Inisial Pasien :
Tanggal :
Hari :
Waktu :
Petunjuk : Harap tandai kotak di setiap baris yang paling sesuai dengan pengalaman anda. Tolong buat
satu tanda pada setiap waktu.
1. Dalam 12 jam terakhir, saya 7 atau lebih 5-6 3-4 1-2 Saya tidak
muntah .. kali. muntah
7. Dalam 12 jam terakhir, saya 7 atau lebih 5-6 3-4 1-2 tidak
merasa mual atau sakit perut
.. kali.