Case Report Session

Oleh:

Viona Priscilia P. 491

Ria Hirwati Pebri P. 495

Preseptor:

Dr. Nadjmir, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG

2010

0
 LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki usia 59 tahun, datang ke Poli Jiwa RSUP M. Djamil Padang
pada tanggal 2 Agustus 2010 datang sendiri, dengan keluhan : pasien ingin menambah obat,
mengeluh badan terasa dingin-dingin dan pikiran tidak tenang sejak 1 minggu ini.

Identitas Pasien:
Nama/ panggilan : Rasyidin
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 672781
Tanggal lahir/ umur : 1 Agustus 1950 / 59 tahun 3 bulan 29 hari
Status perkawinan : Sudah menikah, dengan 2 orang istri dan 4 orang anak
Pekerjaan/ Pendidikan : tidak bekerja/ tidak tamat SD karena malas.
Alamat : Parak karakah, Padang
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau

Status Internus : Tidak dilakukan

Status Neurologikus : Tidak dilakukan

AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)

Interview dilakukan di poli jiwa RSUP M.Djamil Padang tanggal 2 Agustus 2010.

Tanya Jawab
Assalamualaikum pak. Waalaikumsalam
Perkenalkan pak, nama awak Viona, iko kawan Nama apak rasyidin (pasien selalu terlihat
awak Ria,, nama apak sia? gelisah dan tidak tenang)
Kami nio nanyo-nanyo saketek samo apak, lai Buliah.
buliah pak?
Bara umua apak kini? 60 tahun, apak lahia tahun 50. lah gaek apak
mah. Hahaha.
Dima apak tingga? Rumah apak duo, ado di parak gadang ciek, tu
di lubuah indah ciek.
Ondeh, duo rumah apak yo. Yang dimanyo Iyo duo rumah apak. Kaduonyo apak tingga.
apak tingga tu?
Baa kok bisa gitu lo? Orang rumah awak duo mah. Hahaha.

1
Oh gitu. (pasien tertawa)
Apo karajo apak? Dak ado apak karajo lai. Apak sakik mah. Ma
lo ado karajo lai. (lalu berbicara dengan ibuk
perawat), baa tu ndak buk. Hahaha.
Apo suku apak? Simabua lubuak sami.
Jadi duo orang istri apak yo. Bara urang anak Iyo. Jo bini yang partamo surang nyo, laki-laki.
apak tu? Jo yang kaduo 3 orang anak apak, 2 laki-laki,
surang padusi, nan bungsu. Jadi 4 orang
totalnyo.
Dulu apak pernah dirawat? Lai, ditampek pak Yaunin mah.
Dima apak dirawat tu? Di siko, dibalakang lantai duo. Ado pak Yaunin
disinan mah.
Bilo apak dirawat tu? Sabalun gampo.
Bara lamo apak dirawat? 15 hari lah. Dikuruang apak diateh tu ma.
Dek apo apak dirawat tu? Ha itu lah, apak di kobek jo mamak apak, gara-
gara kabaralek. Apak lah punyo pacar waktu tu,
disuruahnyo baralek jo anak mamak. Ndak nio
apak do, tu dikobeknyo apak lai. Hahaha.
Kalau nan taraso dek apak apo waktu tu? Ado Dak ado do. Apak dak pamberang do. Dek
apak berang-berang dak? Atau ado ndak apak apak dikobek tu makonyo di baoknyo kasiko.
manangih-manangih surang?
Ado pernah apak mandanga suaro-suaro dak? Lai pernah apak mandanga suaro orang,
Misalnyo suaro orang, tapi dak Nampak orang banyak orang waktu tu. (pasien tertawa), suaro
tu do? kuciang ado lo. Banyak bana kuciang dirumah
apak tu (pasien tertawa lagi).
Kalau yang dak Nampak bantuanyo lai ado? Dak ado do. Tapi pak lai ado mancaliak hantu.
Atau ado Nampak orang tu dek apak, tapi dak Hitam bantuaknyo. Bantuak hantu lah.
Nampak dek urang lain do?
Sampai kini masih ado Nampak dek apak Dak ado lai. Itu dulu mah, waktu dirawat tu.
hantu tu? (pasien tertawa)
Jadi apak dirawat dek kanai kabek tu se nyo? Iyo mah. Apak pulang lai yo. Ma obek apak
nyo? (lalu memanggil ibuk perawat) buk, ambo
pulang lai. Obek ambo ma nyo?
Lah nio pulang apak? Awak alun siap lai, baa Makasih yo nak. Apak pulang lai.
tu?

2
RESUME MULTIPLE AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
Pasien datang karna ingin menambah obat, ada keluhan badan terasa dingin-
dingin dan perasaan tidak enak. Sebelumnya pasien pernah dirawat di bangsal jiwa
RSUP. Dr. M Djamil tapi tidak diketahui karena apa.
Keadaan umum : komposmentis, kooperatif, perhatian baik, inisiatif baik,
ekspresi fasial kaya, dapat berbicara lancar, kontak psikik dapat dilakukan, cukup wajar,
cukup lama.
Keadaan spesifik :
a. Keadaan alam perasaan : hipertim, stabil, pengendalian baik, echt, inadekuat,
dalam, sempit, biasa.
b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi kurang, orientasi
tidak terganggu, kemunduran intelek tidak ada (waktu, tempat, personal, situasi),
diskriminatif insight tidak terganggu, diskriminatif judgement tidak terganggu,
kemunduran intelek tidak ada.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi tidak ada.
d. Kelainan proses fikir : cepat, jelas, tajam, perasaan inferior tidak dapat dinilai,
inkoherent tidak ada.
e. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan : tidak ada
f. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada.
g. Hubungan dengan realita: tidak terganggu

Axis II. Gangguan kepribadian dan Retardasi Mental

a. Kepribadian : tidak dapat dinilai
b. Retardasi mental : tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak diperiksa

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Tidak dapat dinilai karena autoanamnesa tidak selesai.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

3
 1. Hubungan sosial tidak dapat dinilai karena autoanamnesa tidak selesai.
2. Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dinilai karena autoanamnesa tidak selesai.
3. Mengisi waktu luang tidak dapat dinilai karena autoanamnesa tidak selesai.

DIAGNOSA MULTIPEL AXIS

I. F. Skizofrenia Residual
II. tidak ada diagnosis
III. tidak ada diagnosis
IV. tidak ada diagnosis
V. tidak dapat dinilai

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
1. F.30.1 Mania tanpa gejala psikotik
2. F. 20.5 Skizofrenia residual

TERAPI
Haloperidol 2xI tablet @1,5 mg
Trihexyphenidil 2xI tablet @ 2 mg
Vitamin B kompleks 3x1 tablet
Vitamin C 3x1 tablet

PROGNOSIS
Klinis : ragu-ragu kearah baik
Fungsional : ragu-ragu kearah baik
Sosial : ragu-ragu kearah baik