Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Ruptur Tendon

Musculus Ekstensor Digitorum Manus Dextra

Disusun Oleh:
Agrita Eka Wulandari
0608120161

Pembimbing :
dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn
dr. Soni, SpAn
dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2011
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

Nama Coass : Agrita Eka Wulandari

Nim : 0608120161
Nama Pasien : Tn. Hikmat Saputra
Nomor RM : 72 29 80
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : siswa
Alamat : Jl. Melati No. 47 Pekaanbaru
Agama : Islam
Suku : Minang
Status : Belum menikah
Tanggal MRS : 28 Agustus 2011
Tanggal Operasi : 28 Agustus 2011

ANAMNESIS
Keluhan utama : Jari telunjuk Kanan tidak dapat diangkat

Riwayat penyakit sekarang:

1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada jari telunjuk kanan dan jari tidak dapat
digerakkan kearah atas (tidak dapat diangkat), sebelumnya pasien mengaku meninju kaca jendela
rumah dengan posisi tangan kanan dikepal. Menurut pasien kaca yang jendela yang ditinju tidak
pecah, tidak ada luka pada tangan kanan tersebut, namun terasa sangat nyeri dan kemudian
pasien sadar bahwa telunjuknya tidak dapat digerakkan, pasien kemudian dibawa ke RSUD Arifi
Achmad. dan dianjurkan untuk operasi.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riawayat Diabetes (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Kejang (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-),

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-)
Alkohol (-)

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS 15
Vital Sign : Tekanan darah : 100/60 mmhg
Nadi : 92 x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,50C
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : BB/TB2= 50/(1,65)2=18,5 kg/m2 Kesan: Normal

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Mata : Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera tidak ikterik.
Mulut : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-)
 Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
Mandibula : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas
Leher : Pembesaran KGB (-), Pergerakan normal, kontraksi otot pernapasan
tambahan m. sternokleidomastoideus (-)
Kesan sianotik (-)

Pemeriksaan Thorak : Paru dan Jantung dalam batas normal, jejas (-)
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal
Pemeriksaan Ekstremitas : Status lokalis
Pemeriksaan Kelenjer Limfe : Dalam batas normal
Pemeriksaan Genitourinarius : Dalam batas normal

Status lokalis
Ekstremitas atas (manus)
Inspeksi : warna kulit setempat tidak pucat, warna kulit didaerah distal tidak
pucat, hematom (+), deformitas (-)
Palpasi : teraba hangat, refilling capiller <3 detik, nyeri tekan (+), tidak teraba
adanya penonjolan/ diskontuinitas tulang, krepitasi (-)
Move : gerakan aktif dorofleksi digiti III (-), gerjakan pasif digiti III nyeri (-) dan
krepitasi (-), gerakan jari-jari lain (+) normal,

Pemeriksaan Penunjang:
Darah Rutin (28 Agustus 2011)
Leukosit : 9.400
Trombosit : 237.000
Hb : 13,1 mg/dl
Ht : 39%

Rontgen
Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja : Ruptur tendon musculus ekstensor digitorum manus dextra

Anestesi : General Anestesi teknik ETT
Status ASA : ASA I
Penatalaksanaan : Repair tendon

Persiapan operasi
- Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi
- Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu
- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, saturasi
serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane
Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis non
kinking ukuran6 ; 6,5; dan 7, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.
Mempersiapkan propofol 100 mg, fentanil 50 mg, notrixum 20 mg dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi
- Analgetik : pethidine 50 mg

Induksi Anestesi
- Akses IV: Memasukkan Petidin 50 mg Propofol 100 mg cek refleks bulu mata,
jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan
isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) artracurium 20 mg
setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris
segera lakukan intubasi
- Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan
laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada asisten
untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head
tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis
 tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no 6,5 sampai batas garis hitam pada
ETT.
- Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT
sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15
cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan
N2O 3 L/menit.

Maintenance
Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit,
Infus RL 1500 ml
Dexamethasone 1 amp

Ekstubasi
- Memastikan pasien telah bernapas spontan
- Melakukan suction slem pada airway pasien
- Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit
- Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan
mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut
ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple
manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery
- Ketorolac 30 mg bolus IV
- Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR
- Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi
- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit
Instruksi Post OP di Ruangan
- Awasi vital sign
- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi
- Puasa hingga bising usus (+)
- Analgetik post op
- Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i
- Lain-lain sesuai kebutuhan pasiens