ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA

PASIEN DIRAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 1/4

Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR Kepala Rumkit Tk IV 01.07.02
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO)

dr.Darma malem Sp.THT- KL

Mayor Ckm NRP 1930001480164

PENGERTIAN Menemukan adanya risiko terjadi kejadian jatuh pada pasien

yang rawat inap di Rumkit Tk IV 01.07.02

TUJUAN Mendapatkan informasi adanya risiko jatuh pada pasien dirawat

inap

KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV

01.07.02 Binjai. No: SKEP/ 03 / III /2015 tentang kebijakan
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit TK IV
01.02.07 Binjai

PROSEDUR 1. Ucapkan salam

2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman
4. Kaji riwayat jatuh,alat bantu yang digunakan,terpasang infus
atau tidak,gaya berjalan,status mental,diagnosa sekunder
lebih dari dua diagnosa medis
5. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai resiko
tinggi dengan memberikan stiker resiko jatuh (stiker berwarna
kuning) skor resiko tinggi / berat
6. Libatkan pasien / keluarga dalam upaya pencegahan resiko
jatuh
 SKALA MORSE

KRITERIA NILAI STANDAR

SKALA NILAI SKOR

1. Riwayat Jatuh Ya 25

2. Diagnosa Sekunder

ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA

PASIEN DIRAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02 1 2/4

BINJAI

Tidak 0
Ya 15
Tidak 0
 ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA
PASIEN DIRAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 2/ 4

3. Alat bantu jalan :

- Peralatan khusus Ya 30
- Tongkat / Walker Ya 15
- Tidak menggunakan alat
Ya 0
bantu
4. Dengan infus Ya 20
Tidak 0
5. Cara berjalan :
- Normal Ya 0
- Lemah Ya 10
- Terganggu Ya 20
6. Kondisi Mental :
- Daya ingat terbatas Ya 15
- Normal Ya 0
Total Nilai
Kategori Resiko
TABEL LEVEL RESIKO JATUH
LEVEL RESIKO SKOR MORSE TINDAKAN
FALL SCALE
Resiko rendah 0 24 Tidak ada
Resiko sedang 25 44 Lakukan intervensi
pencegahan resiko
rendah jatuh
Resiko tinggi >45 Lakukan intervensi
pencegahan resiko
tinggi jatuh
 ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA
PASIEN DIRAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 3/4

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, 2
sinkop, pusing, dsb.) 1
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Riwayat jatuh / bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu / bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat
2
tidur
Area di luar rumah sakit
1
Respons Dalam 24 jam 3
terhadap: Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/ > 48 jam atau tidak menjalani 1
sedasi / anestes pembedahan/sedasi/anestesi
.
 ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA
PASIEN DIRAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 4/4

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Penggunaan Penggunaan 2 atau lebih obat 3

obat dibawah sbb : obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang 2
menggunakan sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
laxatives, diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan
diatas 2
Pengobatan lain/tidak
1

UNIT TERKAIT Unit rawat inap

 LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RESIKO
JATUH DI RAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 1/2

Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR Kepala Rumkit Tk IV 01.07.02
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO)

dr.Darma malem Sp.THT- KL

Mayor Ckm NRP 1930001480164

PENGERTIAN Menemukan adanya risiko terjadi kejadian jatuh pada pasien

dewasa yang rawat inap di Rumkit Tk IV 01.07.02

TUJUAN Mengetahui langkah pencegahan resiko jatuh dirawat inap

KEBIJAKAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV
01.07.02 Binjai. No: SKEP/ 03 / III /2015 tentang kebijakan
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit TK IV
01.02.07 Binjai
PROSEDUR
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat tidur
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien
7. Pasang bedside rel
 LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RESIKO
JATUH DI RAWAT INAP

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 2/ 2

PROSEDUR
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mepengaruhi tingkat kesadaran
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman
dan segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat
didaerah atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brancar / tempat tidur
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
Informasikan kepada pasien dan anggota keluarga mengenai
pencegahan resiko jatuh

UNIT TERKAIT
Unit rawat inap
 PENGKAJIAN PASIEN JATUH

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 1/2

Ditetapkan Oleh :
STANDAR PROSEDUR Kepala Rumkit Tk IV 01.07.02
OPERASIONAL Tanggal terbit
(SPO)

dr.Darma malem Sp.THT- KL

Mayor Ckm NRP 1930001480164

PENGERTIAN Pengkajian pasien jatuh adalah kegiatan untuk mengidentifikasi

atau menilai/ skoring faktor resiko jatuh sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan sedini mungkin.

TUJUAN 1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh.

2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan.

KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV

01.07.02 Binjai. No: SKEP/ 03 / III /2015 tentang kebijakan
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit TK IV
01.02.07 Binjai

PROSEDU 1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai form
skoring pasien risiko jatuh (Pengkajian risiko jatuh untuk
dewasa menggunakan skala Morse, untuk anak-anak
menggunakan skala Humpty Dumpty).
2. Assessment dilakukan pada saat penerimaan pasien awal dan
melakukan assessment ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi dan pengobatan.
3. Pasang gelang risiko jatuh (gelang warna kuning) pada pasien
dengan skala risiko sedang dan tinggi sesuai pedoman
pencegahan pasien resiko jatuh dalam Formulir Skoring risiko
jatuh dengan skala Morse.
4. Untuk pasien anak (usia > 28 hari - 18 tahun), gelang
dipasang pada risiko rendah dan tinggi sesuai dengan Formulir
Skoring risiko jatuh dengan Skala Humpty Dumpty.
5. Sampaikan tujuan pemasangan gelang kuning penanda risiko
jatuh pada pasien dan keluarga pasien
 PENGKAJIAN PASIEN JATUH

No. Dokumen No Revisi Halaman

RUMKIT TK IV 01.07.02
BINJAI 1 2/2

PROSEDUR 6. Lakukan intervensi sesuai pedoman pencegahan pasien risiko

jatuh pada formulir Skoring pasien risiko jatuh.
7. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah
risiko jatuh jika memungkinkan

UNIT TERKAIT
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Gawat Darurat
3. Unit ICU
4. Unit Kamar Bersalin
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RM
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02

PENGKAJIAN RESIKO
No. RM :
JATUH DEWASA & Nama :
LANSIA Tgl. Lahir / Umur : . ( Lk/Pr )
(Skala Morse)
Ruangan : Lembar ke : .
Tgl
N
ITEM PENILAIAN Jam
O
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 RIWAYAT JATUH
a. Ya 25
b. Tidak 0

2 DIAGNOSA SEKUNDER
a. Ya 15
b. Tidak 0

3 ALAT BANTU JALAN

a. Peralatan Khusus 30
b. Tongkat / Walker 15
c. Tidak Menggunakan Alat 0
Bantu
4 PASIEN DI INFUS
a. Ya 20
b. Tidak 0

5 CARA BERJALAN
a. Terganggu 20
b. Lemah 10
c. Normal 0

6 KONDISI MENTAL
a. Keterbatasan Daya Ingat 15
b. Normal 0

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 0 - 24
Risiko Sedang 25 - 44
Risiko Tinggi 45
Nama / Paraf

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA
(Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT
d. Setiap minggu (Weekly ) dengan kode : WK
e. Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RM
 RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02

3. Implementasi Resiko Jatuh

Risiko Rendah : Risiko Sedang : Risiko Tinggi :
Skor 0 24 Skor 24 - 44 Skor 45

1. Pastikan rem tempat tidur 1. Lakukan semua 1. Lakukan semua

terkunci implementasi resiko implementasi resiko
2. Pastikan semua kebutuhan rendah (Poin 1 4) sedang (Poin 1 3)
pasien dalam jangkauan. 2. Pasang penanda 2. Cepat menanggapi
3. Tempatkan meja, kursi dan risiko jatuh, tempelkan keluhan pasien
lainnya dengan baik agar kancing resiko jatuh
tidak menghalangi berwarna kuning pada
4. Pasang palang tempat tidur gelang identitas
3. Libatkan keluarga /
penunggu pasien
untuk mendampingi
pasien di samping
tempat tidur selama
perawatan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RM
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.02

PENGKAJIAN RESIKO
JATUH ANAK-ANAK No. RM :
Nama :
(Skala Humpty Tgl. Lahir / Umur : . ( Lk/Pr )
Dumpty)
Ruangan : Lembar ke : .
Tgl
N
ITEM PENILAIAN Jam
O
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 USIA
a. Dibawah 3 tahun 4
b. 3 7 tahun 3
c. 7 13 tahun 2
d. > 13 tahun
1

2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1

3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam 3
oksigenasi (Masalah
saluran nafas,
Dehidrasi, Anemia,
Anoreksia, Sinkop /
pusing, dll)
c. Gangguan 2
Psikis/Perilaku
d. Diagnosis lain
1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak menyadari 3
keterbatasan
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui 1
kemampuan diri

5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh atau bayi 4
-balita ditempatkan di
tempat tidur
b. Pasien menggunakan 3
alat bantu / bayi-balita
ditempatkan di box bayi
c. Pasien berada di 2
tempat tidur
d. Area rawat jalan.
1

6 RESPON TERHADAP
OPERASI / OBAT
PENENANG / EFEK
ANESTESI
a. Dalam 24 jam
b. Dalam 48 jam 3
c. > 48 jam/ tidak sama 2
1
 sekali

7 PENGGUNAAN OBAT
a. Penggunaan 2 atau lebih 3
obat di bawah sbb : obat
sedatif (kecuali pasien
ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis),
Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laxatives/ Diuretika,
Narkotik
b. Salah satu dari 2
pengobatan diatas
c. Pengobatan lain/ tidak 1
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 7 - 11
Risiko Tinggi 12
Nama / Paraf

CATATAN :
1. Form pengkajian ini digunakan pada pasien berumur lebih dari 28 hari.
2. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment).
3. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT
d. Setiap pergantian jaga (Every Shift ) dengan kode : ES
e. Saat pasien pulang (Discharge ) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan.
4. Implementasi Resiko Jatuh
Risiko Rendah : Risiko Tinggi :
Skor 7 11 Skor 12
1. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi 1. Lakukan semua
pencegahan risiko jatuh implementasi resiko
2. Beritahukan kepada orang tua/ penjaga pasien untuk rendah (Poin 1 6)
tidak meninggalkan pasien sendirian 2. Cepat menanggapi
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci keluhan pasien
4. Pastikan palang tempat tidur terpasang pada semua sisi
5. Pastikan semua kebutuhan pasien terjangkau
6. Pasang penanda risiko jatuh di brankard / di atas
tempat tidur/kacing penanda kuning di gelang identitas