S

HEMORRHOID EKSTERNA GRADE III

Disusun oleh :
dr.nurzulzilatun musdhalifatullah

Pembimbing
dr. Rahmat, Sp.B, KBD

2017
 BAB 1
PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat yang sampai saat ini
[[;;masih banyak orang yang salah mengerti tentang hemoroid dan masalah-masalah kesehatan
yang berhubungan dengan hemoroid. Hemoroid dikenal dengan banyak istilah. Kata hemoroid
sendiri berasal dari bahasa Yunani yaitu haem : darah dan rhoos : mengalir, jadi semua
perdarahan yang ada di anus disebut hemoroid. Sedangkan di Amerika dan Inggris memakai
istilah piles yang berasal dari bahasa Latin yang berarti bola. Istilah lain yang juga sering
digunakan adalah ambeien yang berasal dari bahasa Belanda. Sedangkan di Indonesia sendiri
istilah yang paling sering digunakan adalah wasir yang pada orang awam mempunyi arti berak
darah.
Hemoroid sudah dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk salah satu
penyakit yang umum ditemukan di mana-mana. Di Amerika Serikat, hemoroid ditemukan
dengan jumlah kasus meliputi 4,4% dari seluruh penduduk.1,2,3 Namun sayangnya frekuensi pasti
dari hemoroid sulit diketahui. Seseorang yang menderita hemoroid cenderung malu
mengutarakan penyakitnya dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan
dokter. Di samping itu, hemoroid memang bukanlah penyakit yang mematikan. Gejalanya dapat
hilang timbul, dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid sudah lenyap dalam beberapa hari
saja.4
Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah suatu garis
pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata adalah garis pertemuan
antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal
dari atas linea dentata, maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan
berasal dari bawah linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.4
Gejala hemoroid sangat mirip dengan gejala karsinoma kolorektal. Oleh karena itu pasien
yang datang dengan keluhan hemoroid harus mendapat pemeriksaan yang adekuat untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma kolorektal. Selain itu pemeriksaan yang adekuat
juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan klasifikasi serta derajat hemoroid sehingga
penanganan yang tepat dapat diberikan. Pengobatan hemoroid dapat dilakukan dengan tiga
modalitas utama, yaitu modifikasi gaya hidup, obat-obatan (farmakologis), tindakan
(nonfarmakologis).
 BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis
Identitas pasien :
Nama : Tn. AL
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : LK1. lapubiranga

Keluhan utama
Keluar benjolan dari dubur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan keluar benjolan dari dubur. Benjolan pertama kali muncul sejak 5
tahun yang lalu, hilang timbul, timbul terutama saat BAB, tidak nyeri, tidak disertai
keluarnya darah dan tidak dapat masuk sendiri secara spontan. Dalam 3 bulan terakhir
pasien mengaku BAB disertai dengan darah, berwarna merah segar, menetes setelah BAB,
berhenti beberapa menit kemudian, disertai rasa nyeri dan benjolan tidak dapat masuk secara
spontan. Delapan jam SMRS benjolan muncul kembali pada saat pasien BAB benjolan
dirasakan nyeri dan disertai darah yang menetes gelas. Benjolan tidak dapat masuk
sendiri seperti sebelumnya sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RSUD nene
mallomo.

Riwayat Penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien pernah mengalami riwayat sulit BAB sejak SMA

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat ataupun keluhan serupa.

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengalami BAB keras sebelumnya tetapi BAB setiap hari.
Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-buahan
Pasien bekerja sebagai juru ketik, dengan posisi duduk yang lama
Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol

2.2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS 15

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler
Suhu aksiler : 36,5C

Kepala
Mata : cowong (-), anemis (-), ikterik (-), pupil (3mm/3mm), Reflek cahaya (+/
+)

Leher
Pembesaran kelenjar : (-)

