FORMULIR ASUHAN GIZI (PAGT)

No RM : L/P Agama : Perempuan / Islam

Nama : Nn. H Umur/Tgl Lahir : 21 tahun /
Alamat : Pekerjaan : Mahasiswa

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal Pengamatan : 17 September 2021
Diagnosa Medis : Anemia
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Kode IDNT Hasil Pengukuran Penentuan Status Gizi
AD-1.1.1 Tinggi badan: 154,5 cm

AD-1.1.2 Berat Badan: 39,9 kg

AD-1.1.5 IMT: 16,7 kg/m2 Underweight / kurang
AD-1.1.7 LLA: 21,5 cm Kurang

Kesimpulan:
Berdasarkan data antropometri, Nn. H memiliki status gizi yang tergolong ke dalam kategori
kurang atau underweight ditandai dengan nilai IMT sebesar 16,7 kg/m2 (WHO, 2000) dan LLA
sebesar 21,5 cm atau 78% dari standar normal (Jelliffe & Jelliffe, 1989) serta berisiko KEK
(Thamaria, 2017).

Biokimia
Kode IDNT Data Lab Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)

BD-1.10 MCHC 33 g/dl (normal)

BD-1.10 MCH 30 pg/sel (normal)

BD-1.10.1 Hemoglobin 9 g/dl (rendah)

BD-1.10.2 Hematokrit 32% (rendah)

BD-1.10.3 MCV 90 fl (normal)

BD-1.10.4 Sel darah merah 3,1 x 10^6 sel/mm3 (rendah)

Kesimpulan:
 Nilai hemoglobin yang rendah berhubungan dengan terjadinya defisiensi protein, zat besi,
dan penyakit anemia (Mahan et al, 2012)
 Nilai hemoglobin yang rendah dapat diakibatkan oleh konsumsi zat tannin (inhibitor)
dalam teh bersamaan dengan makanan (Marina et al, 2015)
 Nilai hematokrit yang rendah berhubungan dengan terjadinya defisiensi zat besi dan
anemia (Mahan et al, 2012)
 Nilai sel darah merah yang rendah berhubungan dengan terjadinya defisiensi sel darah
merah dan anemia (Mahan et al, 2012)
 Penurunan nilai atau kadar hemogoblin dan hematokrit mengindikasikan terjadinya anemia
defisiensi zat besi stadium III (Amalia & Tjiptaningrum, 2016)
Klinik/Fisik
Kode IDNT Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)

PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan: lemas, lemah, pucat

PD-1.1.4 Ekstrimitas, otot, dan tulang: kurus
PD-1.1.5 Sistem pencernaan: tidak nafsu makan, mudah merasa kenyang
PD-1.1.6 Kepala dan mata: penglihatan berkunang-kunang

Kesimpulan:
 Pasien memiliki penampilan keseluruhan lemas, lemah, dan pucat yang disebabkan oleh
penyakit anemia defisiensi zat besi (Amalia & Tjiptaningrum, 2016).
 Penglihatan berkunang-kunang merupakan tanda dan gejala dari penyakit anemia (Nuraini
et al, 2017)
 Tidak nafsu makan merupakan gejala dari penyakit anemia (Sianipar et al, 2016)

Riwayat Gizi
Alergi Makanan/Pantangan Makan
Ya Tidak
Telur
Susu sapi dan olahannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Lain-lain

Riwayat Makan
Kode IDNT 1. Riwayat Makan Dahulu
a. Data Kuantitatif
Tabel Hasil SQ-FFQ
Hasil SQ- %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
FFQ Asupan
FH-1.1.1.1 Energi (kkal) 656,5 1887,187 34,9% Defisit tingkat berat

Protein (g) 19 70,8 26,8% Defisit tingkat berat

FH-1.5.2.1
Lemak (g) 20,8 52,4 39,7% Defisit tingkat berat
FH-1.5.1.1

FH-1.5.3.1 Karbohidrat 98,8 283,1 34,9% Defisit tingkat berat

(g)
FH-1.6.2.3 Zat besi (mg) 3,1 26 11,9% Defisit tingkat berat

FH-1.6.1.2 Vitamin C 6,9 75 9,2% Defisit tingkat berat

(mg)

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

Kebutuhan energi wanita rumus Haris-Benedict (Mahan et al, 2012):

