LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

1.Data Demografi

Petunjuk:

1. Jawablah semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda

checklist (√) pada tempat yang disediakan.

2. Setiap 1 pertanyaan diisi dengan 1 jawaban.

3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti

Kode responden (diisi oleh peneliti) :

Nama (Inisial) :

Usia :

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

:

Jenis kanker (Stadium) :

Siklus kemoterapi ke- :

Riwayat motion sickness/ mual muntah : Ya Tidak

Riwayat mengonsumsi alkohol : Ya Tidak

 2. Lembar Kuesioner Gejala Mual-Muntah Kemoterapi

Inisial pasien : ………………………… Tanggal: ………………

Petunjuk :
Lingkarilah atau beri tanda (√) pada pilihan jawaban yang menggambarkan
bagaimana kondisi anda tentang gejala mual-muntah yang dialami
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN
1 Pada 12 jam 7 atau 5-6 3-4 1-2 Saya
terakhir, saya muntah lebih tidak
…… kali muntah
2 Pada 12 jam terakhir, dari Tidak Sedikit Sedang Berat Parah
saat muntah (muntah
kosong) helaan napas
kering, saya merasa
………..
menderita

3 Pada 12 jam terakhir dari Parah Berat Sedang Sedikit Tidak

saat muntah, saya merasa
………. menderita
4 Pada 12 jam terakhir, saya Tidak 1 jam 2-3 jam 4-6 jam Lebih
merasa mual atau tidak sama atau dari 6
nyaman di bagian sekali lebih jam
perut ……
5 Pada 12 jam Tidak Sedikit Sedang Berat Parah
terakhir, dari
mual/sakit pada bagian perut,
saya merasa………
menderita
6 Pada 12 jam terakhir, setiap Sangat Banyak Sedang Sedikit Saya
kali saya muntah saya banyak (2-3 (hingga (hingga tidak
menghasilkan …… (3 cangkir) ½-2 ½ muntah
Cangkir/ cangkir) cangkir)
lebih)
7 Pada 12 jam terakhir, saya 7 atau 5-6 3-4 1-2 Tidak
merasa mual atau tidak lebih
nyaman pada bagian perut
.........................kali
8 Pada 12 jam Tidak 1-2 3-4 5-6 7 atau
terakhir,...........saya lebih
mempunyai periode muntah
(muntah- kosong) atau
helaan napas kering tanpa
megeluarkan apapun
…….. kali
 Index of Nausea, Vomiting, and Retching (INVR)

Directions: Please mark the box in each row that most clearly corresponds I.D. Number: Date:

to your experience. Please make one mark on each line. Time:

1. In the last 12 hours, I threw 7 or more 5-6 3-4 1-2 I did not throw
up times. up

2. In the last 12 hours, from no Mild moderate great severe

retching or dry heaves I
have felt distress.

3. In the last 12 hours, from severe great moderate mild no

vomiting or throwing up, I
have felt distress.

4. In the last 12 hours, I have not at all 1 hour or less 2-3 hours 4-6 hours more than 6
felt nauseated or sick at my
stomach .

5. In the last 12 hours, from no Mild moderate great severe

nausea /sickness at my
stomach, I have felt
distress.

6. In the last 12 hours, each very large (3 large (2-3 cups) moderate (½ - 2 small (up to ½ I did not throw
time I threw up I produced a cups or more) cups) cup) up
amount.

Universitas Sumatera Utara

7. In the last 12 hours, I have 7 or more 5-6 3-4 1-2 no
felt nauseated or sick at my
stomach times.

8. In the last 12 hours, I have no 1-2 3-4 5-6 7 or more

had periods of retching or
dry heaves without bringing
anything up times.
Universitas Sumatera Utara
 Tabel Distribusi Frekuensi Data Demografi

USIA

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 25-50 31 54.4 54.4 54.4

51-69 26 45.6 45.6 100.0

Total 57 100.0 100.0

JENISKELAMIN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid laki-laki 7 12.3 12.3 12.3

perempuan 50 87.7 87.7 100.0

Total 57 100.0 100.0

DIAGNOSAPENYAKIT

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid kanker payudara 30 52.6 52.6 52.6

kanker paru 9 15.8 15.8 68.4

kanker serviks 16 28.1 28.1 96.5

kanker nasofaring 2 3.5 3.5 100.0

Total 57 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 SIKLUSKEMOTERAPI

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1-5 43 75.4 75.4 75.4

6-10 14 24.6 24.6 100.0

Total 57 100.0 100.0

RIWAYATMOTIONSICKNESS

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tidak motion sickness 44 77.2 77.2 77.2