Thorax
Inspeksi : retraksi (-) gerakan napas simetris, besar dan bentuk dada normal
Palpasi : gerakan napas simetris, fremitus raba d=s
Perkusi : sonor seluruh lapangan dada
Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : flat, penonjolan massa (-), warna kulit normal
Palpasi : soefl, defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di empat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal, metalic sound (-)
Rectal Toucher :
- Rugae anus normal, tampak massa, tidak tampak feses pada anus
- Tonus Sphincter Ani : menjepit kuat
- Mukosa licin, terdapat massa pada arah jam11 dan jam 3
- Nyeri tekan (+)
- Prostat kesan normal
- Pada handscoen terdapat feses, darah (+)

2.3 Penunjang
HASIL LABORATORIUM
Laboratorium 17/8/ 2017
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
WBC 17.400 4.000-10.000/uL
RBC 4.760.000 3.500.000-5.500.000/uL
HGB 15,4 11,0-16,0 %
HCT 45,2 37-54 %
PLT 249.000 150.000 450.000 / uL
KIMIA DARAH
GDS 92 60-150 mg/dL
SGOT P<25/W<31
SGPT P<41/W<32
Bilirubin Total 0-1,0
Bilirubin Direck 0-0,25
Bilirubin Indireck 0-0,75
Protein Total 6,6-8,7
Albumin 3,2-4,5
Globulin 2,3-3,5
HBA1c
Cholesterol 150-220
Asam Urat P 2,5-7 / W 2-6
Ureum 10-40mg/Dl
 Creatinin 0,5-1,5 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium 135-155 mmol/L
Kalium 3,6-5,5 mmol/L
Chloride 95-108 mmol/L
Hbs Ag
Ab HIV

Diagnosis
Hemorroid eksterna Grade III

2.5 Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolak 1amp/12j/iv
- Injeksi asam traneksamat 1amp/12j/iv
- Injeksi Ranitidine 1amp/12j/iv
- Injeksi ambacim 1amp/12j/iv
- Rhodium 4x2tab
- Neurosanbe/drips
 Foto Klinis sebelum Operasi

FOLLOW UP

17/8/2017 S : Keluar darah pada saat BAB - IVFD RL 20 tpm

O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20 - Injeksi Ketorolak 1amp/12j/iv
Ane -/- ikt -/- rhonki -/- wheezing -/- - Injeksi asam traneksamat
BU (+), Nyeri Tekan abdomen (-) massa (-) 1amp/12j/iv
A : Hemoroid eksterna Grade III - Injeksi Ranitidine 1amp/12j/iv
- Injeksi ambacim 1amp/12j/iv
- Rhodium 4x2tab
- Neurosanbe/drips

18/8/2017 S : Keluar darah pada saat BAB - IVFD RL 20 tpm

O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20 - Injeksi Ketorolak 1amp/12j/iv
Ane -/- ikt -/- rhonki -/- wheezing -/- - Injeksi asam traneksamat
BU (+), Nyeri Tekan abdomen (-) massa (-) 1amp/12j/iv
A : Hemoroid eksterna Grade III - Injeksi Ranitidine 1amp/12j/iv
 - Injeksi ambacim 1amp/12j/iv
- Rhodium 4x2tab
- Neurosanbe/drips

19/8/2017 S : Keluar darah pada saat BAB - IVFD RL 20 tpm

O : CM, TD: 120/70, N; 82x/I, RR:20 - Injeksi Ketorolak 1amp/12j/iv
Ane -/- ikt -/- rhonki -/- wheezing -/- - Injeksi asam traneksamat
BU (+), Nyeri Tekan abdomen (-) massa (-) 1amp/12j/iv
A : Hemoroid eksterna Grade III - Injeksi Ranitidine 1amp/12j/iv
- Injeksi ambacim 1amp/12j/iv
- Rhodium 4x2tab
- Neurosanbe/drips

BAB III

PENDAHULUAN

2.1 Definisi
 Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular di dalam anal
kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal
kanal. Istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian
bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous
discharge, dan pruritus.1,3,5

