SISTIMATIKA PENULISAN STUDI KASUS

A. INFORMASI UMUM/ IDENTITAS PASIEN

1. Inisial pasien
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Suku bangsa
5. Status perkawinan
6. Kondisi sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan.
B. DATA PASIEN SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT
1. Tanggal masuk rumah sakit
2. Keadaan saat masuk RS
3. Diagnosis penyakit
4. Terapi yang diberikan (terapi medis, terapi diet, terapi pengobatan dll)
5. DATA RIWAYAT KESEHATAN & PENGOBATAN SEBELUM DIRAWAT
6. Data riwayat gizi sebelum dirawat dan sebelum studi kasus

C. NUTRITIONAL ASESMEN GIZI

1. Antropometri
Contoh format tabel data Antropometri

Tabel 1. Data antropometri pasien

Waktu Terminologi Antropometri Hasil Nilai Normal Interpreta
si
AD 1.1.1 BB saat ini 53 kg BBI : 52,65 kg
BB 2 bulan 55 kg
yg lalu
16 Mei Penurunan 3,6 %
2017 BB
AD 1.1.2 TB 158,5 cm
AD 1.1.5 IMT 21,03 Normal
kg/m2

Kesimpulan :
Berdasarkan pengukuran antropometri didapatkan status gizi normal, dengan
adanya penurunan BB 3,6% (turun 2 kg dalam 2 bulan).
 2. Biokimia
Contoh Format Tabel Data Biokimia
Tabel 2. Data pemeriksaan laboratorium pasien
Data Data Kadar
Waktu Terminologi Satuan Interpretasi
Biokimia Pasien Normal

BD- 1.10.1 Hb 12,8 12- 15 g/dl Normal

BD- 1.5.2 GDS 280 80 160 mg/dl Diatas Normal
BD- 1.11.1 Kreatinin 0,5 0,6 1,3 mg/dl Normal
09 Mei
BD-1.2.5 Albumin 3,9 3,4 5,0 mg/dl Normal
2017
BD-1.2.7 Natrium 139 136 - 145 mmol/L Normal
BD-1.2.6 Kalium 2,7 3,5 5,1 mmol/L Normal

Kesimpulan :
Dari data pemeriksaan laboratorium dari tanggal 9 12 Mei 2017 GDS tinggi,

3. Fisik dan klinis

Contoh format tabel data fisik / klinis
Tabel 3. Data pemeriksaan fisik/klinis
Waktu Terminologi Data Klinis/Fisik Hasil Nilai Normal Interpretasi
PD-1.1.1 Kesadaran Composmentis
PD-1.1.1 Nyeri benjolan di Ada
leher
PD- 1.1.5 Gangguan Ada
16 Mei
menelan
2017
PD-1.1.9 Tekanan Darah 120/80 mm/Hg 120/80 mm/Hg Normal
Suhu 36,7 oC 36-37oC Normal
Nadi 80x/mnt 60-100x/mnt Normal

Kesimpulan :
Dari data pemeriksaan fisik dan klinis dapat dilihat ada nyeri benjolan di leher
dan ada gangguan menelan (disfagia ringan).

4. Riwayat Diet
Tabel 4. Data kualitatif (asupan makan sebelum masuk rumah sakit)
Terminologi Data Pasien
FH 2.1 Kebiasaan makan sebelum MRS Ny.S makan nasi 3x/hari, sebanyak -
1 centong tiap kali makan. Dengan lauk hewani ayam kampung goreng,
lauk nabati tahu/tempe bacem/ goreng dan sayur bening.Pasien suka
sayur yang dimasak bening.Suka makan kerupuk.
Makan buah 2-3x/minggu. Buah yang sering dikonsumsi yaitu pepaya
dan pear.
Minum air putih sebanyak 10 gelas/hari.
Kadang makan keripik singkong/keripik pisang 1 bungkus kecil,
martabak.
Sudah tidak menggunakan gula pasir sejak didiagnosis DM,
menggunakan gula tropicana 2-3 bungkus/hari.
Alergi makanan : telur
 FH 1.2.2.3 Pola makan : 3x/hari
FH 7.3.1 Aktifitas fisik : ringan (IRT)
Kesimpulan :
Dari data riwayat gizi pasien dapat dilihat pasien suka mengkonsumsi lauk yang
digoreng seperti ayam goreng, tempe/tahu bacem/goreng, cemilan suka konsumsi
kerupuk, keripik singkong, keripik pisang.

