BAB I

PENDAHUUAN

Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah

dengan menggunakan endoskopi fleksibel, yang disebut Flexible Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh
Susan Langmore dan kawan-kawan pada tahun1988. Tujuan FEES adalah untuk
menegakkan diagnosis disfagia pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi
dan fisiologi penyebab disfagia dan menentukan posisi aman dan lebih efisien
untuk menelan pada penderita disfagia.1,9,

Menelan merupakan suatu proses yang kompleks yang memungkinkan

pergerakan makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini
melibatkan struktur mulut, faring, laring dan esofagus. Keluhan sulit menelan
(disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan
esofagus. Keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot
menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Jenis
makanan yang dapat menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi
mengenai kelainan yang terjadi.1,9,6

Flexible endoscopik evaluation of swallowing merupakan pemeriksaan

evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur.
Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair
sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan1,2, 9,6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Faring

Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan

kerongkongan (osefagus), panjangnya 12 cm. Letaknya setinggi vertebra
servikalis IV ke bawah setinggi tulang rawan krikoidea. Faring di bentuk oleh
jaringan yang kuat dan jaringan otot melingkar, kantung fibromuskuler yang
bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah.
Di dalam faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang
banyak mengandung limfosit untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi,
menyaring dan mematikan bakteri / mikroorganisme yang masuk melalui jalan
pencernaan dan pernafasan. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui
koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus faucium,
sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus pharyngeus, dan
ke bawah berhubungan esofagus. Faring berlanjut ke oseofagus untuk pencernaan
makanan. Faring terdiri dari atas: 1,9,5,

Gambar 1
B. Anatomi Esofagus

Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan

lambung, panjangnya sekitar 9 sampai dengan 25 cm dengan diameter sekitar 2,54
cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak di bawah lambung. Esofagus
berawal pada area laringofaring, melewati diafragma dan diatus esofagus.
Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan tulang punggung setelah melalui
toraks menembus diafragma masuk ke dalam abdomen menyambung dengan
lambung. Lapisan terdiri dari 4 lapis yaitu mucosa, submucosa, otot (longitudinal
dan sirkuler), dan jaringan ikat renggang. Makanan atau bolus berjalan dalam
oesofagus karena gerakan peristaltik, yang berlangsung hanya beberapa detik saja.
Fungsi esofagus adalah menggerakkan makanan dari faring ke lambung
melalui gerak peristaltis. Mukosa esofagus memproduksi sejumlah besar mucus
untuk melumasi dan melindungi esofagus tetapi esofagus tidak memproduksi
enzim pencernaan.1,5

Gambar: 2

C. Fisiologi Menelan:
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut, (1)
pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik, (2) upaya
sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan, (3)
mempercepat masuknya bolus makanan kedalam faring pada saat respirasi (4)
mencegah masuknya makanan dan minuman kedalam nasofaring dan laring (5)
kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus
makanan kearah lambung (6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
Proses menelan dimulut, faring, laring dan esofagus secara keseluruhan akan
terlibat secara berkesinambungan.1,5,10,4,

Fase oral

Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan
bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari
rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot
intrinsik lidah. 1,5,10,4
Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan
dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior
faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke
atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi
m. levator veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglosus yang
menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. palatofaring,
sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.1,4,5,10,7,

Fase faringeal
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan
bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak keatas oleh
kontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m. palatofaring.
Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter laring, yaitu plika
ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m.
ariepiglotika dan m. aritenoid obligus, Bersamaan dengan ini terjadi juga
penghentin udara ke laring karena refleks yang menghambat menghambat
pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran nafas.
Selanjutnya bolus makanan akan meluncur kearah esofagus, karena valekula dan
sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus. 1,4,5,7,10,
 Fase esofagal

Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp. Dengan
adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi
relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan
masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat, maka sfingter akan
berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat
sehingga makanan tidak akan kembali ke faring dengan demikian refluks dapat
dihindari. . 1,4,5,7,10,

Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh

kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya
bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus. Dalam
keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan
rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan
terjadi regurgitasi isi lambung. . 1,4,5,7,10,

Pada akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika
dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke
distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup
kembali

D. Fase fase penyempitan esophagus:

Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering
menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama adalah
disebabkan oleh.5,7
1. yaitu pada pertemuan antara faring dan esofagus (Cervikal 6 atau 15 cm
dari incisivus atas),
2. pada persilangan arkus aorta dan bronkus kiri (Torakal 4-5 atau setinggi
25 cm dari incisivus atas)
3. dan pada hiatus diafragma (Torakal 10 atau 40 cm dari incisivus atas)
 Gambar 3

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai seorang

pasien dengan keluhan disfagia antara lain : Videofluoroscopic Swallow Study
(=Modified Barium Swallow (MBS)), Fiberoptic Endoscopic Examination of
Swallowing (FEES), Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing with
Sensory Testing (FEESST), Scintigraphy.1,7,4,9,

