KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

SEJAHTERA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
Jalan RA Wiryaatmaja no. 4 PURWOKERTO Telp. 0281 5735671

Hal : Permohonan Pinjaman Koperasi Kepada :

Yth. Pengurus KPRI SEJAHTERA
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
di -
PURWOKERTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSWORO, SST
Tempat / Tanggal lahir : Banyumas, 4 Juni 1968
NIP. : 19680604 199003 1 011
No. Anggota : -
Kelompok : Puskesmas Purwojati
Besar Gaji / bulan : Rp.
Pinjaman bulan : Mei 2013
Juru Bayar :
Alamat Rumah : Desa Karangtalun Kidul RT 1 RW 5 Kec. Purwojati
Nomor Telepon : HP. 081327400342

Mengajukan permohonan pinjaman uang sebesar Rp. 30.000.0000,-..

( tiga puluh juta rupiah) untuk Keperluan modal Usaha
Apabila permohonan tersebut disetujui, mohon agar angsurannya dipotong tiap bulan pada juru bayar,
sebanyak th ( .........) kali / bulan.

Purwokerto, 19 Februari 2013

Mengetahui, Yang mengajukan Permohonan
Ketua kelompok KPRI-S
Puskesmas Purwojati, Suami/Isteri

KUSWORO,SST RITA KARTINI KUSWORO,SST

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERSETUJUAN DARI PENGURUS KPRI SEJAHTERA

Menyetujui untuk diberikan kepada Sdr. .. Pinjaman

Sebesar Rp. .. ( ..)

Setuju dibayar :
Ketua, Bendahara

(ANDIK PEGIARTO, SKM) ( SUHARTO)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
K W I TAN S I

Telah terima uang dari KPRI SEJAHTERA Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, uang sebesar Rp.
. ( . )
Guna membayar pinjaman koperasi bulan : .
Purwokerto, ..
Yang menerima,

( .. )