Identitas pasien

A. Keluhan Utama
Pasien masih terlihat takut dan semakin memberat sejak 3 hari yang lalu.

B. Keluhan Tambahan
1. Sulit konsentrasi
2. Kurang percaya diri
3. Sulit tidur saat malam hari
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien datang ke poli klinik Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Margono Soekarjo diantar
istrinya dengan keluhan takut yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Istrinya
mengatakan bahwa pasien bercerita takut karena teman kerja pasien mengomentari
pekerjaannya yang kurang bagus pada saat berkunjung ke rumah. Namun, istri
pasien menyangkal bahwa tidak pernah ada teman kerjanya yang berkunjung ke
rumah. Selain itu, pasien juga terlihat kurang konsentrasi, masih tidak percaya diri,
sulit tidur malam hari apabila tidak minum obat. Pasien merupakan pasien yang
rutin kontrol ke poliklinik sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan pertama kali muncul 4
bulan sebelum pertama kali datang ke poliklinik yaitu pada saat pekerjaan kantor
yang menumpuk. Pasien merasa curiga dengan teman kantornya membicarakan
dirinya dan kadang mendengar bisikan orang-orang membicarakan dirinya. Namun,
keluhan mendengar bisikan sudah tidak ada sejak pertama kali datang ke poliklinik.
Autoanamnesis
Pasien takut karena teman kerja pasien mengomentari pekerjaannya yang kurang
bagus pada saat berkunjung ke rumah. Namun, istri pasien menyangkal bahwa tidak
pernah ada teman kerjanya yang berkunjung ke rumah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya dan belum pernah
mondok di rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sistemik
Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang / epilepsi (-), riwayat tumor otak
(-), riwayat nyeri kepala (-), hipertensi (-)
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien dan keluarga mengaku bahwa pasien menyangkal pernah mengkonsumsi
alkohol, obat-obatan terlarang, dan tidak merokok.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki gangguan jiwa dengan keluhan sering marah-marah tanpa
sebab.
J. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan. Umur ibu sewaktu
melahirkan adalah 23 tahun. Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan
kehamilan yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia.
Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara.
2. Riwayat Perkembangan Awal
a.Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Menurut keluarga pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya. Serta tidak ada
gejala gangguan pada masa kanak-kanak.
b.Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang ulet dan tekun saat kecil. Setelah masa
dewasa pasien menjadi pribadi yang tekun dan hati-hati dalam menyelesaikan pekerjaannya.
3. Riwayat Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri.
4. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
5. Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan melanjutkan sampai jenjang
S1.
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang PNS.
7. Riwayat Perkawinan
Berapa kali menikah : satu kali menikah
8. Kegiatan Moral Spiritual
Pasien sudah jarang menjalankan ibadah solat sejak pertama kali keluhan muncul.
9. Aktivitas Sosial
Dalam keluarga pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga.
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya kurang baik terutama di
lingkungan kerjanya karena stressor pekerjaan.
Kesan Alloanamnesis : Dapat dipercaya.

Kesimpulan Alloanamnesis
1. Seorang laki-laki, berusia 36 tahun, beragama Islam, suku Jawa, bekerja sebagai PNS.
2. Pasien datang ke poli klinik Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Margono Soekarjo diantar
istrinya dengan keluhan masih terlihat takut yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Istrinya
mengatakan bahwa pasien bercerita takut karena teman kerja pasien mengomentari
pekerjaannya yang kurang bagus pada saat berkunjung ke rumah. Namun, istri pasien
menyangkal bahwa tidak pernah ada teman kerjanya yang berkunjung ke rumah. Selain itu,
pasien juga terlihat kurang konsentrasi, masih tidak percaya diri, sulit tidur malam hari
apabila tidak minum obat. Pasien merupakan pasien yang rutin kontrol ke poliklinik sejak 6
bulan yang lalu. Keluhan pertama kali muncul 4 bulan sebelum pertama kali datang ke
poliklinik yaitu pada saat pekerjaan kantor yang menumpuk. Pasien merasa curiga dengan
teman kantornya membicarakan dirinya dan kadang mendengar bisikan orang-orang
membicarakan dirinya. Namun, keluhan mendengar bisikan sudah tidak ada sejak pertama
kali datang ke poliklinik.
3. Faktor pencetus : Pasien memiliki permasalahan dengan stressor pekerjaan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80 x /menit, regular
c. RR : 20 x /menit
d. Suhu : 36.1 O C
e. Berat badan : 69 kg
f. Tinggi badan : 165 cm
IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Kesan Umum : Tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Orientasi

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

4. Sikap : Gelisah

5. Tingkah Laku : Disaktif

6. Proses Pikir

Bentuk Pikir : Nonrealistik

Isi Pikir : Waham curiga

Progresi Pikir : Reming, Blocking

7. Roman Muka : Tegang

8. Afek : Disforik

9. Persepsi : Halusinasi (-)

10. Perhatian : Sulit ditarik sulit dicantum

11. Hubungan Jiwa : Sulit

12. Insight : Buruk

Sindrom

Sindrom psikotik Sindrom paranoid Sindrom Depresi

Bentuk pikir nonrealistik Waham curiga Disaktif

Isi pikir waham curiga Kepercayaan diri
Hubungan jiwa sulit berkurang
Insight buruk Sulit tidur
Afek disforik
Kurang konsentrasi
Progresi pikir reming dan
blocking
VI. DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Paranoid
Skizofrenia Paranoid

VII. DIAGNOSIS KERJA

Axis I : F 60.0 Gangguan paranoid
Axis II : -
Axis III : -
Axis IV : Masalah pekerjaan
Axis V : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang (GAF 60-51)
VIII. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Farmakologis

Haloperidol 1.5 mg 2x1 (p.o)

Risperidone 2 mg 2x1 (p.o)

Hexymer 2 mg 2x1 (p.o)

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikoterapi reedukatif

Terhadap pasien :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, kemungkinan komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak
menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

- Psikoterapi suportif

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran yang selama ini dianggap masalah.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan kerjanya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa

- Terapi Kejang Listrik