2.2 Anatomi
Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan
jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di anal kanal bagian atas, dari linea
dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing
terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. 1,2 Otot polos (Treitzs muscle) berasal dari otot
longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melelui sfingter internal dan menempelkan diri ke
submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari strukur
vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya dinding otot menandai bahwa struktur
vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan
hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan vena karena perdarahan dari hemoroid yang
abnormal ini berasal dari arteriol presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal
ini dibuktikan dengan warna darah yang merah cerah dan pH arterial dari darah.1
 Gambar 1. Anatomi hemoroid (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hemorrhoid.png)

Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan sistemik.
Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. 2 Pleksus vena dan sinusoid di
bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal
inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada
hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara
somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid
interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna.1
Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfungsi
melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih
jauh akan membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan
ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi
peningkatan tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang
memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda padat, dan gas. Hal ini penting untuk
disadari saat akan melakukan tindakan untuk penyakit hemoroid bahwa bantalan vaskular ini
merupakan bagian normal anatomi anorektal yang memiliki fungsi penting. Pembedahan
hemoroid bisa mengakibatkan terjadinya inkontinensia dalam berbagai derajat.1

2.3 Etiopatogenesis
Teori pergesaran lapisan anus (sliding anal lining theory) merupakan teori yang paling
tepat menjelaskan etiologi terjadinya penyakit hemoroid. Hemoroid terjadi karena gangguan
pada Treitzs muscle dan jaringan ikat elastis. Hipertropi dan kongesti vaskular merupakan akibat
sekunder. Hemoroid terjadi akibat sering mengedan dan BAB yang tidak teratur, yang
merupakan gambaran yang cocok untuk teori pergeseran lapisan anus. Feses yang keras dan
besar, serta tenesmus karena diare menyebabkan bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal dan
mukosa yang melapisinya akan menjadi tipis dan rapuh. Mengedan terus-menerus saat defekasi
menyebabkan pengembangan dari bantalan anal lalu terjadi prolaps akibat regangan berlebihan
dari submukosa Treitzs muscle. Jika prolaps tidak bisa direduksi kembali dan jaringan
mengalami strangulasi serta nekrosis, penyakit sistemik dan sepsis pelvis melalui sistem portal
akan terjadi. Teori ini juga didukung oleh penelitian histologis yang menunjukkan adanya
penurunan jaringan penyokong anal pada dekade ketiga kehidupan. 1,2,3
Pecahnya jaringan ikat yang mendukung bantalan anal kanal menyebabkan terjadinya
kemerosotan bantalan. Hal ini terjadi seiring dengan umur yang menyebabkan kelemahan
struktur jaringan ikat dan akibat mengedan karena feses yang keras. Mengedan menyebabkan
peningkatan tekanan vena lalu menimbulkan prolaps bantalan anal. Pada bantalan yang
mengalami prolaps terjadi gangguan venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan
stasis vena. Inflamasi terjadi akibat erosi epitel bantalan yang pada akhirnya menimbulkan
perdarahan.6
Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya hemoroid yaitu:1
Anatomik
Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang
mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
Usia
Pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi
tipis dan atonis.
Keturunan
Dinding pembuluh darah lemah dan tipis
Pekerjaan
Orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai
predisposisi untuk hemoroid.
Mekanis
Semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya
penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu
defekasi.
Endokrin
Pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi
hormone relaksin.
Fisiologi
Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.
2.4 Epidemiologi
Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa terjadi pada
semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang
terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu
dengan status ekonomi tinggi. Apakah hal ini merupakan akibat dari kebiasaan orang-orang
dengan status ekonomi tinggi yang memilki kebiasaan memeriksakan kesehatannya atau
memang prevalensi yang sebenarnya, masih perlu dibuktikan. Angka prevalensi hemoroid di
akhir pertengahan abad ke 20 dilaporkan menurun.1,2,5

2.5 Klasifikasi
Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang
membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya.
Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan kolumnar.
Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh epitel skuamosa.
Karena jaringan yang menutupi hemeroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini
tidak sensitif terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan
prosedur pemeriksaan fisik.1,2,4,7
Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :1,2,4,7
Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah
perdarahan
Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai
defekasi.
Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi
selesai karena tidak dapat masuk sendiri.
Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag
berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.Hemoroid campuran merupakan gabungan dari hemoroid internal dan
eksterna.1,2
 Gambar 2. Hemoroid interna dan hemoroid eksterna