motion sickness 13 22.8 22.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

RIWAYATALKOHOL

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tidak konsumsi alkohol 55 96.5 96.5 96.5

konsumsi alkohol 2 3.5 3.5 100.0

Total 57 100.0 100.0

 Tabel Distribusi Frekuensi Gejala Mual-Muntah

GEJALAMUALMUNTAH

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid tidak mual-muntah 7 12.3 12.3 12.3

mual-muntah ringan 14 24.6 24.6 36.8

mual-muntah sedang 30 52.6 52.6 89.5

mual-muntah berat 6 10.5 10.5 100.0

Total 57 100.0 100.0

 Hasil Uji Reliabilitas Instrumen

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

.892 8
 Uji Mann Whitney Variabel

1. Hasil Uji Mann Whitney Usia dengan Gejala Mual-Muntah

Ranks
Test Statisticsa
rentang
hasil
usia N Mean Rank Sum of Ranks
Mann-Whitney U 381.000
hasil 25-50 31 29.71 921.00
Wilcoxon W 732.000
51-69 26 28.15 732.00
Z -.364
Total 57
Asymp. Sig. (2-tailed) .716

a. Grouping Variable: rentangusia

2. Hasil Uji Mann Whitney Jenis Kelamin dengan Mual-Muntah

Ranks

jeniskelamin N Mean Rank Sum of Ranks

Hasil laki-laki 7 30.79 215.50

perempuan 50 28.75 1437.50

Total 57

Test Statisticsb

hasil

Mann-Whitney U 162.500
Wilcoxon W 1.438E3

Z -.314

Asymp. Sig. (2-tailed) .754

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .766a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: jeniskelamin

3. Hasil Uji Mann Whitney Siklus dengan Gejala Mual-Muntah

Ranks

SIKLUSKEMOTERAPI N Mean Rank Sum of Ranks

Hasil 1-5 43 31.72 1364.00

6-10 14 20.64 289.00

Total 57

Test Statisticsa

Hasil

Mann-Whitney U 184.000
Wilcoxon W 289.000

Z -2.239

Asymp. Sig. (2-tailed) .025

a. Grouping Variable: SIKLUSKEMOTERAPI

4. Hasil Uji Mann Whitney Riwayat Motion Sickness dengan Gejala Mual-
Muntah

Ranks

motionsickness N Mean Rank Sum of Ranks

hasil tidak motion sickness 44 28.06 1234.50

motion sickness 13 32.19 418.50

Total 57

Test Statisticsa

hasil

Mann-Whitney U 244.500
Wilcoxon W 1.234E3

Z -.815

Asymp. Sig. (2-tailed) .415

a. Grouping Variable:motionsickness
5. Hasil Uji Mann Whitney Riwayat Mengonsumsi Alkohol dengan Gejala
Mual-Muntah

Ranks

konsumsialkohol N Mean Rank Sum of Ranks

hasil tidak konsumsi alkohol 55 29.01 1595.50

konsumsi alkohol 2 28.75 57.50

Total 57

Test Statisticsb

hasil

Mann-Whitney U 54.500
Wilcoxon W 57.500

Z -.022

Asymp. Sig. (2-tailed) .982

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .982a

a. Not corrected for ties.

b. Grouping Variable: konsumsialkohol

1. Data Uji Reliabilitas

No. Res Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8
1 4 4 4 4 4 4 4 4
2 4 4 3 4 2 4 3 2
3 4 4 4 2 3 4 3 3
4 1 1 1 4 2 1 4 2
5 1 1 1 1 1 1 1 1
6 0 0 0 4 0 4 3 1
7 2 1 1 1 1 2 2 2
8 0 0 0 1 0 1 1 0
9 2 2 3 4 4 1 4 2
10 1 1 1 1 1 1 2 1
11 0 1 0 4 1 0 4 4
12 1 1 1 1 1 1 2 1
13 2 2 1 4 4 1 4 4
14 4 2 2 1 2 3 2 2
15 1 2 2 1 1 1 1 2
16 2 2 2 2 2 3 2 2
17 3 3 4 4 4 3 4 4
18 2 2 2 2 2 2 2 3
19 0 1 0 4 1 0 4 1
20 4 4 2 4 2 2 4 2
21 1 1 1 1 1 1 1 1
22 2 2 2 4 3 3 4 2
23 3 2 3 4 3 3 4 3
24 1 1 1 1 2 1 1 2
25 3 2 2 4 2 3 4 2
26 4 2 2 1 1 3 4 4
27 1 1 1 1 1 1 1 1
28 4 4 4 4 4 4 4 4
29 0 0 0 4 4 0 4 4
30 2 2 2 2 2 2 2 2
2. Data Hasil Penelitian