FEES sekarang menjadi pilihan pertama untuk evaluasi pasien dengan

disfagia di eropa karena mudah, dapat dilakukan berpindah tempat dan lebih
murah dibandingkan MBS. Prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter spesialis
THT-KL bersama dokter spesialis Rehabilitasi Medik dan dapat menilai anatomi
dan fisiologi menelan, perlindungan jalan nafas dan hubungannya dengan fungsi
menelan makanan padat atau cair, diagnosis, rencana terapi selanjutnya serta
evaluasi keberhasilan setelah terapi.9,2,3
 Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) adalah
pemeriksaan fase faringeal pada proses menelan yang dilakukan secara endoskopi.
FEES sudah digunakan sebagai alat evaluasi pada kasus gangguan menelan sejak
dideskripsikan oleh Susan E. langmore pada tahun 1988. Beberapa penelitian
menyebutkan bahwa FEES dapat mendeteksi dengan baik adanya aspirasi,
penetrasi dan residu faringeal apabila dibandingkan dengan videofluoroskopi.
Namun demikian FEES bukan merupakan pengganti dari pemeriksaan lainnya
seperti videofluoroskopi. 1,3,4,6,9,

FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi

fungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan
menggunakan endoskopi transnasal untuk memvisualisasikan secara langsung
anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat mengevaluasi
pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun minuman
pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat
optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis
makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
Tahap pemeriksaan dibagi dalam beberapa tahap:1,2,6,

1. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assessment) untuk

menilai fungsi muskular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral
2. Pemeriksaan langsung dengan berbagai konsistensi makanan, dinilai
kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman untuk
pasien
3. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai manuver dan posisi
kepala untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan

E. Indikasi
indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien dengan kesulitan
menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini juga
dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko
aspirasi. Indikasi lain adalah : menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring, dan
laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring. Menilai
kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menlan. Tanda dan
gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk dilakukan pemeriksaan
FEES, yakni:1,3,9
a. Riwayat disfagia faringeal
b. Kesulitan mengolah sekret oral
c. Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.
d. Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia
e. Fatig selama menelan
f. Globus pharyngeus
Aplikasi FEES pada kelompok pasien dengan disfagia telah diketahi
dalam literatur (Langmore,2001). FEES dapat diaplikasikan pada beberapa
populasi berbeda, yakni pasien-pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke
dan tumor di kepala serta post bedah kepala leher.

F. Kontraindikasi
a. Agitasi berat dan tidak kooperatif
b. Kelainan pergerakan yang berat
c. Riwayat vasovagal
d. Riwayat epistaksis yang berat
e. Trauma nasal
f. Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,
kemoterapi, radioterapi)
g. Obstruksi pada kedua saluran nasal
h. Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil
i. Riwayat pengobatan antikoagulan
j. Stenosi nasofaringeal
k. Fraktur pada wajah atau basis kranii
l. Pasien dengan kelainan darah
m. Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.3,9,10
G. Prosedur Pemeriksaan

Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk
menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang
optimal. Persiapan meliputi:6,7,9,
a. Persiapan penderita
Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:
1) Anamnesis lengkap dan cermat
2) Pemeriksaan THT rutin
3) Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan
perdarahan.
4) Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.

b. Anestesi:
Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa
tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat
mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di
ujung endoskop dapat memudahkan insersi endoskop. 9,10,

H. Jenis makanan dan minuman pada pasien dengan pemeriksaan (FEES)

Rekomendasi lain yaitu makanan dalam jumlah sedikit dengan frekuensi

pemberian lebih sering dan mengandung tinggi kalori dan tinggi protein. Makanan
diberikan dalam jumlah sedikit, sampai 1 sendok teh setiap kali menelan.
Penderita juga diminta untuk tidak makan sambil berbicara. Bila menggunakan
makanan kental, makanan dengan kekentalan seperti madu yang dapat dijadikan
pilihan. Memberikan bolus dengan karakteristik sensorik tertentu, seperti bolus
dingin, bolus dengan tekstur tertentu, atau bolus dengan rasa yang kuat seperti jus
lemon.1,3,6,9,
cairan dapat dikentalkan dengan sereal kering bayi, bubur kentang
atau serpihan kentang, pati jagung, atau yogurt. Cairan juga dapat
disajikan dalam bentuk beku, sebagai contoh, sherbet Speech therapist,
mungkin m a m p u membantu individu disfagia untuk teknik penelanan.
merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu
diet makananyang berupa bubur dan susu.

