KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : Tn .D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien nampak meringis

- Klien mengatakan nyeri pada lengan kiri - Klien nampak memegang daerah yang
sejak beberapa hari yang lalu nyeri
- Klien tampak tidak tenang
- Klien mengatakan tidak bisa bergerak pada
- Klien tampak lemah
tangan dan kaki kiri
- S: Skala nyeri ringan 3
- klien mengatakan tidak bisa beraktivitas - vital sign :
pada saat nyeri TD = 140/80 mmHg
N = 96 x/i
- klien mengatakan nyerinya seperti tertekan P = 28 x/i
S = 36,5
- Klien mengatakan nyeri pada saat
- Kekuatan otot ekremitas kiri lemah
digerakkan ( hilang timbul)
5 2
5 1
- Klien mengatakan nyeri muncul 1-2 menit
- Klien tidak dapat melakukan aktivitas
sendiri tanpa dibantu dengan keluarga.

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 bawah belakang

NO TANGGAL DATA MASALAH

1. Senin, 22 Data subyektif : Nyeri akut

mei 2017 berhubungan dengan
jam 16.00 - Klien mengatakan nyeri pada lengan kiri sejak kerusakan jaringan
beberapa hari yang lalu

- klien mengatakan tidak bisa beraktivitas pada saat

nyeri

P : Nyeri pada lengan kiri

Q: Nyeri seperti tertekan
R: Nyeri pada saat digerakkan ( hilang timbul)
T: 1-2 Menit

Data obyektif :

- S: Skala nyeri ringan 3

- Klien nampak meringis
- Klien nampak memegang daerah yang nyeri
- Klien tampak tidak tenang
- Klien tampak lemah
- vital sign :
TD = 140/80 mmHg
N = 96 x/i
P = 28 x/i
S = 36,5
2. Senin, 22 Data subjektif : Intoleransi aktivitas
mei 2017 fisik berhubungan
jam 16.30 - Klien mengatakan tidak bisa bergerak pada dengan kelemahan
tangan dan kaki kiri pada ekremitas kiri

- klien mengatakan tidak bisa beraktivitas pada saat

nyeri

- Klien mengatakan nyeri pada lengan kiri sejak

beberapa hari yang lalu
 Data obyektif :

- Klien nampak memegang daerah yang nyeri

- Klien tampak tidak tenang
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot ekremitas kiri lemah
5 2
5 1
- Klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri
tanpa dibantu dengan keluarga.
- vital sign :
TD = 140/80 mmHg
N = 96 x/i
P = 28 x/i
S = 36,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny .D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 bawah belakang

NO Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan 22 mei 2017 -
jaringan
2. 22 mei 2017 -
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan
Kelemahan pada ekremitas kiri

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny .D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 bawah belakang

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan kerusakan jaringan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk lokasi,
Data subyektif :
keperawatan selama 2 hari karakteristik, durasi, frekuensi,

- Klien mengatakan nyeri Pasien tidak mengalami kualitas dan faktor presipitasi

pada lengan kiri sejak nyeri, dengan kriteria hasil: Observasi reaksi nonverbal dari

beberapa hari yang lalu Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan

berkurang dengan Kurangi faktor presipitasi nyeri
- klien mengatakan tidak bisa menggunakan manajemen Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
beraktivitas pada saat nyeri nyeri menentukan intervensi
Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non
P : Nyeri pada lengan kiri farmakologi: napas dalam, relaksasi,
(skala, intensitas,
Q: Nyeri seperti tertekan distraksi, kompres hangat/ dingin
frekuensi dan tanda nyeri)
R: Nyeri pada saat
Menyatakan rasa nyaman Berikan analgetik untuk mengurangi
digerakkan ( hilang nyeri: ...
setelah nyeri berkurang
timbul)
Tanda vital dalam rentang Tingkatkan istirahat
T: 1-2 Menit Berikan informasi tentang nyeri
normal
Tidak mengalami seperti penyebab nyeri, berapa lama
Data obyektif :
gangguan tidur nyeri akan berkurang dan antisipasi
- S: Skala nyeri ringan 3 ketidaknyamanan dari prosedur
- Klien nampak meringis Monitor vital sign sebelum dan
- Klien nampak memegang sesudah pemberian analgesik pertama
daerah yang nyeri kali
- Klien tampak tidak tenang
- Klien tampak lemah
- vital sign :
TD = 140/80 mmHg
N = 96 x/i
P = 28 x/i
S = 36,5
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan Self Care : ADLs
Observasi adanya pembatasan
Kelemahan pada ekremitas Toleransi aktivitas
klien dalam melakukan aktivitas
kiri Setelah dilakukan tindakan
Kaji adanya faktor yang
Data subjektif : keperawatan selama 2 hari
menyebabkan kelelahan
Pasien bertoleransi terhadap
Monitor nutrisi dan sumber
- Klien mengatakan tidak aktivitas dengan Kriteria
energi yang adekuat
bisa bergerak pada tangan Hasil :
Monitor pasien akan adanya
dan kaki kiri
Berpartisipa kelelahan fisik dan emosi secara
si dalam aktivitas fisik berlebihan
- klien mengatakan tidak
tanpa disertai peningkatan Monitor respon kardivaskuler
bisa beraktivitas pada saat
tekanan darah, nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi,
nyeri
Mampu disritmia, sesak nafas,
- Klien mengatakan nyeri melakukan aktivitas sehari diaporesis, pucat, perubahan
pada lengan kiri sejak hari (ADLs) secara mandiri hemodinamik)
beberapa hari yang lalu Keseimbang Monitor pola tidur dan lamanya
an aktivitas dan istirahat tidur/istirahat pasien
Data obyektif :
Kolaborasikan dengan Tenaga

- Klien nampak memegang Rehabilitasi Medik dalam

daerah yang nyeri merencanakan progran terapi

- Klien tampak tidak tenang yang tepat.