;lTabel 5. Data kuantitatif asupan makan sebelum masuk rumah sakit

Terminologi Data Asupan Nilai Gizi

FH-1.1.1 Energi 1308,45 kkal
FH-1.5.2 Protein 42,93 gr
FH-1.5.1 Lemak 67,6 gr
FH-1.5.3 Karbohidrat 140 gr
FH-1.6.1.2 Vitamin C 322 mg

1.1 Standar Pembanding Asupan SMRS dan Asupan di RS Saat Assesmen

dengan Kebutuhan Gizi
Berdasarkan perhitungan Perkenni 2015, hasil perhitungan sebelum masuk RS :
Kebutuhan Energi : 1723 kal
Kebutuhan Protein : 65 gram
Kebutuhan Lemak : 38 gram
Kebutuhan Karbohidrat : 280 gram
Kebutuhan Vitamin C : 75 mg

Tabel 6. Data standar pembanding asupan SMRS dengan kebutuhan gizi

Terminologi Asupan Kebutuhan Pencapaian Keterangan
SMRS Gizi SMRS (%)
CS-1 Kebutuhan Energi 1308,45 Energi 1723 75,94 Kurang dari
energi kal kal kebutuhan

CS-2 Kebutuhan Protein 42,93 Protein 65 66,04 Kurang dari

Zat Gizi Makro gram gram kebutuhan

Lemak 67,6 Lemak 38 177,89 Lebih dari kebutuhan

gram gram

Karbohidrat Karbohidrat 50 Kurang dari

140 gram 280 gram kebutuhan

CS-4 Kebutuhan Vitamin C 322 Vitamin C 75 429,3 Lebih dari kebutuhan

Zat Gizi Mikro mg mg

Kesimpulan :
Dari data asupan dapat dilihat bahwa asupan energi (75,94%), protein (66,04%),
dan karbohidrat (50%) termasuk dalam kategori kurang dari kebutuhan, asupan
lemak (177,89%) dan vitamin C (429,3%) termasuk dalam kategori lebih dari
kebutuhan. (WNPG, 2004).
Tabel 7. Riwayat asupan makan pasien selama di RS
Terminologi Tanggal Perubahan Bentuk Makanan
FH 2.1.1 9-11 Mei 2017 Cair II
12-16 Mei 2017 Makanan Lunak DM 1500 kkal +
Diabetasol 200 ml
Nasi Tim DM 1700 kkal

Kesimpulan :
Perkembangan asupan makan pasien selama di RS semakin membaik karena
keluhan nyeri telan semakin berkurang.

Tabel 8. Data standar pembanding asupan di RS saat asesmen dengan

kebutuhan gizi saat di RS
Terminologi Asupan di RS Kebutuhan Pencapaian Keterangan
saat Gizi saat di RS (%)
assesmen
CS-1 Kebutuhan Energi Energi 1711,13 99,71 Baik sesuai
energi 1706,31 kal kal kebutuhan

CS-2 Kebutuhan Zat Protein 68,82 Protein 64,17 107,25 Baik sesuai
Gizi Makro gram gram kebutuhan

Lemak 45,8 Lemak 47,53 96,3 Baik sesuai

gram gram kebutuhan

Karbohidrat Karbohidrat 101,7 Baik sesuai

261 gram 256,6 gram kebutuhan

CS-3 Kebutuhan Zat Vitamin C Vitamin C 75 108,6 Baik sesuai

Gizi Mikro 81,45 mg mg kebutuhan

Kesimpulan :
Dari data asupan di RS saat assesmen dapat dilihat bahwa asupan energi
(99,71%), protein (107,25%), lemak (96,3%), karbohidrat (101,7%) dan Vitamin C
(108,6%) termasuk dalam kategori baik sesuai kebutuhan (WNPG, 2004).