2.6 Gejala dan Tanda

Gejala hemoroid dibagi menurut asal hemoroid yaitu intrernal dan eksternal. Hemoroid
internal tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea dentata dan tidak diinervasi
oleh saraf kutaneus. Tetapi hemoroid ini bisa mengalami perdarahan, prolaps, dan iritasi serta
gatal di perianal. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat
trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan
yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara
perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal,
penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi.
Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi
agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk
yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan
terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps
menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus ani
dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Hemoroid
internal juga bisa menimbulkan nyeri akut jika mengalami inkarserata atau strangulasi. Nyeri ini
berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter.1,2,7
Gejala hemoroid eksternal adalah nyeri jika terjadi trombosis akut dari vena hemoroidalis
eksterna yang bisa terjadi pada keadaan tertentu, seperti saat melakukan aktivitas fisik,
mengedan saat konstipasi, diare, dan perubahan diet. Keadaan ini menimbulkan nyeri akibat
distensi cepat pada kulit yang terinervasi, oleh clot dan edema yang terjadi di sekitarnya. Nyeri
bisa berlangsung selama 7-14 hari dan sembuh dengan resolusi dari trombosis tersebut.Nyeri
hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Karena terjadi
resolusi, anoderm yang meregang akan tersisa sebagai skin tag. Trombosis eksternal biasanya
mengerosi kulit dan menyebabkan perdarahan.1,5,7 Terapi pembedahan untuk hemoroid eksternal
tidak diindikasikan kecuali jika mengalami trombosis yang menyebabkan nyeri akut.2

Gambar 3. Hemoroid eksterna (http://en.wikipedia.org/wiki/File:HAEMORRHOIDX.JPG)

2.7 Diagnosis
Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis perlu digali keluhan-keluhan dari pasien yang
mengarah ke hemoroid. Selain itu perlu juga dicari faktor-faktor risiko, misalnya riwayat
pengobatan dan diet yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare, riwayat penyakit yang
berhubungan dengan hemoroid, terutama kelainan perdarahan dan penyakit liver dengan
hipertensi portal.2
Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari inspeksi rectum, pemeriksaan colok dubur
atau rectal toucher, dan anokopi atau proktosigmoidoskopi. Posisi yang digunakan untuk
memeriksa pasien adalah left lateral decubitus. Letak dari semua kelainan di anal dideskripsikan
secara anatomis (anterior, posterior, dan sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa
menentukan posisi kelainan tanpa memperhatikan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi
dilakukan di seluruh area perianal. Cari adanya kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid
internal, fisura ani, pruritus ani, skin tag, dan adanya trombosis.1
 Saat melakukan pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, ingatkan pasien bahwa kita
akan memeriksa anus pasien dengan cara memasukan jari ke dalam lubang anus. Hal ini penting
aga apasien merasa relaks. Pertama lihat dan buka pantat pasien untuk mendapatkan visualisasi
yang baik terhadap anoderm, ini meliputi bagian distal anal kanal. Fisura pada anal dan pruritus
ani mudah dilihat tanpa pemeriksaan bagian dalam. Lalu perhatikan adanya skin tag dan
thrombus, kemudian tentukan jumlah dan lokasinya. Kemudian lakukan rectal toucher, nilai
tonus sfingter ani rasakan jika terdapat nyeri, adanya massa, abses, mucoid discharge, dan.
pastikan untuk memeriksa prostat pada semua pasien laki-laki. Hemoroid internal biasanya tidak
teraba karena merupakan struktur vaskular yang lembut.1,5
Anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna. Prolaps bisa dilihat ketika pasien
disuruh mengejan. Bantalan hemoroidal dapat dilihat dengan anoskop di posisi lateral kiri, kanan
depan, dan kanan belakang. Ukuran hemoroid, keparahan inflamasi, dan perdarahannya harus
dinilai.5 Proktoskopi atau flexible sigmidoscopy dilakukan pada semua kasus untuk melihat
rectum dan kolon bagian bawah untuk mengeksklusi adanya karsinoma, adenoma, dan
inflammatory bowel disease. Keadaan yang disebutkan terakhir memiliki gejala yang mirip
dengan penyakit hemoroid.2