BMR = 655,1 + (9,6 x BB (kg)) + (1,8 x TB (cm)) – (4,7 x usia (th))

BMR = 655,1 + (9,6 x 39,9) + (1,8 x 154,5) – (4,7 x 21)
BMR = 1217,54 Kal

TEE = BMR x Aktivitas fisik (ringan = 1,4-1,59)

TEE = 1217,54 x 1,55
TEE = 1887,187 Kal

Energi: 1887,187 Kal

Protein (15%)
Protein = 1887,187 x 15 : 100
Protein = 283,1 Kal : 4
Protein = 70,8 gram

Lemak (25%)
Lemak = 1887,187 x 25 : 100
Lemak = 471,8 Kal : 9
Lemak = 52,4 gram

Karbohidrat (60%)
Karbohidrat = 1887,187 x 60 : 100
Karbohidrat = 1132,3 : 4
Karbohidrat = 283,1 gram

b. Data Kualitatif  berisi pola makan, kebiasaan makan dst.

 Pasien tidak memiliki alergi
 Pasien merasa tidak nafsu makan dan mudah merasa kenyang
 Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan 2 kali selingan di pagi dan
sore hari
 Makanan pokok yang sering dikonsumsi pasien adalah nasi dengan
frekuensi 3 kali sehari
 Makanan pokok lain yang dikonsumsi pasien adalah mie instan
dengan frekuensi 1 kali per minggu
 Lauk hewani yang paling sering dikonsumsi pasien adalah telur
ayam dengan frekuensi 3 kali per minggu dan daging ayam dengan
frekuensi 2 kali per minggu
 Lauk nabati yang paling dikonsumsi pasien adalah tahu dengan
frekuensi 3 kali per minggu
 Sayuran yang paling sering dikonsumsi oleh pasien adalah sayur
bening katuk dan tumin putren dengan frekuensi satu kali sehari
 Buah yang paling sering dikonsumsi pasien adalah pisang dengan
frekuensi 3 kali per minggu
 Pasien sering mengonsumsi jajanan pedan dan asin berupa cilor dan
cilok dengan frekuensi satu kali per minggu
 Pasien sering mengonsumsi teh manis setiap hari pada saat sarapan
dan makan siang

2. Riwayat Makan Sekarang

Tabel Hasil 24-h Recall
Hasil 24- %
Zat Gizi Kebutuhan Intepretasi
h Recall Asupan
Energi (kkal) 1787 1887,187 95% Normal

Protein (g) 42,8 70,8 60,4% Defisit tingkat berat

Lemak (g) 56,9 52,4 108,6% Normal

 Karbohidrat (g) 223,8 283,1 79% Defisit tingkat
sedang
3.
Kesimpulan:
 Berdasarkan riwayat makan dahulu, asupan energi, karbohidrat, protein, lemak, vitamin C,
dan zat besi pasien termasuk ke dalam kategori defisit tingkat berat (Depkes RI, 1996)
 Berdasarkan riwayat makan sekarang, asupan protein pasien termasuk ke dalam kategori
defisit tingkat berat dan asupan karbohidrat termasuk ke dalam kategori defisit tingkat
sedang (Depkes RI, 1996)
 Berdasarkan riwayat makan sekarang, asupan energi dan lemak pasien termasuk ke dalam
kategori normal (Depkes RI, 1996)
 Berdasarkan riwayat makan dahulu dan sekarang, pasien rutin mengonsumsi teh manis dua
kali sehari pada saat sarapan dan makan siang.
 Konsumsi teh manis bersamaan dengan makanan dapat menghambat proses penyerapan zat
besi yang terkandung di dalam makanan yang dikonsumsi (Marina et al, 2015).

