RSUD KOTA CILEGON

FORM PEMANTAUAN ANESTESI

No.RM : Waktu/ jam *
Tanggal : Obat/ jam
Nama : 1.
Kelamin/ Umur : L P / 2.
Diagnosa Pra Bedah : 3.
Diagnosa Pasca Bedah : 4.
Jenis Pembedahan : 5.
Operator : 6.
Dokter Anestesi : 7.
Penata :
Tanda Vital : Haloth/ Etern/Iso/Sevo
TD Nadi Nafas N2O
BB TB Suhu O2
Penyakit Penyerta Infus
Alergi 1. 2.
Asma 3. 4.
Laboratorium frekw nafas
HB AL Pola nafas
AT HMT Saturasi
PT/APTT GD mulai/akhirAanestesi/ Operasi
Electrolit 250
Status ASA : 1 2 3 4 5 6 E 240
Ceklist : Inform Consent Kesiapan Anestesi 230
Premedikasi 220
1. 210
2. 200
Induiksi 190
1. 180
2. 170
3. 160
TEKNIK ANESTESI 150
REGIONAL 140
Posisi 130
Daerah Pemasangan 120
Jarum No 110
Catheter Epidural 100
Obat-obat 90
UMUM 80
TIVA 70
Face Mask/ ETT/LMA No 60
Pemeliharaan 50
Pernafasan : Spontan/Bantu/Kendali 40
CATATAN FORM PEMANTAUAN ANESTESI 30
x : Mulai / Akhir Anestesi v: Sistole POLA NAFAS S+: Spontan 20
O: Mulai/ Akhir Operasi ^ : Diastole D+ : Dibantu 10
*: Nadi K+ : Kendali 0
* Tiap kotak 5 menit
 RM.10' 13

Jumlah Kumulatif Obat

Cairan Masuk : ml
1. Kristaloid ; ml
2. Koloid ; ml
3. Komponen : ml
Total : ml
CAIRAN KELUAR
Darah : ml
Urin Lain-lain : ml
Total : ml

CATATAN DURANTE ANESTESI

RSUD KOTA CILEGON RM.10' 13

FORM PEMANTAUAN RR ( RECOVERI ROOM )

PASIEN DATANG DI RUANG PACU/ RR Jam :

Kesadaran Sadar betul Belum Sadar betul Tidur dalam

Jalan Nafas Bersih dan lapang Obstruksi
Pernafasan Spontan Dibantu
PEMANTAUAN DI RUANG PACU/ RR Instruksi Pasca Operasi
Jam 1. Observasi
Kesadaran *
Tekanan darah
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Saturasi O2 2. Posisi
Skor nyeri VAS
Skor Aldrate 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
Kesadaran
Tekanan darah
Pernafasan 3. Infus
Aktifitas
Warna Kulit
Total
Penyulit ya tdk Pengobatan lain-lain
Mual/Muntah 4. Analgetik
Menggigil
Hipotensi
Hipertensi
Kesakitan
Lain-lain 5. Anti muntah
Pasien boleh pindah : Nilai Aldrate di atas 9
Pasien boleh pulang : Nilai Aldrate 10 ( Bayi dan Anak menangis
kuat), bisa makan minum bebas, tidak mual
muntah, bisa mobilisasi bebas dan dapat
menoleransi nyeri 6. Mobilisasi

Jam : .. VAS :. Score Aldrette :

TANDA VITAL
TD : Nadi : Saturasi : 7. Perhatian Khusus

KELUAR ke
ICU Ruang Rawat Langsung pulang/ICU

Yang menyerahkan Yang Menerima Dokter Aneste

Perawat Ruang Pulih Perawat Ruang Rawat

() (.) (..
* Catatan tiap kotak 5 menit
N RR ( RECOVERI ROOM )

Instruksi Pasca Operasi

Dokter Anestesi

(...)
RSUD KOTA CILEGON
LAPORAN/ TINDAKAN OPERASI
NO.CM
Tanggal
Nama
kelamin / Umur L P /

dokter Ahli Bedah Assisten Scub Nurse

dokter Ahli Anestesi Penata Anestesi Jenis Anestesi

Jaringan yang di Insisi/ Eksisi Dikirim untuk Pemeriksaan PA

Ya

Dimulai tindakan Operasi Pukul Tindakan Operasi diakhiri pukul Lama tindakan Oper