5. Riwayat Personal
Contoh penulisan tabel untuk riwayat personal
 Tabel 9. Data pasien
Terminologi Data Pasien
CH-1.1.1 Usia : 53 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan
CH-1.1.3 Suku : Jawa
CH-1.1.7 Peran dalam keluarga : Ibu
CH-1.1.10 Aktifitas : Ringan
CH-2.1.1 Keluhan : Nyeri benjolan dileher, gangguan menelan
CH-2.1.3 Riwayat Penyakit Keluarga : DM (kakak)
CH-3.1.6 Pekerjaan : IRT
CH-3.1.7 Agama : Islam
CH-2.2.3 Obat yang digunakan dirumah: Glimepirid

1.2 Interaksi Obat

Contoh Penulisan tabel interaksi obat dengan makanan

Tabel 10. Interaksi obat dengan makanan

Nama Obat Tgl Jenis Interaksi Obat dengan Efek Samping
Obat makanan
Metformin 15 22 Anti- - Menurunkan absorpsi vitamin Mual & muntah,
diabetes B12 dan asam folat. Penurunan nafsu makan,
- Dapat menyebabkan asidosis Sensasi rasa logam
laktat. dalam mulut, Sakit perut,
Batuk dan suara serak,
Nyeri otot dan kram,
Lemas dan mengantuk

D. NUTRITIONAL DIAGNOSIS GIZI

1. Kemungkinan diagnosa gizi berdasarkan hasil Assesment ( Metriks
Diagnosa )
2. Penentuan Prioritas Diagnosa Gizi
E. NUTRITIONAL INTERVENSI GIZI
1. Perencanaan Intervensi gizi
a. Tujuan Intervensi Gizi
b. Target Intervensi
c. Perhitungan Kebutuhan Gizi
2. implementasi intervensi gizi
F. HASIL MONITORING & EVALUASI
G. PEMBAHASAN KASUS DENGAN TELAAH PUSTAKA ( Termasuk interaksi
obat yang diberikan pada pasien)
H. KESIMPULAN
I. PENUTUP
 FORMULIR PENGKAJIAN GIZI AWAL (SKRINING GIZI)
PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk pengisian: Berilah tanda V pada kotak yang tersedia.

Nama : ________________ Agama : ____________________

No.RM : ________________ Pendidikan : ____________________

Resiko Ringan Resiko Sedang Resiko Berat

Berat badan turun badan Berat badan turun 5-7,5 kg Berat badan turun > 7,5 kg
2,5-5 kg dalam 6 bl. terakhir dalam 6 bulan terakhir dalam 6 bulan terakhir
Berat badan (RBW) = 80- Berat badan (RBW) : 70- Berat badan (RBW) : < 70%
120% RBW 80% atau 120 130 % atau > 130 %
IMT 18,5-20 kg/m2) IMT 17-18 atau 30-35 kg/m2 IMT < 17 kg/m2 atau > 35
kg/m2
Mual/muntah ringan, diare Mual/ muntah Malabsorbsi
berkepanjangan, diare
Nafsu makan turun Tidak ada nafsu makan Mendapat makanan
parenteral dan atau MLP
Gangguan mengunyah dan Decubitus ringan atau ada Dekubitus berat atau luka
menelan luka terbuka lainnya terbuka yang tidak sembuh-
sembuh.
Hipertensi Gagal ginjal Menderita Penyakit
pancreas berat
Atherosklerosis, Stadium awal penyakit Kanker stadium lanjut
peningkatan profil lemak kanker dan/ kemoterapi dan/ dengan kakeksia
darah kemoterapi
Menjalani operasi ringan Menjalani operasi besar Menjalani operasi saluran
cerna
Anemia Diabetes tidak terkontrol Malnutrisi
Ulkus Gangguan saluran cerna, Pasien di ICU, luka bakar
perdarahan saluran cerna
Istirahat di tempat tidur Menderita penyakit jantung Mengalami sepsis
kongestive
Dehidrasi ringan Stroke Trauma multiple
Albumin 3,2-3,4 mg/dl Albumin 2,8-3,1 mg/dl Albumin < 2,8 mg/dl
Total limfosit 1200-1500 /m3 Total limfosit 900 -1200 Total limfosit < 900 sel/m3
sel/m3
Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat
Demam ringan Lainnya ___________ Lainnya
Keterangan :
Pasien dikatakan ber- Resiko tinggi : bila terdapat 1 atau lebih faktor Resiko Berat, atau 3 atau lebih
faktor Resiko Sedang atau 6 atau lebih Faktor Resiko Ringan
Harus segera ditangani ahli gizi, penilaian status gizi secara
lengkap perlu dilakukan dan dievaluasi kembali dalam 3-5 hari.
Pasien dikatakan ber-Resiko Sedang : bila terdapat 2 atau lebih Faktor Resiko Sedang atau 4-6
Faktor Resiko Ringan
Ahli gizi harus menemui pasien paling lambat dalam 3 hari,
lakukan penilaian status gizi yang diperlukanevaluasi kembali
3-5 hari, .
Pasien dikatakan ber-Resiko Ringan ; bila terdapat < 4 Faktor Resiko Ringan , cek kembali dalam
7-10 hari.
Mahasiswa Penilai : ___________________________________________
 FORM SKRINING GIZI SGA (Subjective Global Assessment)

Nama Pasien : . Ruangan : .........................................