motion konsumsi
no res umur jenis kelamin diagnosa siklus sickness alkohol q1 q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8
1 44 2 1 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2 37 2 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 54 2 3 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1
4 58 2 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 57 2 3 1 1 0 3 2 1 3 2 2 2 2
6 52 1 2 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
7 54 2 3 7 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
8 36 2 1 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
9 51 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
10 51 2 2 6 0 0 0 0 0 2 2 0 3 0
11 69 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
12 35 2 3 3 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
13 43 2 2 6 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
14 42 2 1 4 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2
15 47 2 3 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
16 25 1 2 4 0 0 1 1 1 2 2 1 1 2
17 40 2 1 3 1 0 1 1 1 2 2 1 2 2
18 58 2 1 5 0 0 0 1 0 4 3 0 4 1
19 48 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
20 33 2 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 53 2 3 1 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3

Universitas Sumatera Utara

22 40 2 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
23 51 2 2 1 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
24 46 2 3 5 1 0 0 1 0 4 2 0 4 3
25 42 2 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 62 2 1 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
27 41 2 3 6 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
28 46 2 3 2 0 0 4 1 3 4 3 3 4 2
29 45 2 3 1 0 0 2 2 4 4 3 2 4 3
30 68 2 1 3 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
31 51 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
32 44 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
33 48 2 1 1 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
34 47 2 1 3 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
35 56 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
36 43 2 1 2 1 0 2 1 2 2 2 2 2 2
37 30 2 3 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
38 40 2 2 3 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0
39 41 1 2 2 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2
40 51 1 4 9 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
41 53 1 4 10 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
42 67 2 1 7 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
43 62 2 1 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
44 60 2 1 8 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
45 34 2 1 3 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2
46 29 2 1 2 1 0 2 1 2 4 1 2 4 1
47 59 2 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 49 2 1 2 0 0 0 2 0 1 2 0 4 2
49 58 2 1 5 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2
50 60 2 3 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
51 41 2 3 3 0 0 0 1 0 4 2 0 4 1
52 59 2 1 1 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2
53 52 2 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 55 2 3 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
55 49 1 2 4 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
56 43 1 2 8 1 1 2 2 2 4 2 2 4 4
57 49 2 1 3 0 0 2 3 3 4 2 2 4 2
 Lampiran 3

JADWAL PENELITIAN

Tahun 2013 Tahun 2014

No Aktivitas Penelitian Sept Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengajukan dan Acc judul proposal
penelitian
2 Menyusun proposal penelitian dan
kuesioner
3 Sidang proposal penelitian
4 Perbaikan hasil sidang proposal
5 Mengajukan izin uji reliabilitas data
6 Back Translate kuesioner gejala
mual-muntah
7 Uji Reliabilitas
8 Mengajukan izin pengumpulan data
9 Pengumpulan data penelitian
10 Analisa data
11 Penyusunan laporan hasil penelitian
12 Seminar hasil skripsi
13 Revisi dan pengumpulan laporan
penelitian
Lampiran 4

TAKSASI DANA

1. Persiapan Proposal

 Biaya tinta dan kertas print proposal Rp 200.000,-

 Fotokopi sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 50.000,-

 Perbanyak proposal Rp 100.000,-

 Konsumsi saat sidang proposal Rp 100.000,-

2. Pengumpulan Data

 Izin penelitian dan uji reliabilitas Rp 300.000,-

 Fotokopi lembar kuesioner dan data demografi Rp 50.000,-

 Transportasi Rp 100.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan

 Biaya kertas dan tinta print Rp 100.000,-

 Penjilidan Rp 50.000,-

 Penggandaan laporan penelitian Rp 100.000,-

 Souvenir Rp 150.000,-

4. Biaya Tidak Terduga Rp 100.000,-

Jumlah Rp1.400.000,-

Universitas Sumatera Utara

 Daftar Riwayat Hidup

Nama : Dinny Marisa

Tempat/Tanggal Lahir : Balai Tangah/17 Maret 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Perum Srigunting Blok XI No. 26 Deli Serdang

Riwayat Pendidikan :

1. SD Negeri 104181 Kabupaten Deli Serdang Tahun 1998-2004

2. SMP Negeri 9 Medan Tahun 2004-2007

3. SMA Sultan Iskandar Muda Medan Tahun 2007-2010

4. Fakultas Keperawatan USU Tahun 2010-sekarang