PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH

Nomor : 440/58A/ADMEN/SK/II/2016
Lampiran : 1 (Satu)

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja pada

Puskesmas Baleendah, perlu disusun Indikator mutu dan
kinerja Puskesmas Baleendah;
b. bahwa untuk memenuhi point a diatas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Baleendah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

pemerintahan daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun
2008;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
4. Peraturan menteri Kesehatan Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Bupati Bandung Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Minimal Pada BLUD UPTD Pelayanan
Kesehatan Di Kabupaten Bandung.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
BALEENDAH
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Baleendah tentang penetapan
Indikator dan Mutu Kinerja Puskesmas Baleendah;
Kedua : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas Baleendah sebagaimana
tercantum dalam lampirannya yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Baleendah
Pada tanggal : 16 Februari 2016
Kepala Puskesmas Baleendah

Kartikasari
NIP.196802172007012009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

Lampiran 1 : Keputusan Kepala Puskesmas Baleendah

omor : 440/58A/ADMEN/SK/II/2016
Tentang : Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja
Puskesmas Baleendah

INDIKATOR MUTU DI PUSKESMAS BALEENDAH

1. Indikator Mutu Administrasi Puskesmas
Indikator
No Jenis Pelayanan Standar
Jenis Uraian
1 Administrasi dan Input 1. Kelengkapan pengisian
manajemen jabatan sesuai persyaratan 90
jabatan
2. Adanya peraturan karyawan Ada
3. Adanya daftar urutan
Ada
kepangkatan karyawan
Proses 1. Tindak lanjut penyelesaian 100%
hasil pertemuan
2. Ketepatan waktu pengusulan 100%
kenaikan pangkat
3. Ketepatan waktu pengurusan 100%
gaji berkala
4. Ketepatan waktu penyusunan 100%
laporan keuangan
Output 1. Cost recovery 20%

2. Indikator Mutu Perilaku Petugas Layanan Klinis Puskesmas Baleendah

NO INDIKATOR TARGET
Melayani dengan sahabat (senyum, akrab, hangat, asri, bersih,
1. 100%
aman, tertib)
2. Petugas bersifat jujur/integritas dalam pemberian informasi 100%
3. Menjalin kebersamaan diantara petugas 100%
4. Keterbukaan dalam pemberian informasi 100%
5. Menerapkan pelayanan yang berkualitas 100%
6. Saling menghormati sesama karyawan 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

3. INDIKATOR STANDAR NILAI MUTU PELAYANAN PUSKESMAS BALEENDAH

A. Indikator Standar Nilai Mutu Pelayanan Klinis (UKP) Puskesmas Baleendah
Indikator
No Jenis Pelayanan Standar
Jenis Uraian
1. Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life
100%
Gawat Darurat saving
2. Pemberian pelayanan ke gawat
daruratan bersertifikat
100%
(ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masih berlaku
Proses 1. Jam buka pelayanan gawat
6 jam
darurat
2. Waktu tanggap pelayanan 5 menit setelah
dokter di Gawat Darurat pasien datang
3. Tidak adanya keharusan
100%
membayar uang muka
Outcome 1. Kepuasan pasien 70%
2. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan di poliklinik
100% dokter
Rawat Jalan umum
(Poliklinik) 2. Pemberi pelayanan di poliklinik
100% dokter gigi
gigi
3. Pemberi pelayanan di KIA 100% bidan
terlatih
Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai 08.00 s/d 14.00
dengan ketentuan setiap hari kerja
Jumat 08.00
11.00
2. Kepatuhan hand hygiene 100%
3. Waktu tunggu rawat jalan 90 menit
4. Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan 100%
mikroskopis
5. Pasien rawat jalan TB yang
100%
ditangani dengan strategi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

DOTS
Output 1. Peresepan obat sesuai
100%
formularium nasional
2. Pencatatan dan pelaporan TB
di Puskesmas
Outcome 1. Kepuasan pasien 90
3. Pelayanan Input 1. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar
Labolatorium Puskesmas
Sederhana (permenkes no.
75 th. 2014)
Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan
120 menit
laboratorium
2. Tidak adanya kejadian tertukar
100%
specimen
3. Kemampuan mikrosopis TB Tersedia tenaga,
paru peralatan, dan
reagen
Output 1. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan 100%
laboratorium
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan
100%
baku mutu eksternal
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80%

4. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar

farmasi/obat Puskesmas
(permenkes no.
75 th. 2014)
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar
pelayanan farmasi Puskesmas
(permenkes no.
75 th. 2014)
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
update paling
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

lama 3 tahun
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat
30%
jadi
2. Waktu tunggu pelayanan obat
60 menit
racikan
Output 1. Tidak adanya kejadian salah
100%
pemberian obat
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80%
5. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih
2. Ketersediaan pelayanan
Tersedia
konsultasi gizi
6. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam 100% tenaga
rekam medik medis terlatih
Proses 1. Waktu penyediaan dokumen
10 menit
rekam medis
Output 3.2 Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
3.2 Kelengkapan infomed consent
setelah mendapatkan informasi 100%
yang jelas
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80%

7. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggungjawab

Ada
limbah pengelola limbah Puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan
perlatan pengelolaan limbah perundangan
Puskesmas : padat, cair. (permenkes no.
13 tahun 2015)
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
(permenkes no.
13 tahun 2015)
2. Penglolaan limbah padat Sesuai peraturan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

perundangan
(permenkes no.
13 tahun 2015)
Ouput 1. Buku mutu limbah cair a. BOD < 30mg/l
b. COD < 80mg/l
c. TSS < 30mg/l
d. PH 6-9
8. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan mobil
6 jam
mobil Puskesmas keliling
Puskesmas 2. Penyedian pelayanan mobil Supir ambulan
keliling sebagai Puskesmas keliling terlatih
ambulan Proses 1. Kecepatan memberikan
30 menit
pelayanan ambulan
2. Waktu tanggap pelayanan
ambulan kepada masyarakat 30 menit
yang membutuhkan
Output 1. Tidak terjadinya kecelakaan
100%
ambulan
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80%
9. Pemeliharaan Input 1. Adanya penanggunngjawab
SK Direktur
sarana sarana pelayanan
2. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
Ouput 1. Alat ukur alat laboratorium
100%
yang dikalibrasi tepat waktu
10. Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD 60%
dan Proses 1. Pengguna APD saat
pengendalian melaksanakan tugas 100%
infeksi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

B. Indikator Standar Nilai Mutu Pelayanan Untuk Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) Puskesmas Baleendah
NO JENIS KEGIATAN INDIKATOR NILAI STANDAR
1. UPAYA PROMOSI 1.1 KIP/K (Komunikasi Interpersonal
5%
KESEHATAN dan Konseling)
1.2 Pelaksanaan penyuluhan
kelompok di dalam gedung 10x / bulan
Puskesmas
1.3 Cakupan pembinaan
pemberdayaan masyarakat
90%
dilihat melalui Desa siaga (%)
Desa siaga aktif
1.4 Cakupan penyuluhan
kelommpok oleh petugas di 6x / bulan
masyarakat
2. UPAYA 2.1 Kegiatan klinik sanitasi
KESEHATAN 1. Ada petugas (sanitarian)
LINGKUNGAN 2. Ada ruang konseling Ada, item no 1, 2, 3, 4,
3. Ada pencatatan 5
4. Ada data yang dianalisis
5. Ada rencana tindak lanjut
2.2 Pengawasan rumah sehat 75%
2.3 Cakupan pengawasan sarana
80%
air bersih
2.4 Pengawasan jamban 75%
2.5 Pengawasan tempat tempat
75%
umum
2.6 Pengawasan tempat pegolahan
75%
makanan
2.7 Pengawasan industri 75%
2.8 Pengawasan SPAL rumah 80%
tangga
3. UPAYA 3.1 Drop out pelayanan ANC (K1
0 - 2,4%
KESEHATAN IBU K4)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

DAN ANAK 3.2 Persalinan oleh tenaga

100%
TERMASUK KB kesehatan
3.3 Pemeriksaan antenatal sesuai
97%
standar (K4)
3.4 Kepatuhan terhadap standar
pelayanan bayi baru lahir (K4 97%
lengkap)
3.5 Akseptor KB MJP aktif dengan
0 0,7 %
komplikasi
4. UPAYA 4.1 Prosentase balita yang naik
72%
PERBAIKAN GIZI berat badannya (%/N/D)
MASYARAKAT 4.2 Prosentase balita BGM
ditangani puskesmas (%BGM) 90 100%
tiap bulan
5. UPAYA 5.1 Kepatuhan tata laksana kasus
PENANGULANGAN TB Paru
PENYAKIT 1. Diagnosa TB orang dengan
BTA
2. Diagnosa TB anak dengan
Jika item no. 1 s.d 6
sistem skoring
terpenuhi
3. Ada pendamping minum
obat (PMO)
4. Pencatatan pelaporan baku
5. Pelacakan penderita mangkir
6. Pemeriksaan kontak
5.2 Petugas mengetahui tata
laksana ISPA balita
1. Klasifikasi ISPA berdasarkan
umur < 2 bulan
2. Klasifikasi ISPA berdasarkan Jika item no. 1 s.d 6
umur 2 bulan s.d < 5 tahun terpenuhi
3. Mengetahui nafas cepat usia
< 2 bulan, 2 bulan - < 5
tahun
4. Mengetahui pengobatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

pneumonia
5. Mengetahui tanda bahaya
untuk anak < 2 tahun
6. Mengetahui tanda bahaya
untuk anak 2 bulan 5 tahun
5.3 Tata laksana Diare sesuai
dengan Standar Operasional
1. Berikan oralit
Jika item no. 1 4
2. Berikan tablet zinc selama
dilaksanakan
10 hari
3. Konseling
4. Berikan antibiotic selektif
5.4 Suhu lemari es memenuhi
syarat (2 8) dan dicatat 2 kali
dalam sehari (Pencatatan suhu Suhu memenuhi
lemari es yang dapat diketahui syarat, dicatat 2 kali
dan grafik/buku sehari lemari es
pada program imunisasi)
5.5 DO DPHTB1 Campak 8%
5.6 DO BPHTB1 DPHTB3 8%
5.7 DO BPHTB1 Polio 4 8%
5.8 Universal Child Immunization 80% desa UCI
5.9 Sistem kewaspadaan dini
80% W2
mingguan
5.10 Pengendalian KLB Pengendalian < 24 jam
100%

Ditetapkan di : Baleendah
Pada tanggal : 16 Februari 2016
Kepala Puskesmas Baleendah

Kartikasari
NIP.196802172007012009