Nomor Rekam Medik : .

A. Riwayat Medis
DESKRIPSI JAWABAN Skor SGA
A B C
1. Perubahan Berat badan
BB biasanya . kg
BB awal masuk RS . Kg
Kehilangan BB 1. ( ) Tidak ada A
biasanya (1) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan:(2) 1. ( ) < 5% A
BB biasanya- BB awal masuk 2. ( ) 5 10% B
X100% 3. ( ) > 10% C
BB biasanya
2. Asupan Makan
Ada perubahan ? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak
Perubahan dan jumalh 1. ( ) Asupan cukup dan tak ada perubahan, kalaupun A
asupan (3) ada tapi sedikit dan waktu singkat.
2. ( ) Asupan menurun tapi tahap ringan daripada B
sebelum sakit C
3. ( ) Asupan tidak cukup dan menurun tahap berat dari
sebelumnya
Lama dan derajat 1. ( )<2 minggu,sedikit /tanpa ada perubahan A
perubahan asupan (4) 2. ( )>2minggu,ada perubahan ringan/sedang B
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C
3. Gejala Gastrointestinal 1.( ) ya Frekuensi: Lamanya:
a. Anoreksia 2.( )tidak 1.( )tidak pernah 1.( ) > 2 minggu
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 minggu
3.( )2 3 X/mgg
4.( )1 2 X/mgg
b. Mual 1.( )ya Frekuensi: Lamanya:
2.( )tidak 1.( )tidak pernah 1.( ) > 2 minggu
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 minggu
3.( )2 3 X/mgg
4.( )1 2 X/mgg
c. Muntah 1.( ) ya Frekuensi: Lamanya:
2.( )tidak 1.( )tidak pernah 1.( ) > 2 minggu
2.( ) tiap hari 2.( ) < 2 minggu
3.( )2 3 X/mgg
4.( )1 2 X/mgg
Keterangan: (5)
1. Jika ada beberapa gejala atau tidak ada gejala,sebentar-sebentar A
2. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu B
3. Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari /teratur > 2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
Ada perubahan 1. ( ) ya A
 kekuatan/stamina tubuh? 2. ( ) tidak ada(tetap)
Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat B
Deskripsi keadaan fungsi 2. ( ) menurun C
tubuh (6) 1. ( ) aktivitas normal,tak ada kelainan,stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan,hanya sedikit penurunan
3. ( ) aktivitas di tempat tidur, stamina turun
B. Pemeriksaan Fisik
5. Penyakit dan
hubungannya dengan
kebutuhan gizi. (7)
Diagnosa utama .
Diagnosa lainnya .
Secara umum,ada stess 1. ( ) ya
metabolic? 2. ( ) tidak A
1. ( ) rendah/sedang B
Bila ada, kategori stress 2. ( ) tinggi C
metaboliknya?
Kehilangan lemak 1. ( ) tak ada A
subkutan (trisep.bisep)(8) 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
Kehilangan massa otot 1. ( ) tak ada A
(pelipis,tulang 2. ( ) beberapa tempat B
selangka,scapula,tulang 3. ( ) semua tempat C
rusuk,betis,lutut) (9)
Edema (10) 1. ( ) tak ada/ sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Ascites (11) 1. ( ) tak ada/ sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
Total skor SGA (A, B, C)
Kategori Skor SGA :
A ( Gizi baik/normal ) : Jika jumlah skor A > 50% dari 11 kategori pertanyaan
B ( Gizi sedang) : Jika jumlah skor B > 50% dari 11 kategori pertanyaan
C ( Gizi buruk ) : Jika jumlah skor C > 50% dari 11 kategori pertanyaan
 MALNUTRITION SCREENING TOOL ( MST )