Diagnosa Pra Bedah Diagnosa Pasca Bedah

Jenis Tindakan Pembedahan

Klasifikasi Pembedahan
Emergensi Khusus
Elektif Mayor/ Besar
Poliklinik/ ODC Medium/ Sedang
Minor
Laporan Tindakan Operasi

Instruksi Pasca Operasi

dokter Ahli Bedah

..
 RM.09' 13
ORAN/ TINDAKAN OPERASI

Scub Nurse

Jenis Anestesi

Dikirim untuk Pemeriksaan PA

Tidak

Lama tindakan Operasi

Diagnosa Pasca Bedah

dokter Ahli Bedah

..
RSUD KOTA CILEGON No RM
CATATAN Nama : Jenis Kelamin : L P

PRA ANESTESI Umur : Ruang :

Tanggal : JAM
ANAMNESE
YA TDK
Hilangnya Gigi Stroke
Masalah mobilisasi leher Pingsan
leher pendek Muntah
Batuk Sedang Hamil
Sesak nafas Periode menstruasi tidak normal
Nyeri dada Susah Kencing
Denyut Jantung tidak Normal Obesitas
Kejang Hipertensi
merokok Gigi Palsu
Alergi DM
KETERANGAN

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan, Berat Badan., Nafas.., Suhu, Nadi,Tekanan darah
Jalan Nafas Buka mulut, Jarak Thyromental
Mallampati 1 II III IV Gerakan Leher
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Visus
Paru
Jantung
Abdomen
Extremitas
KETERANGAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb/ Ht PT/APTT Rongent Thorax
Natrium Ureum
Clorida Creatinin EKG
Kalium HbSAg

DIAGNOSIS

ASA CLASIFIKASI PENYULIT PRA ANESTESI

ASA I 2 3 4 5 E

REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH

Anestesi Umum TIVA FM ETT LMA
Regional Anestesi SAB EPIDURAL Periper Nerves Blok
INSTRUKSI PRA ANESTESI

dokter Spesialis Anestesi

()
 YA TDK

.., Suhu, Nadi,Tekanan darah......

k Thyromental...
Gerakan Leher..
RSUD KOTA CILEGON No RM
CATATAN Nama : Jenis Kelamin
PRA ANESTESI Umur : Ruang
Diagnosis Jenis Operasi

Teknik Anestesi Tgl Tindakan

Listrik
Mesin anestesi terhubung sumber listrik, indikator menyala
Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik indikator menyala
Syring pump terhubung dengan sumber listrik
Defibrilator terhubung dengan sumber listrik
Gas Medis
Selang Oxygen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi
Flow meter O2 pada mesin anestesi berfungsi dengan baik
Compressor Air pada mesin anestesi berfungsi baik (bila ada)
Flow meter Air pada mesin anestesi berfungsi dengan baik
N2O terhubung dengan mesin anestesi
Flow meter N2O pada mesin anestesi berfungsi dengan baik
Mesin Anestesi
Power mesin posisi ON
Self calibration
Tidak ada Kebocoran sirkuit nafis
Zat Volatil terisi baik
Absorben CO2 dalam kondisi baik
Manajemen Jalan Nafas
Sungkup muka dalam umuran yang benar
Oropharingeal Air Way (guedel) dalam ukuran yang benar
Laringoscop dan bilah laringoskop/ blade bekerja dengan baik dengan ukuran yang tepat
ETT / LMA dalam kondisi baik dan ukuran yang tepat
Introduser/ stilet
Spuit Cuff 10 cc
Magill forceps
Pemantauan
Kabel EKG monitor stendbay berfungsi dengan baik (bila diperlukan)
Electroda tersedia cukup (bila diperlukan)
Kabel NIBP terhubung dengan monitor
Kabel SpO2 terhubung dengan monitor
Kapnografi terhubung dengan monitor mesin anestesi
Kabel Pemantau suhu terhubung dengan monitor (bila diperlukan)
Lain-lain
Stetoscop tersedia
Suction Pump anestesi berfungsi dengan baik
Slang suction dan Kanul suction terhubung sesuai ukuran
Plaster fiksasi tersedia
Radiant Heater siap pakai
Defibrilator dan jelly siap pakai
Obat-obat
Efedrin
Epineprin
Atropin
Sedatif (Midazolam, Propofol, Ketamin)
Opioid/ Fentanil
Pelumpuh otot