Gambar 4. Letak hemoroid pada pasien dengan posisi litotomi.7

2.8 Diagnosis Banding

Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada
karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak
begitu sering terdapat di kolorektal. Prolaps rektum harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat
hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit
dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat
dari trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel
pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus.2,4

2.9 Penatalaksanaan
2.9.1 Terapi Konservatif
Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya
hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya
feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah
jumlah cairan dan serat pada makanan sehari-hari.1 Direkomendasikan untuk mengkonsumsi
serat tidak larut sebanyak 25-30 gram per hari.3
Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah
mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya dianjurkan
untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian perdarahan dan
mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki
prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi keluhan hemoroid non-
prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan.
Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca di toilet. 1,5
Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air
hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan anal.
Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi dengan air
hangat lalu duduk berendam selama 10-15 menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan
air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz bath ini
digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang spastik untuk
meredakan nyeri.1,3

2.9.2 Terapi Medikasi

Tersedia berbagai macam obat topikal yang mengandung anastetik lokal, kortikosteroid,
astringen, dan antiseptic yang bisa meredakan pruritus dan rasa tidak nyaman pada pada penyakit
hemoroid. Penggunaan jangka panjang dari obat-obatan ini tidak dianjurkan, terutama
penggunaan krim steroid yang bisa merusak secara permanen atau menyebabkan ulserasi kulit
perianal. Bukti-bukti yang mendukung panggunaan obat-obatan ini secara luas masih sedikit.7
Venotonik seperti flavonoid telah digunakan sebagai suplemen diet untuk terapi hemoroid.
Mekanisme kerja dari obat ini masih belum jelas, tetapi kemungkinan obat ini bisa meningkatkan
tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas, dan memiliki efek anti inflamasi. Terapi ini cukup
popular di Eropa dan Timur Jauh, tetapi bukti-bukti penelitian masih meragukan tentang
manfaatnya dalam mengobati hemoroid.3,7

2.9.3 Terapi Rawat Jalan

Beberapa prosedur intervensional dikerjakan di klinik sebagai terapi hemoroid internal
derajat I dan II yang tidak berespon terhadap modifikasi diet. Fakta bahwa anoderm tidak sensitif
terhadap nyeri dan sentuhan karena diinervasi secara visceral menyebabkan prosedur ini bisa
dilakukan di klinik, yang jika dilakukan dengan benar, prosedur ini tidak akan menyakitkan.3,7

Rubber Band Ligation

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan
merupakan terapi rawat jalan yang paling umum dilakukan. Anoskopi dikerjakan
dengan bantuan forsep dan suction. Pangkal hemoroid kemudian diikat dengan rubber
band 2 cm di atas linea dentata pada puncak hemoroid internal primer untuk mencegah
nyeri.. Hemoroid yang terjerat akan mengalami nekrosis dalam 10-14 hari dan terlepas
sendiri, sementara jaringan di bawahnya akan mengalami fiksasi oleh jaringan fibrotik
yang timbul dari penyembuhan luka. Komplikasi dari prosedur ini, yaitu nyeri,
perdarahan, retensi urin, trombosis, dan sepsi pelvis. Analgesik seperti parasetamol dan
sitz bath bisa mengurangi rasa nyeri dan tidak nyama pasca operasi.1,3,7

Gambar 5. Rubber band ligation7

 Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%
fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan
areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang
panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka
tidak ada nyeri. Skleroterapi lebih tepat untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak
tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.1,2,3,7, Penyulit penyuntikan termasuk
infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, impotensi, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.1,7

