DATA DIRI:
1. NAMA IBU :
2. USIA IBU :
3. PENDIDIKAN IBU : TIDAK SEKOLAH / SD / SMP/ SMA / PERGURUAN TINGGI
4. PEKERJAAN IBU : PNS / WIRASWASTA / PETANI / IBU RUMAH TANGGA /
LAINNYA (SEBUTKAN) .
5. PENGHASILAN KELUARGA PER BULAN : < 1.000.000 / 1.000.000-2.500.000 / > 2.500.000