Pemeriksa Supervisor
(Residen/ perawat anestesi) (dokter ahli Anestesi)
() (.)
enis Kelamin

ran yang tepat

.)
RSUD KOTA CILEGON
MONITORING Nama : NO CM :
INTRA OPERATIF Tanggal lahir /Umur : Ruang :
LOKAL ANESTESI Jenis Kelamin : L P

1 PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : dokter bedah :
Diagnosa : Scrub Nurse :
Jenis Tindakan : Circulating Nurse :
Mulai Operasi Pukul : Selesai operasi pukul :

2 HEMODINAAMIK AWAL
Tekanan darah : PENUNJANG
Nadi : Rongen Foto :
Respirasi : EKG :
Suhu : Laboratorium :
Saturasi : Lain-lain :

3 INTRA OPERASI
Posisi Pasien : (Supinasi / SIM / Pronasi / Litotomi / Dorsal recomben) *
Cairan Preparasi : (Alkohol 70% / Bethadin Sol 10 %) *
Penggunaan alat : (Elektro surgery / instrumen bedah dasar / kasa / benang /
jarum /disposibel spuit / dll.) *
Obat Anestesi : (Lidocain 2 % /Lidocain dengan adrenalin ) *

4 HEMODINAMIK DURANTE OPERASI PASCA OPERASI

MENIT MENIT
0 20 40 60 0
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Saturasi :

Alat Terpasang (DC / IV Line / Tampon / NGT / Inplan / Gip / Drinage)*

Material Operasi (pemeriksaan Patologi Anatomi ( Ya / Tidak )*
Cairan Fiksasi ( Alkohol 70 % / Formalin 10 %) *
Kategori Operasi (Bersih / Terkontaminasi / Kotor / Infeksi) *
Jumlah Perdarahan cc.

5 CATATAN PENTING KEJADIAN SELAMA OPERASI

..
.
.
.

SCRUB NERS OPERATOR

() (.)
* coret yang tidak perlu
 KAMAR OPERASI

omben) *

a / benang /
.) *

PASCA OPERASI
MENIT
20 40

..
..
..

PERATOR

.)
RSUD KOTA CILEGON No RM
KONSUL Nama : Jenis Kelamin : L P
PRA ANESTESI Tgl Lahir : Ruang :
POLIKLINIK
Tanggal : JAM
ASAL KONSUL DARI :
ANAMNESE
YA TDK
Hilangnya Gigi Stroke
Masalah mobilisasi leher Pingsan
leher pendek Muntah
Batuk Sedang Hamil
Sesak nafas Periode menstruasi tidak normal
Nyeri dada Susah Kencing
Denyut Jantung tidak Normal Obesitas
Kejang Hipertensi
merokok Gigi Palsu
Alergi DM
KETERANGAN

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan, Berat Badan., Nafas.., Suhu, Nadi,Tekanan darah
Jalan Nafas Buka mulut, Jarak Thyromental...
Mallampati 1 II III IV Gerakan Leher..
SKOR NYERI (NUMERIC RATING SCALE)
Tidak nyeri 0 Nyeri Ringan (1_3) Nyeri Sedang (4_6) Nyeri Berat (7_10)
KEADAAN UMUM
Kesadaran
Visus
Paru
Jantung
Abdomen
Extremitas
KETERANGAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Radiologi :
EKG :

ASA CLASIFIKASI
ASA I 2 3 4 5 E

INSTRUKSI PRA ANESTESI

dokter Spesialis Anestesi

()
 YA TDK

nan darah
...
..

Nyeri Berat (7_10)

sialis Anestesi
)