1. Apakah pasien kehilangan BB tanpa disengaja ?

Tidak 0 a
2
Tidak yakin b
Ya, berapa kg ?
1
15
2
6 10 3
11 15 4
> 15 2

Tidak yakin
c
2. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang karena nafsu
0
makan menurun ?
1
Tidak
Ya
d

Total nilai

Keterangan :
a. Berlaku dalam 6 bulan terakhir
b. Jika tidak yakin tanyakan apakah ada kecurigaan kehilangan BB seperti baju
terasa longgar
c. Sebagai contoh, kurang dari tiga perempat dari asupan biasanya juga bisa
karena asupan makanan yang kurang karena adanya masalah mengunyah
dan menelan
d. Kesimpulan : Jika pasien mempunyai kehilangan BB dan atau asupan yang
tidak baik misalnya nilai 2 atau lebih atau BB mereka terlalu kurang
(underweight), kemudian mereka mungkin mempunyai resiko malnutrisi
 MALNUTRITION SCREENING TOOL ( MST )

1. Apakah pasien kehilangan BB tanpa disengaja ? 0

Tidak 2

Tidak yakin
1
Ya, berapa kg ?
2
15
3
6 10 4
11 15 2
> 15
Tidak yakin 0

2. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang karena nafsu makan 1

menurun ?
Tidak
Ya

Total nilai
 Nama :
Tgl Lahir :
No CM :
SKRINING GIZI ...................................................................................
Umur : Ruang Rawat :
(MST) Jenis Kelamin : Kelas Rawat :
No Register : Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
1. Apakah pasien kehilangan BB tanpa disengaja ?
Tidak 0
Tidak yakin 2
Ya, berapa kg ?
15
6 10 1
11 15 2
> 15 3
Tidak yakin 4
2
2. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang karena nafsu makan menurun
?
Tidak 0
Ya 1

TOTAL NILAI
 Nama :
Tgl Lahir :
No CM :
.......................................................................
........
SKRINING GIZI (NRS) Umur : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin : Kelas Rawat :
No Register : Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
Tabel 1. Skrining awal
Ya Tidak
1 Apakah BMI < 20,5 ?
2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir ?
3 Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan dalam 1 minggu
terakhir ?
4 Apakah pasien termasuk sakit berat ? (seperti sedang menjalani terapi
intensif)
Ya : jika jawabannya YA di beberapa pertanyaan, skrining dilanjutkan ke tabel 2
Tidak : jika jawabannya TIDAK di semua pertanyaan, pasien dapat di reskrining lagi
seminggu kemudian. Jika pasien seperti mempunyai rencana operasi besar, rencana asuhan
gizinya untuk mencegah terjadinya resiko malnutrisi.

Tabel 2. Skrining terakhir

Gangguan status gizi Keparahan penyakit
Tidak ada Tidak ada
Status gizi normal Syarat gizi normal
(skor 0) (skor 0)
Kehilangan BB > 5% dalam 3 Patah tulang pinggul, pasien
bulan terakhir atau asupan kronis, partikular dengan
Ringan Ringan
makan di bawah 50 75% dari komplikasi akut seperti sirosis,
(skor 1) (skor 1)
kebutuhan normal dalam waktu COPD, hemodialisis kronis, DM,
seminggu sebelumnya onkologi
Kehilangan BB > 5% dalam 2
bulan atau BMI 18,5 20,5 +
Operasi besar bagian
Sedang gangguan kondisi umum atau Sedang
abdominal, stroke, pneumonia
(skor 2) asupan makan 25 60% dari (skor 2)
parah, keganasan hematologi
kebutuhan normal dalam
seminggu sebelumnya
Kehilangan BB > 5% dalam 1
bulan atau BMI < 18,5 +
Operasi kepala, transplantasi
Berat gangguan kondisi umum atau Berat
sumsum tulang, pasien ICU
(skor 3) asupan makan 0 25% dari (skor 3)
(APACHE >10)
kebutuhan normal dalam waktu
seminggu sebelumnya
Skor : ....... + skor : ............ = Skor total ............
Umur jika 70 tahun : ditambah 1 untuk skor totalnya = skor total disesuaikan umur
Skor 3 : pasien dengan resiko malnutrisi dan membutuhkan rencana asuhan gizi selanjutnya
Skor < 3 : dalam seminggu pasien di reskrining. Jika pasien seperti mempunyai rencana
operasi besar, rencana asuhan gizinya untuk mencegah terjadinya resiko malnutrisi.