STATUS PASIEN PSIKIATRI

1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Umur : 58 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Saksari, Cakranegara
f. Status : Belum Menikahs
g. Pekerjaan : tidak bekerja
h. Pend. Terakhir : SD
i. Tanggal masuk RS : 19 Juni 2014

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mengamuk dan merusak barang

Riwayat Penyakit Sekarang

 Alloanamnesa
Pasien dibawa ke IGD karena mengamuk dan merusak barang-barang. Keluhan
dirasakan memberat dalam dua minggu terakhir sebelum dibawa ke RSJ. Pasien juga
memukuli orang-orang disekitarnya, dua hari sebelum kejadian, pasien berusaha
memukuli kakaknya. Tadi pagi sebelum masuk RSJ pasien sempat ingin melukai
orang-orang disekitarnya dengan benda tajam,melempar rumah tetangga dengan batu
dan melempar orang-orang dijalan hal inilah yang menyebabkan keluarga segera
membawa pasien ke RSJ. Keluarga tidak mengetahui pencetus dari kambuhnya pasien.
Pasien juga dikeluhkan sering keluyuran dan jarang berada dirumah. Pasien
hanya sesekali pulang kerumah untuk makan minum ataupun mandi. Pasien juga
jarang tidur pada malam hari dan biasanya pergi keluyuran.

1
 Menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri atau tertwa sendiri tetapi
pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri. Pasien bisa makan dan minum sendiri dan
untuk BAK dan BAB pasien melakukannya sendiri
 Autoanamnesa
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ karena ia suka pusing dan sakit kepala
sehingga keluarganya membawanya. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah
mengamuk dan merusak barang-barang, pasien mengatakan pasien memang marah
karena anak kecil disekitar rumahnya menyuruhnya untuk menari dan menganggap
pasien gila.
Pasien mengatakan merasa senag dirumah sakit karena tempatnya bagus, tidak
seperti rumahnya sering terjadi gempa bumi yang menghancurkan rumah pasien,
pasien mengatakan rumahnya terkena gempa bumi, tetapi hanya rumah pasien yang
terkena gempa sedangkan rumah tetangganya tidak terkena gempa.
Pasien mengatakan bahwa ada orang iri dan ingin membunuh pasien. Pasien
mengatakan pernah dibawakan golok oleh orang tersebut. Pasien mengatakan tidak tau
kenapa orang tersebut iri kepada pasien.
Pasien juga mengatakan sering mendengar suara-suara dari alam yang
mengatakan ada orang yang ingin membunuh pasien, pasien sering mendengar suara-
suara tersebut terutama ketika gelap, menurut pasien suara tersebut merupakan
peringatan langsung dari tuhan. Tetapi pasien mengatakan tidak pernah berbicara
langsung kepada tuhan.
Pasien juga mengatakan sering melihat bayangan putih terutama Ketika malam
hari, menurut bayangan itu cuma muncul tetapi tidak pernah berbicara dengan pasien.

KONDISI FISIK
 Keadaan Umum : Baik, tidak ada kelainan fisik, merawat diri, wajah sesuai usia.
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/70mmHg
 Frekuensi Nadi : 88 x/menit
 Frekuensi Nafas : 20x/menit

2
  Temperatur : 36,0ºC
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala-Leher
 Mata : anemis (-/-), icterus (-/-),RCL (+/+), isokor.
 THT : telinga dbn, hidung tampak jejas (-/-), krepitasi (-), deviasi septum (-)
 Leher : struma (-), pembesaran KGB (-)
2. Thoraks
 Cor :S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
3. Abdomen
Distensi (-), bising usus (+), normal, nyeri tekan (-), H/L/R : tidak teraba
4. Genetalia : Tidak di periksa

Status Neurologis : DBN

A. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang laki-laki 58 tahun, tampak sesuai usianya, penampilan kurang rapi,
kesan rawat diri kurang.
b. Kesadaran
Jernih
c. Perilaku dan Psikomotor
Pasien tamoak tenang saat wawancara tetapi perhatian pasien sangat mudah teralih
jika ada sesuatu yang menarik perhatiannya namun dapat mengikuti wawancara
sampai akhir.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif,
e. Pembicaraan
Spontan, lancer, banyak, volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi jelas,
menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan pemeriksa.

3
2. Alam Perasaan dan Hidup Emosi
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Menyempit
c. Keserasian : Serasi
3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidkan pengetahuan dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya
b. Daya konsentrasi dan perhatian
Cukup, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik namun perhatiannya mudah
teralihkan.
c. Orientasi
waktu : baik
tempat : baik
orang : baik
d. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : cukup
Daya ingat masa lalu belum lama : cukup
Daya ingat baru saja : cukup
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Kemampuan membaca dan menulis : kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik.
g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, psien mampu mengurus dirinya sendri.
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : auditorik +, visual +.
b. ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : Non realistic
b. Arus pikir : Asosiasi longgar
c. Isi pikiran : preokupasi(-)
Waham : waham kejar dan waham bizar

4
 6. Pengendalian Impuls
Cukup
7. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : kurang
b. Uji daya nilai : cukup
8. Tilikan
Tilikan derajat 1
B. DIAGNOSA
a. Axis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Axis 2 : tidak ada diagnosis
c. Axis 3 : tidak ada diagnosis
d. Axis 4 : Masalah Keluarga, Ekonomi dan Lingkungan sosial
e. Axis 5 : GAF scale 40-31 (current)
GAF scale 70 – 61 (HLPY)

C. TATALAKSANA
1. Terapi Farmakologi
 Haloperidol 2x5mg
 Trrihexyphenidyl 2x2mg (jika ada sindrom exstrapiramidal)