KOP PUSKESMAS

Lhok kruet …….., 16 Agustus 2023

Nomor : 440/ /2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Hal : Usulan Tenaga Penugasan khusus Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Kab. Aceh Jaya SDM Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
di-
Jakarta

1. Sehubungan surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Kementerian

Kesehatan RI Nomor PG.01.05/F.IV/6744/2023 tanggal 12 Agustus 2023 perihal
konfirmasi kesiapan lokus Penugasan Khusustenaga Kesehatan Tim dan
individuTahap III tahun 2023.

2. Dengan ini kami usulkan tenaga kesehatan program Penugasan Khusus/Nusantara

Sehat yang ditugaskan Individual untuk dapat ditempatkan di Puskesmas
……………. Kabupaten Aceh Jaya sebanyak…..orang.

3. Demikian usulan ini kami sampaikan, dan atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
terimaksih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS………

KABUPATEN ACEH JAYA,

…………………
Nip. ………………
 KOP PUSKESMAS

PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……..
NIP : ……………
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS.
Instansi : UPTD PUSKESMAS …………..Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. Menjamin keselamatan dan keamanan Peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan dalam mendukung Program Nusantara Sehat dalam
melaksanakan tugas.
2. Menyediakan sarana, prasarana dan fasilitas tempat tinggal yang layak
untuk menunjang pelaksanaan tugas.
3. Menerbitkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) untuk peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan dalam mendukung progran Nusantara Sehat
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Mengirim petugas untuk melakukan serah terima peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan dalam mendukung Progran Nusantara Sehat.
5. Membiayai petugas dalam rangka penjemputan dan pengantaran peserta
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan dalam mendukung progran
Nusantara Sehat ke lokasi penjemputan.
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS………

KABUPATEN ACEH JAYA,

…………………
Nip. ………………
 Lampiran : Surat Kepala UPTD Puskesmas…..
Kabupaten Aceh Jaya
Nomor : 440/……./2023
Tanggal : 16 Agustus 2023

DAFTAR USULAN TENAGA PENUGASAN KHUSUS

PADA UPTD PUSKESMAS …………….KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN 2023

KEBUTUHAN JENIS TENAGA (ORANG) JUMLAH

N KODE
NAMA PUSKESMAS DOKTER KESLI FARMASI
O PUSKESMAS ATLM GIZI
GIGI NG
1. Puskesmas ……….. x x x x x 1

JUMLAH TOTAL 1 6 2 1 1 11

KEPALA UPTD PUSKESMAS………

KABUPATEN ACEH JAYA,

…………………
Nip. ………………
 Kop surat
Sesuaikan seluruhnya

AREA PERUBAHAN PUSKESMAS PANTE KUYUN

Nomor : 440/ / 2023

Assalamualaikum Wr, Wb
Puskesmas Pante Kuyun adalah puskesmas Rawat Inap yang saat ini mempunyai staf yang terdiri 2
orang Dokter umum, 0 orang Dokter gigi, perawat gigi 1 orang, 4 orang perawat, 11 orang bidan karena
puskesmas Pante Kuyun adalah Puskesmas Rawat inap kami memakai tenaga bidan Desa untuk jaga
piket sehingga banyak bidan Desa yang mengerjakan dua tugas sekaligus, karena kekurangan tenaga
inilah kami memohon kepada bapak Direktur pendayaguaan Tenaga Kesehatan Ditjen Tenahga
Kesehatan untuk dapat menugaskan tenaga NUSANTARA SEHAT (NS) 1 orang dokter Gigi, 1 orang
Ahli Teknik Laboratorium Medik (ATLM), atas pertimbangan bapak kami ucapkan terimakasih.
Dengan tersedianya tenaga dokter gigi dan ATLM maka kami apat memberikan pelayanan dasar
yang baik dan akan meningkatkan upaya pelayanan yang bermutu sehingga dapat menurunkan penyakit
dan pencegahan kasus gizi buruk terhadap ibu dan anak khususnya.
Harapan kami dengan adanya tenaga NUSANTARA SEHAT (NS) sangat bisa membantu mutu
pelayanan di puskesmas Pante Kuyun terutama yang saat ini kekurangan tenaga dokter gigi, juga, letak
Puskesmas Pante Kuyun yang terpencil dan jauh dari Pusat kota kecamatan sehingga kami sangat
membutuhkan tenaga dokter gigi dan ATLM.
Untuk lokasi dan ketersedian pangan bagi tenaga kesehatan yang ditugaskan dapat tersedia
secara memadai dan dengan situasi keamanan yang baik.
Demikianlah surat Area Perubahan Puskesmas Pante Kuyun ini Kami sampaikan atas perhatian bapak
kami ucapkan terimaksih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS………

KABUPATEN ACEH JAYA,

…………………
Nip. ………………
FOTO RUMAH TINGGAL
 FOTO DENTAL UNIT

(JIKA MEMINTA DOKTER GIGI)