- Klien tampak lemah Bantu klien untuk

- Kekuatan otot ekremitas mengidentifikasi aktivitas yang

kiri lemah mampu dilakukan

5 2 Bantu untuk memilih aktivitas

5 1 konsisten yang sesuai dengan

- Klien tidak dapat kemampuan fisik, psikologi dan

melakukan aktivitas sosial

sendiri tanpa dibantu Bantu untuk mengidentifikasi

dengan keluarga. dan mendapatkan sumber yang

- vital sign : diperlukan untuk aktivitas yang

 TD = 140/80 mmHg diinginkan
N = 96 x/i Bantu untuk mendpatkan alat
P = 28 x/i bantuan aktivitas seperti kursi
S = 36,5 roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

IMPLEMENTASI/CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny .D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 bawah belakang

HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI

Kamis , 24 mei 1 - Melakukan pengkajian nyeri secara

2017 12.00 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Hasil :
P : Klien mengatakan pada lengan
kiri

Q : Klien mengatakan nyeri seperti

tertekan

R : Nyeri dirasakan pada saat

digerakkan ( hilang timbul)

S : Skala nyeri ringan 3

T : Nyeri dirasakan waktu 1-2 Menit

- Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan
Hasil : klien nampak tidak tenang
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Hasil : pasien belum mampu
mengurangi factor presipitasi
nyeri
- Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
Hasil : klien mampu mengikuti tehnik
napas dalam dan mengompres
air hangat pada lengan kiri
- Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Hasil : memberikan analgetik untuk
 menghilangkan nyeri
- Meningkatkan istirahat
Hasil : klien dapat beristirahat (tidur)
untuk mengurangi nyeri.
- Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Hasil : TD = 120/90 mmHg
N = 80 x/i
P = 18 x/i
S = 36,7

Kamis , 24 mei 2 - Observasi adanya pembatasan klien

2017 12.30 dalam melakukan aktivitas
Hasil : klien masih terbatas dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
Hasil : ekremitas kiri klien lemah dan
nyeri jika digerakkan
- Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
Hasil : klien makan dengan teratur dan
beristirahat dengan cukup
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Hasil : pola tidur klien cukup dan
terkadang tidur lebih lama.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil : klien mampu melakukan
miring kiri, makan dan
minum.
- Bantu untuk memilih aktivitas
 konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Hasil : klien berusaha untuk duduk
dan miring kanan, miring kiri,
makan dan minum tanpa
dibantu.
- Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
Hasil : klien belum bisa duduk dan
belum bisa memakai alat
bantuan untuk duduk maupun
berdiri
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Hasil : klien ingin melatih tangan dan
kakinya untuk beraktivitas jika
ada waktu luangnya
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Hasil : klien dan keluarga mengerti
kekurangan klien dalam
beraktivitas.
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Hasil : klien mengerti dan termotivasi
untuk beraktivitas dan sehat
kembali.

EVALUASI
 Nama Klien : Ny .D Umur : 30 tahun Ruangan : Lontara 3 bawah belakang

No Tanggal No. Dx Jam Evaluasi

1 25/05/2017 1 13:00 S:

- Klien masih mengatakan nyeri pada

lengan kiri sejak beberapa hari
yang lalu

- klien mengatakan tidak bisa

beraktivitas pada saat nyeri

P : Nyeri pada lengan kiri

Q: Nyeri seperti tertekan
R: Nyeri pada saat digerakkan
T: 1-2 Menit
O:
- S: Skala nyeri ringan 2
- Klien nampak memegang daerah
yang nyeri
- Klien tampak tenang
- vital sign :
TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/i
P = 18 x/i
S = 36,7
A: Nyeri akut tidak teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
 - Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
- Meningkatkan istirahat
- Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri

No Tanggal No. Dx Jam Evaluasi

2 25/05/2017 2 :30 S:

- Klien mengatakan tidak bisa

bergerak pada tangan dan kaki
kiri

- klien mengatakan tidak bisa

beraktivitas pada saat nyeri

- Klien mengatakan nyeri pada

lengan kiri sejak beberapa hari
yang lalu

O:
- Klien nampak memegang
daerah yang nyeri
- Klien tampak tidak tenang
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot ekremitas kiri
lemah
5 2
5 1
- Klien tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri tanpa dibantu
dengan keluarga.
 - vital sign :
TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/i
P = 18 x/i
S = 36,7
A: intoleransi aktivitas tidak teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

- Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan
aktivitas
- Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
- Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan