BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi
Disosiasi didefinisikan sebagai sebuah disrupsi dan/atau diskontinuitas
pada integrasi normal dari kesadaran, memori, identitas, emosi, persepsi,
representasi tubuh, kontrol motorik, dan kebiasaan (American Psychiatric
Association [APA], 2013). Gangguan disosiatif atau dissosiative disorder (DD)
didasari adanya proses neurobiologi yang meliputi inhibisi limbik berlebih dan
perubahan sistem opioid endogen (Brand, Lanius, Loewenstein, Vermetten, &
Spiegel, 2012; Lanius et al., 2010). APA mengkategorikan gangguan identitas
disosiatif atau dissosiative identity disorder (DID) sebagai DD yang paling parah,
dimana kelainan tersebut ditandai dengan dua atau lebih kepribadian yang
menunjukkan diskontinuitas dalam hal pengenalan diri seiring dengan perubahan
kebiasaan, memori, persepsi, kognisi, dan perasaan, serta amnesia terhadap
pengalaman sehari-hari dan/atau pengalaman traumatis. Gangguan disosiatif
yang tak tergolongkan atau dissociative disorder not otherwise specified
(DDNOS) muncul ketika pasien mengalami sebuah variasi dari gejala disosiatif
yang tidak dapat digolongkan dalam salah satu kriteria DD (contoh: gejala DID
tanpa amnesia) (APA, 2013).

2.2 Epidemiologi
Memahami, mendiagnosis, dan menerapi DID merupakan permasalahan
serius bagi bidang ilmu kesehatan jiwa. DID ditemukan hingga 5% dari seluruh
pasien rawat inap dan 1% dari populasi umum (International Society for the
Study of Trauma and Dissociation [ISSTD], 2011).

2.3 Etiologi
Penyebab DID umumnya adalah karena trauma parah selama usia dini
pada anak. Trauma tersebut biasanya sangat ekstrem seperti kekerasan fisik,
seksual atau kekerasan emosional secara berulang. Penderita DID seringkali
bingung secara tak terduga diantara berbagai kepribadian, dimana penderita DID
tidak dapat mengontrol hal tersebut (Eisendrath, 2002).
Menurut Teori Psikoanalisa oleh Sigmund Freud, trauma pada masa
kanak-kanak adalah kejadian paling berpeluang mengakibatkan gangguan
kepribadian seseorang. Pada masa kanak-kanak itulah kepribadian mulai
berkembang dan terbentuk. Saat terjadi pengalaman buruk, pengalaman-
pengalaman tersebut sebisa mungkin akan di tekan (repress) ke dalam alam
bawah sadar. Namun ada beberapa kejadian yang benar-benar tidak bisa
ditangani oleh penderita, sehingga memaksanya untuk menciptakan sosok
pribadi lainnya yang mampu menghadapi situasi itu. Hal ini
merupakan mekanisme pertahanan diri, suatu sistem yang terbentuk saat
seseorang tidak bisa menghadapi sebuah kecemasan yang luar
biasa. Kepribadian-kepribadian baru akan terus muncul apabila terjadi lagi suatu
peristiwa yang tidak bisa teratasi. Munculnya kepribadian-kepribadian itu
tergantung pada situasi yang dihadapi. Kepribadian aslinya cenderung tidak
mengetahui keberadaan kepribadian lainnya, karena memang hal itu yang
diinginkan, yaitu melupakan hal-hal yang telah diambil alih oleh kepribadian
lainnya (Lahey, 2007).

2.4 Patomekanisme DID

Sebelum membahas patomekanisme DID, perlu diketahui terlebih dahulu
mengenai disosiatif. Disosiatif merupakan coping mechanism, bahwa seseorang
menggunakan cara tersebut untuk menghindar dan melepaskan diri dari situasi
stres dan kenangan traumatik. Cara tersebut digunakan oleh seseorang untuk
memutuskan hubungan antara dirinya dengan dunia luar, serta untuk
menjauhkan diri dari kesadaran tentang apa yang terjadi. Disosiasi dapat
berfungsi sebagai mekanisme pertahanan (defence mechanism) terhadap rasa
sakit fisik dan emosional dari pengalaman traumatik dan stres.
Terdapat beberapa teori yang mendasari berkaitan dengan mekanisme
DID. Teori pertama disebut sebagai developmental model, yang berasumsi
bahwa DID berawal pada masa kanak-kanak yang diakibatkan oleh penyiksaan
berat secara fisik atau seksual. Penyiksaan tersebut mengakibatkan disosiasi
dan terbentuknya berbagai kepribadian lain sebagai suatu cara untuk mengatasi
trauma (Gleaves, 1996). Memang terdapat bukti empiris bahwa penyiksaan anak
mempunyai kaitan dengan perkembangan simtom-simtom disosiatif (Chu dkk.,
2000). Namun tidak semua orang mengalami penyiksaan pada masa kecilnya
menderita DID.
Secara singkat , beberapa ahli mengajukan model pengembangan dan
hipotesis yang menghasilkan identitas alternat dari inabilitas dari beberapa anak

2
yang mengalami trauma untuk mengembangkan kesadaran yang terpadu
mengenai diri sendiri yang dipelihara melalui berbagai kondisi perilaku, secara
khusus jika terjadi trauma pertama saat usia 5 tahun. Kesulitan-kesulitan ini
sering terjadi dalam konteks relasional atau la gangguan yang mungkin
mendahului dan mengatur penyalahgunaan dan pengembangan dari disosiatif (
Barach , 1991; Liotti , 1992 , 1999) .
Teori Freyd tentang berpendapat trauma akibat pengkhianatan yang
dapat mengganggu perlekatan caregiver - anak dan orangtua secara lanjut dapat
mengganggu kemampuan anak untuk mengintegrasikan pengalaman ( Freyd ,
1996; Freyd , DePrince , & Zurbriggen , 2001) . Fragmentasi dan enkapsulasi
pengalaman traumatis dapat berfungsii untuk melindungi hubungan yang penting
(meskipun tidak memadai atau kasar )dengan pengasuh dan memungkinkan
untuk terjadi maturasi secara normal dalam area perkembangan lainnya ,
seperti usaha intelektual , interpersonal , dan artistik . Dengan cara ini , disosiasi
awal kehidupan dapat berfungsi sebagai faktor pertahanan perkembangan
meskipun mengalami gangguan kejiwaan yang terkait dengan DID patient
(Brand, Armstrong, Loewenstein, & McNary, 2009).
Pengalaman traumatis yang parah dan berkepanjangan dapat
menyebabkan berkembangnya diskrit , kondisi perilaku personifikasi ( yaitu ,
identitas alternatif rudimenter ) pada anak , yang memiliki efek encapsulating
kenangan traumatis yang tidak dapat ditoleransi , mempengaruhi , sensasi ,
keyakinan , atau perilaku dan mengurangi efek mereka pada perkembangan
anak secara keseluruhan . Penataan sekunder pada kondisi perilaku diskrit
terjadi dari waktu ke waktu melalui berbagai mekanisme perkembangan dan
simbolik , sehingga menghasilkan karakteristik dari identitas alternatif tertentu .
Identitas dapat berkembang berdasarkan jumlah , kompleksitas , dan rasa
keterpisahan sebagai anak berlangsung melalui latensi , remaja , dan dewasa (
RP Kluft , 1984; Putnam , 1997)
. DID berkembang selama masa kanak-kanak, dan dokter jarang
menemui kasus DID yang berasal dari trauma dengan onset dewasa ( kecuali
overlapping dengan trauma masa kecil yang sudah ada sebelumnya dan yang
sebelumnya mengalami fragmentasi laten atau tidak aktif ) .
Model etiologi lain berpendapat bahwa perkembangan DID
membutuhkan adanya empat faktor: (a) kapasitas disosiasi; (b) pengalaman
yang berlebihan dan melebihi kapasitas nondissociative anak; (c) struktur

3
sekunder dari DID yang membuat identitas alternatif dengan karakteristik
individual seperti nama, umur, jenis kelamin; dan (d) kurangnya pengalaman
menenangkan dan restoratif, yang membuat anak terisolasi atau ditinggalkan
dan perlu menemukan cara sendiri menghadapi distress (RP Kluft, 1984).
Struktur sekunder dari identitas alternatif mungkin berbeda antara satu
pasien ke pasien lain. Faktor-faktor yang dapat mendorong perkembangan
sistem yang sangat rumit darii identitas adalah adanya beberapa trauma,
beberapa pelaku, yang muncul dalam sifat dan atribut dari identitas alternatif
seperti tingginya tingkat kreativitas dan kecerdasan, dan ekstrim withdrawal
dalam fantasi. Oleh karena itu, terapis yang berpengalaman dalam pengobatan
DID biasanya memberikan perhatian yang relatif terbatas dengan gaya terbuka
dan penyajian identitas alternatif yang berbeda. Sebaliknya, mereka fokus pada
kognitif, afektif, dan karakteristik psikodinamik yang diwujudkan oleh setiap
identitas sekaligus menghadiri identitas kolektif sebagai sistem perwakilan,
simbolisasi, dan makna.
Teori "disosiasi struktural dari kepribadian," didasarkan pada ide-ide
dari Janet dan upaya untuk membuat teori terpadu disosiasi yang mencakup DID
(Van der Hart et al., 2006). Teori ini menunjukkan bahwa hasil disosiasi dari
kegagalan dasar untuk mengintegrasikan sistem ide dan fungsi kepribadian.
Berikut paparan yang berpotensi menimbulkan peristiwa trauma, kepribadian
sebagai keseluruhan sistem dapat menjadi dibagi menjadi "bagian tampaknya
normal kepribadian" yang didedikasikan untuk fungsi sehari-hari dan "bagian
emosional dari kepribadian" yang didedikasikan untuk pertahanan. Pertahanan
dalam konteks ini berkaitan dengan fungsi psikobiologis hidup dalam
menanggapi ancaman kehidupan, seperti melawan / penerbangan, tidak
gagasan psikodinamik pertahanan. Ini adalah hipotesis bahwa traumatisasi
kronis dan / atau mengabaikan dapat menyebabkan disosiasi struktur sekunder
dan munculnya bagian emosional tambahan kepribadian. Singkatnya, model
perkembangan ini menempatkan bahwa DID tidak muncul dari maturitas anak
kecil pikiran bersatu atau "kepribadian inti" yang menjadi hancur atau retak.
Sebaliknya, DID hasil dari kegagalan integrasi perkembangan yang normal yang
disebabkan oleh pengalaman yang luar biasa dan interaksi pengasuh-anak yang
terganggu (termasuk kelalaian dan kegagalan untuk merespon) selama periode
perkembangan kritis awal. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan beberapa anak

4
trauma untuk mengembangkan personifikasi diskrit, relatif kondisi perilaku yang
pada akhirnya berkembang menjadi DID identitas alternatif.
Beberapa penulis mengklaim bahwa DID disebabkan oleh dokter yang
sangat percaya pada DID dan yang secara implisit dan / atau eksplisit
mempengaruhi pasien untuk mmunculkan gejala DID. Menurut "sociocognitive"
model, Meskipun argumen ini, tidak ada penelitian sebenarnya yang
menunjukkan bahwa fenomenologi kompleks DID dapat dibuat, apalagi
berkelanjutan dari waktu ke waktu, dengan saran, atau hipnosis (DW Brown,
Frischholz, & Scheflin , 1999; Gleaves, 1996; Loewenstein, 2007).
Sejumlah bukti mendukung model trauma untuk DID berdasarkan
model sociocognitive. Ini termasuk penelitian yang menunjukkan DID pada anak-
anak, remaja, dan orang dewasa dengan dibuktikan penganiayaan dengan bukti
bahwa gejala DID mendahului setiap interaksi dengan dokter (Hornstein &
Putnam, 1992; Lewis, Yeager, Swica, Pincus, & Lewis, 1997),
Studi psikofisiologi dan psychobiology seperti dijelaskan di atas, dan
studi tentang validitas diskriminan dari gangguan disosiatif antara lain
menggunakan protokoll wawancara terstruktur,. Selain itu, penelitian naturalistik
menunjukkan bahwa pasien DID melaporkan banyak gejala yang, berdasarkan
data penelitian dengan karakteristik DID, yang sebelumnya tidak diketahui oleh
pasien, budaya umum, dan bahkan kebanyakan dokter (Dell, 2006).

2.5 Diagnosis
Menurut survei yang pernah dilakukan psikiater Colin Ross di Charter
Hospital of Dallas tahun 1989, banyak bukti yang mendukung bahwa DID
bukanlah sebuah kepura-puraan. Rata-rata penderita DID memiliki 16
kepribadian. Berbagai kepribadian itu berasal dari pasien berbagai usia, jenis
kelamin, dan ras. Namun untuk mendiagnosa orang yang punya kepribadian
ganda bukan hal mudah. Meskipun kepribadian ganda seseorang dapat
diidentifikasi dari berubah-ubahnya tulisan tangan, pola suara, ukuran plus minus
pada kacamata dan alergi. Para pendukung gagasan kepribadian ganda juga
mengatakan ada perbedaan biologis pada penderita DID dalam laju pernapasan,
pola gelombang otak dan konduktansi kulit, serta ukuran gairah yang diterima.
Diagnosa DID juga masih sangat sulit karena tulisan tangan dan suara orang
bukan DID juga dapat bervariasi selama periode singkat, terutama setelah
perubahan suasana hati dan perbedaan dalam reaksi fisiologis, seperti

5
gelombang otak atau konduktansi kulit, dapat juga disebabkan oleh perbedaan
dalam suasana hati atau pikiran dari waktu ke waktu. Seseorang dengan DID
hampir pasti mengalami perubahan psikologis yang dramatis pada seluruh situasi,
sehingga akan mengejutkan jika fisiologi mereka tidak berubah (Eisendrath,
2002).
Individu dengan DID sering kali memenuhi kriteria dari axis I dan axis II
yang lain. Rodewald et al. (2011) menemukan bahwa dari 66 pasien wanita
dengan DID/DDNOS rata-rata memiliki lima gangguan komorbid, dimana yang
paling sering adalah gangguan stres pasca trauma atau posttraumatic stress
disorder (PTSD).

Kriteria DSM-IV-TR untuk Dissociative Identity Disorder:

1. Keberadaan dua atau lebih kepribadian atau identitas
2. Sekurang-kurangnya dua kepribadian mengendalikan perilaku secara
berulang
3. Ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi yang penting.

Dissociative Identity Disorder terjadi ketika seseorang memiliki sekurang-

kurangnya dua kondisi ego yang terpisah atau berubah-berbeda dalam
keberadaan, feeling, dan tindakan yang satu sama lain tidak saling memengaruhi
dan identitas yang muncul memegang kendali pada waktu yang berbeda. Setiap
kepribadian dapat muncul dari cerita, self-image, dan nama yang berbeda
meskipun hanya sebagian yang berbeda dan setiap kepribadian tidak terikat satu
sama lain. Dalam beberapa kasus suatu kepribadian yang sering muncul dan
menjadi identitas asli disebut host identity, tetapi dalam beberapa
kasus host identity tidak selalu merupakan identitas asli dan kemungkinan
kerpibadian tersebut yang tidak mampu beradaptasi dengan baik. Alter
identities terkadang memiliki perilaku yang sangat mencolok seperti, jenis
kelamin, usia, gaya penulisan, orientasi seksual, persepsi, berbicara serta
pengetahuan umum. Misalnya, suatu alter munkin lebih peduli, penuh kasih dan
ceria.

2.6 Terapi
Klinisi yang menerima pelatihan tentang cara diagnosis dan terapi DID
secara akurat relatif sedikit bahkan dengan adanya berbagai pedoman dari
konsensus para ahli dan rekomendasi terapi (ISSTD, 2011; Brand et al., 2012).

