan menyebabkan hemolisis. Reduksi dalam hemoglobin
menstimulasi bone marrow memproduksi RBC yang lebih. Dalam stimulasi yang konstan
pada bone marrow, produksi RBC secara terus-menerus pada suatu dasar kronik, dan dengan
cepatnya destruksi RBC, menimbulkan tidak adekuatnya sirkulasi hemoglobin. Kelebihan
produksi dan destruksi RBC, menimbulkan tidak adekuatnya sirkulasi hemoglobin.
Kelebihan produksi dan destruksi RBC menyebabkan bone marrow menjadi tipis dan mudah
pecah atau rapuh.
Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Penyebab primer
adalah berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran
sel-sel eritrosit intrameduler. Penyebab sekunder adalah karena defisiensi asam
folat,bertambahnya volume plasma intravaskuler yang mengakibatkan hemodilusi, dan
destruksi eritrosit oleh system retikuloendotelial dalam limfa dan hati. Penelitian
biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau
beta dari hemoglobin berkurang. Tejadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara
transfusi berulang,peningkatan absorpsi besi dalam usus karena eritropoesis yang tidak
efektif, anemia kronis serta proses hemolisis.
Pathway :

12
 Gambar 2. Patofisiologi dan manifestasi dari Thalassemia

Manifestasi Klinik
Kelainan genotip Talasemia memberikan fenotip yang khusus, bervariasi, dan tidak
jarang tidak sesuai dengan yang diperkirakan.
Semua Talasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi, tergantung jenis
rantai asam amino yang hilang dan jumlah kehilangannya (mayor atau minor). Sebagian
besar penderita mengalami anemia yang ringan, khususnya anemia hemolitik.
Talasemia- dibagi tiga sindrom klinik ditambah satu sindrom yang baru ditentukan,
yakni (1) Talasemia- minor/heterozigot: anemia hemolitik mikrositik hipokrom. (2)
Talasemia- mayor/homozigot: anemia berat yang bergantung pada transfusi darah. (3)
Talasemia- intermedia: gejala di antara Talasemia mayor dan minor. Terakhir merupakan
pembawa sifat tersembunyi Talasemia- (silent carrier).
Empat sindrom klinik Talasemia- terjadi pada Talasemia-, bergantung pada nomor gen
dan pasangan cis atau trans dan jumlah rantai- yang diproduksi. Keempat sindrom tersebut

13
adalah pembawa sifat tersembunyi Talasemia- (silent carrier), Talasemia- trait (Talasemia-
minor), HbH diseases dan Talasemia- homozigot (hydrops fetalis).
Pada bentuk yang lebih berat, khususnya pada Talasemia- mayor, penderita dapat
mengalami anemia karena kegagalan pembentukan sel darah, pembesaran limpa dan hati
akibat anemia yang lama dan berat, perut membuncit karena pembesaran kedua organ
tersebut, sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/borok), batu empedu, pucat,
lesu, sesak napas karena jantung bekerja terlalu berat, yang akan mengakibatkan gagal
jantung dan pembengkakan tungkai bawah. Sumsum tulang yang terlalu aktif dalam usahanya
membentuk darah yang cukup, bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang,
terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah.
Anak-anak yang menderita talasemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas
lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat
dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihanzat besi bisa terkumpul dan mengendap
dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.
Bayi baru lahir dengan talasemia beta mayor tidak anemis. Gejala awalnya tidak jelas,
biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat
terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan
lemak tubuh dan dapat disertai demam berulang akibat infeksi. Anemia berat dan lama
biasanya menyebabkan pembesaran jantung. Terdapat hepatosplenomegali, ikterus ringan
mungkin ada. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka
mongoloid akibat system eritropoesis yang hiperaktif. Adanya penipisan tulang panjang,
tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. Kadang-kadang ditemukan epistaksis,
pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, dan batu empedu. Pasien menjadi peka terhadap
infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami
septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pansitopenia akibat
hipersplenisme. Selain itu terdapat pula Osteoporosis.
Hemosiderosis terjadi pada kelenjar endokrin (keterlambatan menars dan gangguan
perkembangan sifat seks sekunder), pankreas (diabetes), hati (sirosis), otot jantung (aritmia,
gangguan hantara, gagal jantung), dan perikardium (perikarditis).

Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang
berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi,
sehingga di timbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain

14
lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa yang
besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalasemia disertai tanda
hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh
infeksi dan gagal jantung. Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah,
termasuk osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh
dan mudah patah.

Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa
terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes
melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena
peningkatan deposisi melanin.

Penatalaksanaan

Penatalaksaan Medis Thalasemia antara lain:

1. Medikamentosa
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar
10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari
subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5-7
hari berturut setiap selesai transfusi darah dengan menggunakan pompa portable.
Lokasi umumnya di daerah abdomen, namun daerah deltoid maupun paha lateral
menjadi alternatif bagi pasien. Adapun efek samping dari pemakaian
deferoxamine jarang terjadi apabila digunakan pada dosis tepat. Toksisitas yang
mungkin abisa berupa toksisitas retina, pendengaran,gangguan tulang dan
pertumbuhan, reaksi lokal dan infeksi.
Selain itu bisa juga digunakan Deferipron yang merupakan satu-satunya kelasi
besi oral yang telah disetujui pemakaiannya. Terapi standar biasanya memakai
dosis 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Saat ini deferidon terutama banyak
dgunakan pada pasien-pasien dengan kepatuhan rendah terhadap deferoxamine.
Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya terhadap
jantung. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain : atropati,
neutropenia/agranulositosis, gangguan pencernaan, kelainan imunologis,
defisiensi seng, dan fibrosis hati.
Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan
efek kelasi besi.

15
 Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur
sel darah merah
2. Bedah
Splenektomi, dengan indikasi:
limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur.
hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau
kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam
satu tahun.
Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita
thalasemia dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil
tersembuhkan dengan tanpa ditemukannya akumulasi besi dan
hepatosplenomegali. Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah 15
tahun. Seluruh anak anak yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan saudara
kandungnya di anjurkan untuk melakukan transplantasi ini.

3. Suportif
Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan
memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi
besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap
kenaikan Hb 1 g/dl.
4. Diet Thalassemia
Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, pasien dinasehati untuk menghindari
makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-
mayur bewarna hijau, sebagian dari sarapan yang mengandung gandum, semua
bentuk roti dan alkohol.

Pencegahan dan Edukasi

16
 Karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahan dini menjadi hal yang lebih
penting dibanding pengobatan. Program pencegahan Talasemia terdiri dari beberapa strategi,
yakni (1) penapisan (skrining) pembawa sifat Talasemia, (2) konsultasi genetik (genetic
counseling), dan (3) diagnosis prenatal. Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara
prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat
thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah
menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita Talasemia (family study).
Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan
masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk Talasemia seharusnya mencakup
kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan
baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif
memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program
pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif
akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.
Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin
tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat
tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.
Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan
retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak
thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan
yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil.
Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil
sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Prognosis
Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit Hb H
mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfuse darah atau splenektomi dan dapat
hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada
umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.
Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga
saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai
penyelidik secara global.

17
 Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai
usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian
chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak
terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse
yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke
5 dan kualitas hidup juga lebih baik. Thalasemia tumor trait dan Thalasemia beta HbE yang
umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa.

Differential Diagnosis (DD)

Anemia Def. Fe
Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi
tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada
akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang.
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi,
serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari :
Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon,
divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.
Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia.
Saluran kemih : hematuria
Saluran napas : hemoptoe.
2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi
(bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan
rendah daging).
3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan
dan kehamilan.
4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.
Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan
perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai
penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan
gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara
itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia.

18
Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala
lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis
lain, seperti :
1. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang.
2. Glositis : iritasi lidah
3. Keilosis : bibir pecah-pecah
4. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.
Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :
1) Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer
dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC
dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan
thalassemia mayor. RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan
adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar
hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa
menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan.
Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis,
anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis
berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan
trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia. Pada kasus
ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.1
2) Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompoknormo-
blast basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.2
3) Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat
>350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.
4) Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya
sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia
defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang
meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari
jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar
feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik.
5) TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat.
6) Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.
7) Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop,
pemeriksaan ginekologi.

19
Anemia Sideroblastik

Anemia karena Infeksi Kronis

Kesimpulan

Daftar Pustaka
1.

20