Cryotherapy / Bedah Beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Konsepnya
adalah membekukan hemoroid internal pada suhu rendah yang bisa menyebabkan
kerusakan jaringan. Suhu dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil dengan
mengalirkan nitrogen oksida pada suhu -60oC hingga -80oC atau cairan nitrogen dengan
suhu -196oC. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Selain itu prosedur ini memakan waktu lama dan bisa
menimbulkan discharge yang berbau busuk, iritasi, dan nyeri. Jika dilakukan dengan
tidak tepat, sfinkter anal bisa bisa rusak yang mengakibatkan inkontinensia alvi dan
stenosis anal.1,2,3

Infra Red Photocoagulation

Photocoagulator menghasilkan radiasi infra merah yang bisa menimbulkan
terjadinya koagulasi protein jaringan atau menguapkan air di dalam sel, tergantung dari
intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat puncak
hemoroid selama 1-1,5 detik, diulang 3-4 kali. Infra red coagulation tidak
menimbulkan nekrosis karena panas yang dihasilkan hanya sedikit. Komplikasinya
sangat jarang, meliputi nyeri atau fisura akibat penempatan ujung alat yang tidak tepat.
 Metode ini lebih bermanfaat untuk hemoroid derajat 1 tetapi tidak efektif untuk
hemoroid derajat 2 dan 3.1,2,3

2.9.4 Terapi Operatif

Hemorrhoidectomy
Terapi ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita hemoroid internal dan eksternal yang tidak dapat sembuh dengan terapi non
bedah dan penderita dengan hemoroid dengan keadaan patologi lain seperti ulserasi,
fisura, fistula, atau skin tag yang luas. Tindakan hemorrhoidectomy ada 2, yaitu open
hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy.1,2,7
Teknik open dilakukan dengan mengeksisi bantalan vaskular. Hemoroid
dipotong dengan menggunakan elektrokauterisasi, bedah laser, harmonic scalpel, atau
gunting. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidectomy adalah eksisi yang
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin
dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus. Teknik closed mirip dengan teknik open, tetapi tepi mukosa dan kulit ditutup
dengan jahitan kontinyu. Kedua teknik ini aman dan efektif, tetapi tetapi teknik closed
hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat.7
Hemorrhoidectomy merupakan prosedur yang menyakitkan oleh karena itu pada
perioperatif perlu diberikan obat anti nyeri. Anestesi lokal, analgesik, dan laksatif
membantu mengurangi nyeri pada postoperative. Komplikasi dari tindakan ini, yaitu
perdarahan sekunder (7-10 hari setelah pembedahan), retensi urin, infeksi,
inkontinensia fekal, dan stenosis anal.7
Stapled Hemorrhoidopexy
Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular stapling gun
digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar 2-3cm di atas linea dentata.
Teknik ini digunakan untuk hemoroid internl yang tidak berespon terhadap terapi non
bedah. Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan penyembuhannya lebih cepat
dibandingkan dengan hemorrhoidectomy.
2.9.5 Tindakan Pada Hemoroid Mengalami Strangulasi dan Trombosis Akut

Hemoroid yang mengalami strangulasi muncul dari hemoroid derajat 3 atau 4 yang
mengalami prolaps dan tidak bisa direduksi karena membengkak.2 Hemoroid eksternal yang
mengalami trombosis sangat nyeri tetapi dapat ditangani di rumah dan biasanya membaik dalam
10-14 hari dengan menggunakan kantong es, pelembut feses, dan analgesik. Pembedahan urgent
atau emergent hemorrhoidectomy.diperlukan pada kasus yang berat untuk mengangkat hemoroid
atau melakukan debridement pada jaringan yang nekrotik yang bisa menghilangkan nyeri dengan
segera.1,7