6
Bagi klinisi yang sudah mengikuti pelatihan terapi DID pun, proses terapi masih
dianggap cukup sulit dikarenakan lebarnya jangka waktu kronis, keparahan
gejala, dan sulitnya rasa percaya yang muncul dari pasien terhadap tenaga
medis. Karena kesulitan-kesulitan tersebut, hingga saat ini telah banyak studi
ilmiah untuk lebih memahami DD dan juga terapinya (ISSTD, 2011).
Terapi untuk gangguan ini sering kali berlangsung selama bertahun-tahun,
dan prosesnya dipersulit dengan adanya penyakit komorbid dan ide bunuh diri
(Rodewald, Wilhelm-Gossling, Emrich, Reddemann, & Gast, 2011; Foote, Smolin,
Neft, & Lipschitz, 2008).
Pedoman konsensus dari para ahli menyatakan bahwa informasi adanya
trauma pada pasien perlu diketahui sebelum terapi DID dimulai, tujuannya
adalah untuk membantu menstabilkan gejala pasien yang terkait disosiasi dan
PTSD; menurunkan tindakan yang dapat membahayakan diri dan percobaan
bunuh diri; mengembangkan kesiagaan dan kooperasi pada individu saat dalam
keadaan disosiasi; menguatkan pengaruh kesiagaan, toleransi, dan regulasi;
mengelola pengalaman trauma dari proses hingga penyelesaiannya; dan
terutama, mengembangkan perasaan sebagai satu kesatuan utuh yang
reintegrasi (ISSTD, 2011; Brand et al., 2012). Para ahli telah menggaris bawahi
pentingnya penggunaan hubungan antara klien dan terapis sebagai cara untuk
membantu klien memahami dan menyelesaikan kesulitan-kesulitan tambahan
dalam hal trauma awal dan kesulitan-kesulitan penyerta (Courtois & Ford, 2013;
Dalenberg, 2004; Herman, 1997; Kluft, 1993a 1993b). Hingga saat ini masih
sangat diperlukan adanya penelitian tentang keberhasilan terapi meskipun telah
dimunculkan pedoman terapi (Brand et al., 2013). Keadaan kronis dari
percobaan bunuh diri dan melukai diri sendiri merupakan gejala yang menjadi
dasar perlunya terapi jangka panjang bagi sebagian besar pasien DID/DDNOS,
dimana terapi untuk hal tersebut sulit untuk dipelajari, terutama dengan
menggunakan desain penelitian percobaan klinis. Kurangnya dana untuk
penelitian juga menghambat jalannya penelitian tentang terapi tersebut.
Studi longitudinal, naturalistic treatment of patients with dissociative
disorders (TOP DD) yang dilakukan oleh Brand dan kolega (2009b, 2013) menilai
hasil terapi dari pasien DID/DDNOS yang diterapi oleh klinisi komunitas selama
lebih dari 30 bulan. Hasilnya mengindikasikan adanya perbaikan dari berbagai
gejala pada diri pasien. Variabel terpenting yang belum diteliti pada studi TOP
DD, atau studi pada pasien DD yang lain, adalah hubungan terapeutik. Ikatan

7
yang penting antara terapis dengan klien ini telah diteliti pada hampir seluruh
populasi pasien lain, dan telah dianggap sebagai faktor penting dalam proses
terapi secara konsisten. Penelitian ini menggunakan data dari studi TOP DD
untuk mengevaluasi pentingnya hubungan terapeutik dalam meningkatkan
peningkatan hasil terapi yang dilakukan.