I. Persiapan alat:
Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :
1) Endoskop fleksibel
2) Light source
3) Stimulator sensoris pada ujung endoskop
4) Monitor televise
5) Kamera dan video untuk merekam
6) Mavigraf
7) Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.9,10

Alat-alat pemeriksaan FEES, dikutip dari kepustakaan

J. Tahap Pemeriksaan
tahap pemeriksaan dibagi menjadi 3 tahap yaitu :
1. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assessment) untuk
menilai fungsi muscular dari oromotor dan megetahui kelainan fase oral.
2. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi
makanan. Dinilai kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang
paling aman untuk pasien.
 3 Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai maneuver dan
posisi kepala untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan
menelan.9,10

c. Teknik pemeriksaan

FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi

duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi
menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada
pemeriksaan FEES perlu di perhatikan hal-hal sebagai berikut: Evaluasi laring dan
supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan
plika ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan
laring pada saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Prosedur
pemeriksaan FEES ada 2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor laring
terhadap rangsangan berupa pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus
dalam endoskop dan yang kedua evaluasi menelan makanan berwarna dengan
berbagai konsistensi.4,9,10

Gambaran skematik pemerksaan FEES, dikutip dari kepustakaan

K. 5 penilaian fisiologi dasar pemeriksaan FEES:

Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti :
 1. Sensitivitas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan
dalam terjadinya aspirasi.
2. Spillage (preswallowing leakage) masuknya makanan kedalam hipofaring
sebelum reflex menelan dimulai sehingga mudah terjadi aspirasi.
3. Residu : menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus
piriformis kanan dan kiri, post krokoid dan dinding faring posterior
sehingga makanan tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat
proses menelan terjadi ataupun sesudah proses menelan.
4. Penetrasi : masuknya makanan ke vestibulum laring tetapi belum melewati
pita suara. Sehingga menyebabkan mudah masuknya makanan ke jalan
napas saat inhalasi.
5. Aspirasi : masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang
sangat berperan dalam terjadi komplikasi paru.1,6,7,9,

L. Komplikasi:
Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya
27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi. Adapun
komplikasi yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:

a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES
dilaporkan 86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.
b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama
pemeriksaan FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien yang
diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan darah
serta yang memiliki riwayat bedah nasal sebelumnya.
c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang paling sering
terjadi selama prosedur FEES. Dalam sebuah studi dengan 500 prosedur
FEEST yang dilakuakan, tidak terdapat laporan.3, 7,9,
M. Alur pemeriksaan tindakan penanganan (FEES) pada disfagia:
N. Tindakan manuver pada pemeriksaan FEES:

1. Effortful swallow:
bertujuan memperbaiki gerakan dasar lidah ke arah posterior
selama fase faringeal. Penderita diminta untuk menelan dengan
menggerakan lidah ke arah posterior secara kuat untuk membantu
perjalanan bolus melewati rongga faring.

2. Supraglotic swallow:
bertujuan menutup pita suara sebelum dan selama proses menelan
sehingga melindungi trakea dari aspirasi. Makanan atau minuman di
tempatkan dalam mulut, penderita diminta untuk menarik napas
dalam kemudian ditahan, lalu penderita menelan 1-2 kali sambil tetap
menahan napas, dan batuk dengan segera setelah menelan

3. Super-supraglotic swallow:
dirancang untuk menutup pintu masuk jalan napas secara volunter
dengan mengangkat kartilago aritenoid ke anterior, ke bagian dasar dari
epiglotis sebelum dan selama proses menelan serta menutup erat pita
suara palsu.

4. Mandehlson maneuever:
penderita diminta untuk merasakan adanya sesuatu bergerak pada
bagian dalam lehernya saat menelan, kemudian melakukan proses
menelan kembali (menggunakan dry swallow atau dengan 1 ml air) tetapi
diminta untuk menahan gerakan tadi selama 3-5 detik, kemudian
menelan dan rileks.8
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam Soepardi EA,
Iskandarb N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai penerbit FK
UI; 2007.
2. Badenduck A. Lucas; Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing to
assess swallowing outcomes as a function of head position in a normal
population; Journal of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2014th

3. Dziewas R; Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) for

neurogenic dysphagia: training curriculum of the German Society of
Neurology and the German stroke society; BMC medical education; 2016th

4. Tejima C, ; Application of simple swallowing provocation test with fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing in a cross-sectional study; BMC geriatri;
2015th

5. Fitri F. ; Diagnosis dan Penatalaksanaan Striktur Esofagus; Bagian THT-KL

Fk Undalas; 2010th

6. Hafner G; Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care

unit patients; Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008th

7. Steele. M C; Sensory Input Pathways and Mechanisms in Swallowing;

dysphagia; 2010th

8. Beijens,WJ, Laura; Clinical Interventions in Aging; european Society for

Swallowing Disorders european Union Geriatric Medicine Society white
paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome, 2016th

9. Arens C ; Position paper of the German Society of Oto-Rhino-Laryngology,

Head and Neck Surgery and the German Society of Phoniatrics and Pediatric
Audiology Current state of clinical and endoscopic diagnostics, evaluation,
and therapy of swallowing disorders in children; Department of
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University Hospitals
Magdeburg, 2015th
10. Park Young W ; Adding Endoscopist-Directed Flexible Endoscopic
Evaluation of Swallowing to the Videofluoroscopic Swallowing Study
Increased the Detection Rates of Penetration, Aspiration, and Pharyngeal
Residue; Institute for Digestive Research, 2015th