Gambar 6. Hemoroid yang mengalami strangulasi.2

Bagan 1. Alur penanganan hemoroid.7

2.10 Komplikasi
Hemoroid internal yang mengalami prolaps bisa menjadi tidak bisa direduksi sehingga
terjadi kongesti yang akan mengakibatkan edema dan trombosis. Keadaan ini dapat berlanjut
menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan eksterna secara bersamaan. Keadaan ini
menyebabkan nyeri hebat dan nekrosis mukosa serta kulit yang menutupinya. Emboli septik
dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi
karena perdarahan ringan yang lama. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada
hipertensi portal. Apabila hemoroid ini mengalami perdarahan, perdarahan yang terjadi bisa
sangat banyak.4
Komplikasi dari pembedahan bisa mencapai kurang dari 5% kasus jika ditangani oleh
dokter bedah yang terlatih. Komplikasi pembedahan hemoroid meliputi nyeri pasca operasi,
perdarahan pasca operasi, retensi urin, stenosis anorektal, cedera sfingter ani, inkontinensia,
sepsis pelvis, perforasi rectal, obstruksi rectal akut, pembentukan fistula, luka yang tidak
sembuh, infeksi, dan kekambuhan.2,5
2.11 Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik, meskipun bisa terjadi
kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan
makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kematian akibat
perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi.5
 BAB IV
PEMBAHASAN

Anamnesis
Teori
Manifestasi Klinis:
BAB berdarah merah segar terutama
setelah defekasi dengan feses yang keras
Massa pada anus yang dapat keluar masuk
atau menetap
Nyeri pada massa bila mengalami
inkarserata atau strangulasi
Rasa tidak nyaman pada anus
Rasa gatal pada daerah perianal
Faktor Risiko :
- Usia tua
Fakta
Manifestasi Klinis:
Pasien mengeluhkan keluar benjolan dari
dubur
Pasien mengaku BAB disertai dengan
darah, berwarna merah segar, menetes
setelah BAB, berhenti beberapa menit
kemudian.
Benjolan tidak dapat masuk sendiri seperti
sebelumnya sehingga pasien memutuskan
untuk berobat ke RS
Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-
buahan

- Dinding pembuluh darah lemah dan tipis Pasien bekerja sebagai juru ketik, dengan

- Orang yang harus berdiri , duduk lama, posisi duduk yang lama

atau harus mengangkat barang berat

- Penderita hipertrofi prostat, konstipasi Faktor Risiko :

menahun dan sering mengejan pada waktu - Duduk lama (9 jam per hari)

defekasi. - Pasien sering mengalami BAB keras

- Bendungan pada peredaran darah portal, - Pasien jarang konsumsi sayuran dan buah-
misalnya pada penderita sirosis hepatis. buahan

Teori dan Fakta Sesuai

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Teori Fakta
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan inspeksi Terdapat massa pada arah jam 11 dan jam 3
- Pemeriksaan Rectal Toucher
- Anoskopi
- Proktosigmoidoskopi
Teori dan Fakta Sesuai

Penatalaksanaan

Teori Fakta
Terapi Konservatif Terapi Operatif
Menambah jumlah cairan dan serat pada Bias diilakukan tindakan hemoroidektomi
makanan sehari-hari. Mengkonsumsi serat pada pasien ini.
tidak larut sebanyak 25-30 gram per hari Terapi Medikamentosa
(derajat I dan II). - Ardium 2 x 1 tab
Mengurangi kebiasaan sering mengejan - Cefadroxyl 2 x 500 gr
dan membaca di toilet. - Laxadin 3 x 1 C
Sitz bath merupakan metode mandi di - Asam Mefenamat 3 x 500 mg
mana pinggul dan pantat direndam di Terapi Konservatif
o
dalam air hangat dengan suhu 40 C untuk Rendam pagi-sore (Sitz Bath)
mendapatkan efek terapeutik uap hangat
pada perianal dan anal.

Terapi Medikasi
Venotonik seperti flavonoid
Anastetik lokal, kortikosteroid, astringen,
dan antiseptic

Terapi Operatif
Hemoroidectomy
 Stapled Hemorrhoidopexy
Teori dan Fakta Sesuai
 Daftar Pustaka

1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second
edition, Atlanta, 1999.
3. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-
Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is intended
for U.S. audiences only.
4. Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc.
2003-2005.
5. What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6. Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
7. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html
8. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe JL, ed. Gale Encyclopedia of Medicine. 3rd ed. Detroit:
Gale; 2006
9. Tierney, McPhee, Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment 40th Edition. Lange
Medical Books/McGraw-Hill . 2001