8
REFERENSI
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistika manual of
mental health disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
Brand, B. L., Classen, C. C., Lanius, R., Loewenstein, R. J., McNary, S. W., Pain,
C., et al. (2009b). A naturalistic study of dissociative identity disorder and
dissociative disorder not otherwise specified patients treated by
community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice,
& Policy, 1, 153-171.
Brand, B. L., Lanius, R., Loewenstein, R. J., Vermetten, E., & Spiegel, D. (2012).
Where are we going? An update on assessment, treatment, and
neurobiological research in dissociative disorders as we move towards the
DSM-5. Journal of Trauma & Dissociation, 13, 9-31.
Brand, B. L., McNary, S. W., Myrick, A. C., Loewenstein, R. J., Classen, C. C.,
Lanius, R. A., et al. (2013). A longitudinal, naturalistic study of dissociative
disorder patients treated by community clinicians. Psychological Trauma:
Theory, Research, Practice, & Policy, 5(4), 301-308.
Brand, B. L., Myrick, A. C., Loewenstein, R. J., Classen, C. C., Lanius, R.,
McNary, S. W., et al. (2012). A survey of practices and recommended
treatment interventions among expert therapists treating patients with
dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise
specified. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy,
4(5), 490-500.
Cardena, E. (2008). Dissociative disorders measures. In A. J. Rush, M. B. First, &
D. Becker (Eds.), Handbook of psychiatric measures (2nd ed., pp. 587-
599). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Carlson, E. B. (1994). Studying the interaction between physical and
psychological states with the Dissociative Experiences Scale. In D. A.
Spiegel (Ed.), Dissociation, culture, mind and body (pp. 41-58).
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Cloitre, M., Stovall-McClough, K. K., Miranda, R., & Chemtob, C. M. (2004).
Therapeutic alliance, negative mood regulation, and treatment outcome in
child abuse-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 72(3), 411-416.
Courtois, C. A., & Ford, J. D. (2013). Treatment of complex trauma: A sequenced,
relationship-based approach. New York, NY: The Guilford Press.
Dalenberg, C. J. (2004). Maintaining the safe and effective therapeutic
relationship in the context of distrust and anger: Countertransference and
complex trauma. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
41(4), 438-447.
Dalenberg, C. J., Brand, B. L., Gleaves, D. H., Dorahy, M. J., Loewenstein, R. J.,
Cardena, E., et al. (2012). Evaluation of the evidence for the evidence for
the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin,
138(3), 550-588.
Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R: Administration, scoring and procedures
manual (3rd ed.). Minneapolis, MN: National Computer Systems.
Eltz, M. J., Shirk, S. R., & Sarlin, N. (1995). Alliance formation and treatment
outcome among maltreated adolescents. Child Abuse & Neglect, 19(4),
419-431.

9
Falkenstrom, F., Granstrom, F., & Holmqvist, R. (2013). Therapeutic alliance
predicts symptomatic improvement session by session. Journal of
Counseling Psychology, 60(3), 317-28.
Foote, J. B., Smolin, Y., Neft, D. I., & Lipschitz, D. (2008). Dissociative disorders
and suicidality in psychiatric outpatients. Journal of Nervous and Mental
Disease, 196, 29-36.
Freud, S. (1958). On beginning the treatment. In J. Strachey (Ed. and Trans.),
The standard edition of the complete psychological works of Sigmund
Freud (Vol. 12, pp. 112-144). London: Hogarth. (Original work published
1913)
Gaston, L., & Marmar, C. (1994). The California Psychotherapy Alliance Scales.
In A. O. Horvath & L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory,
research and practice (pp. 85-108). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Giesbrecht, T., Lynn, S., Lilienfeld, S., & Merckelbach, H. (2008). Cognitive
processes in dissociation: An analysis of cor theoretical assumptions.
Psychological Bulletin, 134, 617-647.
Hatcher, R. (1999). Therapists views of treatment alliance and collaboration in
therapy. Psychotherapy Research, 9(4), 405-423.
Hatcher, R. L., Barends, A., Hansell, J., & Gutfreund, M. J. (1995). Patients and
therapists shared and unique views of the therapeutic alliance: An
investigation using confirmatory
factor analysis in a nested design. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
63(4), 636.
Hatcher, R. L., & Barends, A. W. (1996). Patients view of the alliance in
psychotherapy: Exploratory factor analysis of three alliance measures.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 1326-1336.
Herman, J. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from
domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.
Hilsenroth, M. J., Peters, E. J., & Ackerman, S. J. (2004). The development of
therapeutic alliance during psychological assessment: Patient and
therapist perspectives across treatment. Journal of Personality
Assessment, 83(3), 332-344.
Horvath, A. O., & Greenberg, L. (1986). The development of the Working Alliance
Inventory: A research handbook. In L.
Greenberg & W. Pinsoff (Eds.), Psychotherapeutic processes: A research
handbook (pp. 529-556). New York: Guilford Press.
Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the
Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36(2), 223.
International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011).
Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third
revision: Summary version. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115-
187.
Keller, S. M., Zoellner, L. A., & Feeny, N. C. (2010). Understanding factors
associated with early therapeutic alliance in PTSD treatment: Adherence,
childhood sexual abuse history, and social support. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 78(6), 974-979.
Kluft, R. P. (1993a). Basic principles in conducting the psychotherapy of multiple
personality disorder. In R. P. Kluft & C. G. Fine (Eds.), Clinical
perspectives on multiple personalitas disorder (pp. 19-50). Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R. P. (1993b). Initial stages of psychotherapy in the treatment of multiple
personality disorder. Dissociation, 6, 145-161.