Riwayat Personal
Kode IDNT

CH-1.1.1 Usia: 21 tahun

CH-1.1.2 Jenis kelamin: perempuan
CH-2.1.1 Keluhan utama: tidak nafsu makan, mudah merasa kenyang
CH-3.1.2 Situasi kehidupan: mahasiswa dengan kegiatan PKL dan tinggal bersama orangtua
CH-3.1.7 Agama: Islam

Kesimpulan:
 Pasien berusia 21 tahun
 Pasien berjenis kelamin perempuan
 Pasien memiliki keluhan tidak nafsu makan dan mudah merasa kenyang
 Pasien merupakan mahasiswa yang sedang melaksanakan PKL dan tinggal bersama
orangtua
 Pasien beragama Islam

DIAGNOSIS GIZI
Kode IDNT untuk Problem
(Penulisan dengan P-E-S)

 NI-5.9.1.2 Asupan vitamin C tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan

mengenai asupan makanan dan gizi ditandai dengan estimasi asupan vitamin c kurang dari
kebutuhan
 NI-5.10.1.3 Asupan zat besi tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan
mengenai asupan makanan dan gizi ditandai dengan nilai hemoglobin sebesar 9 g/dl dan
asupan zat besi di bawah anjuran AKG
 NC-3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan asupan energi tidak adekuat ditandai dengan
nilai IMT sebesar 16,7 kg/m2
 NB-1.4 kurangnya monitoring diri sendiri berkaitan dengan kurangnya pengetahuan terkait
makanan dan gizi ditandai dengan estimasi asupan makanan tidak sesuai dengan kebutuhan
INTERVENSI GIZI
Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan
ND
ND-1.2.2 Diet modifikasi energi
ND-1.2.3 Diet modifikasi protein
ND-3.2.3.2 Suplementasi vitamin C
ND-3.2.4.3 Suplementasi zat besi
EC
E-1.1 Isi edukasi gizi
C-1.1 Teori perilaku kognitif
RC
RC-2.1 Rujukan asuhan gizi ke dokter

a) Tujuan Intervensi
 Meningkatkan asupan kebutuhan gizi sesuai dengan kebutuhan pasien
 Meningkatkan asupan zat besi sesuai dengan kebutuhan pasien
 Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai gizi
 Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pasien mengenai anemia

b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral)

1) Tujuan Diet
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
(PERSAGI & AsDI, 2021)

2) Prinsip Diet
 Energi tinggi
 Protein tinggi
 Lemak cukup
 Karbohidrat cukup
 Vitamin C tinggi
 Suplementasi zat besi
(PERSAGI & AsDI, 2021)

3) Syarat Diet
 Energi diberikan 45 kkal/kg BB sebesar 2207,25 Kal secara oral
 Protein diberikan 2,0 g/kg BB sebesar 99 gram
 Lemak diberikan 15% dari kebutuhan energi sebesar 36,8 gram
 Karbohidrat diberikan sebesar 370 gram
 Asupan buah dengan kandungan tinggi vitamin C
 Suplementasi zat besi menggunakan tablet tambah darah (TTD) dosis 60 mg elemental
iron selama 3 bulan berturut-turut dalam satu tahun
 Tablet tambah darah (TTD) dikonsumsi bersamaan dengan buah-buahan sumber
vitamin C dan sumber protein hewani yang beragam
 Tidak dianjurkan konsumsi tablet tambah darah bersamaan dengan teh dan kopi, tablet
kalsium, dan obat sakit maag
 Tidak dianjurkan konsumsi teh bersamaan dengan konsumsi makanan
 Makanan diberikan 3 kali sehari dengan 2 kali selingan
 Meningkatkan asupan sayuran yang beragam
 Mengurangi konsumsi jajanan seperti cilor dan cilok
(PERSAGI & AsDI, 2021; WHO, 2000; Nuraini et al, 2017)

4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

 BBA = 39,9 kg
TB = 154,5 cm
Rumus Brocca modifikasi untuk berat badan ideal (BBI) (Handayani et al, 2015)
BBI = (TB-100) – 10% (TB-100)
BBI = (154,5-100) – 10% (154,5-100)
BBI = 49,05 kg

 Energi
Energi = 45 kkal/kg BB
Energi = 45 x 49,05 kg
Energi = 2207,25 Kal

 Protein
Protein = 2,0 g/kg BB
Protein = 2,0 x 49,5 kg
Protein = 99 gram

 Lemak
Lemak = 2207,25 x 15%
Lemak = 331,083 kkal : 9
Lemak = 36,8 gram

 Karbohidrat
Karbohidrat = energi – protein – lemak
Karbohidrat = (2207,25 – (99 x 4) – (36,8 x 9)) : 4
Karbohidrat = 370 gram
(PERSAGI & AsDI, 2021)

 Suplementasi zat besi

 Pemberian tablet tambah darah (TTD) dosis 60 mg elemental iron selama 3
bulan berturut-turut dalam satu tahun
(WHO, 2000)

5) Preskripsi Diet
Jenis Diet : Energi Tinggi Protein Tinggi Tipe I
Bentuk Makanan* : Makanan Biasa/ Lunak/ Saring/ Cair (makanan biasa)
Rute Pemberian * : Oral/ Tube/ Infus-Parenteral (oral)
Frekuensi Pemberian: 3 kali sehari dengan 2 kali selingan
*coret yg tdk perlu

c) E- Edukasi Gizi (E-1.1 Isi edukasi gizi)

1) Tujuan Edukasi Gizi
 Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai gizi
 Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai pemenuhan kebutuhan gizi
 Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien terkait anemia

2) Materi
 Menjelaskan mengenai kebutuhan gizi harian pasien
 Menjelaskan mengenai anemia dan penyebabnya

3) Media
 Leaflet
 4) Sasaran
 Pasien
 Orangtua

C- Konseling Gizi (C-1.1 Teori perilaku kognitif)

1) Tujuan Konseling Gizi
 Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pasien terkait pencegahan penyakit anemia
 Menjelaskan pemberian diet dan tujuannya

2) Materi
 Memberikan contoh makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
 Memberikan conton menu makan sehari sesuai dengan jenis diet

3) Media
 Leaflet

4) Sasaran
 Pasien
 Orangtua

d) RC (RC-2.1 Rujukan asuhan gizi ke )

1) Tujuan
Meningkatkan derajat kesehatan pasien dengan mengirimkan rujukan kepada pihak tertentu
berkaitan dengan anemia dan risiko KEK yang dialami oleh pasien
2) Target rujukan
Laboran
3) Bentuk rujukan
 Memberikan surat rujukan kepada dokter mengenai kondisi kesehatan pasien
 Menjelaskan secara detail mengenai kondisi kesehatan pasien terkait anemia

MONITORING EVALUSI GIZI

Parameter Target Waktu Pelaksanaan
Antropometri

AD-1.1.2 Berat Badan BB Ideal Pada saat akhir

perawatan
AD-1.1.5 IMT IMT Normal

Biokimia

BD-1.10 MCHC 32-36 g/dl Satu minggu sekali

BD-1.10 MCH 2-31 pg/sel

BD-1.10.1 Hemoglobin Hemoglobin 12-15 mg/dl

BD-1.10.2 Hematokrit Hematokrit 33-34%

BD-1.10.3 MCV MCV 80-95 fl

BD-1.10.4 Sel darah merah 3,5-5,9 x 10^6/mm3

Fisik dan Klinis

PD-1.1.1 Penampilan Penampilan keseluruhan terlihat Setiap hari

keseluruhan bugar

PD-1.1.4 Ekstrimitas, otot, dan Peningkatan massa tubuh

tulang

PD-1.1.5 Sistem Pencernaan Peningkatan nafsu makan

PD-1.1.6 Kepala dan mata Penglihatan normal

Asupan Zat Gizi

FH-1.1.1 Asupan energi Asupan energi, lemak, protein, Setiap hari

karbohidrat, vitamin C, dan zat besi
FH-1.5.1.1 Asupan lemak mencapai lebih dari 89% kebutuhan

FH-1.5.2.1 Asupan protein

FH-1.5.3.1 Asupan
Karbohidrat

FH-1.6.1.2 Asupan vitamin C

FH-1.6.2.3 Asupan zat besi

Edukasi/Konseling

FH-4.1.1 Pengetahuan Pasien paham mengenai gizi serta Pada saat pelaksanaan
cara untuk memenuhi kebutuhan gizi konseling

FH-4.2.7 Kesiapan untuk Pasien siap untuk mengubah

mengubah kebiasaan makan kebiasaan makannya

FH-4.2.12 Preferensi makanan Pasien sudah dapat memilih makanan

yang baik serta kombinasinya

FH-5.1.2 Kunjungan gizi Pasien selalu hadir dalam setiap

jadwal konseling gizi

FH-5.1.3 Kemampuan untuk Pasien mampu mengingat dan

mengingat tujuan konseling mengulangi tujuan dari konseling
gizi gizi