General Consent
General Consent
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp
Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam
halperawatanmedisdanrencanapengobatan.
Sayatelahmendapatinformasitentang Hakdantanggungjawabpasien di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarang-
barangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan yang
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,
V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ..
Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan yang
dijelaskanolehpetugasRumahSakit
TANDA TANGAN
TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun)TanggalTandaTangandanNamaSaksiTanggal