10
Kluft, R. P., & Loewenstein, R. J. (2007). Dissociative disorders and
depersonalization. In G. O. Gabbard (Ed.), Gabbards Elisabeth Cronin et
al. treatments of psychiatric disorders (4th ed., pp. 547-572). Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing.
Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C.,
Bremner, J. D., et al. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and
neurobiological evidence of a dissociative subtype. American Journal of
Psychiatry, 167, 640-647.
Laska, K. M., Smith, T. L., Wislocki, A. P., Minami, T., & Wampold, B. E. (2013).
Uniformity of evidence-based treatments in practice? Therapist effects in
the delivery of cognitive processing therapy for PTSD. Journal of
Counseling Psychology, 60(1), 31-41.
Loewenstein, R. J. (1993). Posttraumatic and dissociative aspects of
transference and countertransference in the treatment of multiple
personality disorder. In R. P. Kluft & C. G. Fine (Eds.), Clinical
perspectives on multiple personality disorder (pp. 51-85). Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Luborsky, L., Johnson, S., & McLellan, T. (1994). The Penn Helping Alliance
Questionnaire (HAQ-I): Its composition and its research supports.
Philadelphia, PA: University of Pennsylvania.
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, K. (2000). Relation of the therapeutic
alliance with outcome and other variables: a metaanalytic review. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 68(3), 438-450.
Paivio, S., & Bahr, L. (1998). Interpersonal problems, working alliance, and
outcome in short-term experiential therapy. Psychotherapy Research, 8(4),
392-407.
Paivio, S. C., & Patterson, L. A. (1999). Alliance development in therapy for
resolving child abuse issues. Psychotherapy, 36, 343-354.
Price, J. L., Hilsenroth, M. J., Callahan, K. L., Petretic-Jackson, P. A., & Bonge, D.
(2004). A pilot study of psychodynamic psychotherapy for adult survivors
of childhood sexual abuse. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(6),
378-391.
Rodewald, F., Wilhelm-Go ssling, C., Emrich, H. M., Reddemann, L., & Gast, U.
(2011). Axis-I comorbidity in female patients with dissociative identity
disorder and dissociative identity disorder not otherwise specified. Journal
of Nervous and Mental Disease, 199(2), 122-131.
Ross, C. A., Miller, S. D., Bjornson, L., Reagor, P., Fraser, G. A., & Anderson, G.
(1991). Abuse histories in 102 cases of multiple personality disorder.
Canadian Journal of Psychiatry, 36, 97-101.
Van Ijzendoorn, M., & Schuengel, C. (1996). The measurement of dissociation in
normal and clinical populations: Meta-analytic validation of the
Dissociative Experiences Scale (DES). Clinical Psychology Review, 16,
365-382.
Weathers, F. W., & Ford, J. (1996). Psychometric review of PTSD Checklist. In B.
H. Stamm (Ed.), Measurement of stress, trauma, and adaptation (pp. 250-
251). Lutherville, MD: Sidran Press.
Weathers, F. W., Litz, B. T., Huska, J. A., & Keane, T. M. (1994). The PTSD
Checklist*Civilian Version (PCL-C). Boston, MA: National Center for
PTSD.
Zittel, C. C., & Westen, D. (2005). Borderline personality disorder in clinical
practice. American Journal of Psychiatry, 162, 867-875.

11
Eisendrath, Stuart J. "Psychiatric Disorders." In Current Medical Diagnosis and
Treatment, 2002, edited by Stephen McPhee, et al., 37th ed. Stamford:
Appleton & Lange

Lahey, B. B. (2007). Psychology: An introduction (9th ed). New York: Mc Graw-

Hill

12