Dokumen - Tips - Nefrolitiasis Referat DR Henry
Dokumen - Tips - Nefrolitiasis Referat DR Henry
NEFROLITIASIS
oleh :
ANGGI NOVITA E
1102010022
Pembimbing :
TINJAUAN TEORI
3. Vesika Urinaria
Vesika urinaria atau kandung kemih adalah satu kantung berotot yang
dapat mengempis, terletak di belakang simfisis pubis. Kandung kemih
mempunyai tiga muara, yaitu dua muara ureter dan satu muara uretra.
Sebagian besar dinding kandung kemih tersusun dari otot polos yang di sebut
muskulus destrusor. Di dinding kandung kemih terdapat scratch reseptor yang
akan bekerja memberikan stimulus sensasi berkemih apabila volume kandung
kemih telah mencapai kurang lebih 150 cc.
4. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar.Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan
wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi
sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan
uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua
otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan
bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa,
bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa
(distal inferior dari kandun kemih dan bersifat volunter).
Fungsi Eksresi
a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 m-osmol dengan
mengubah ubah eksresi air.
b. Mempertahankan kadar masing masing elektrolit plasma dalam rentang
normal.
c. Mempertahankan Ph plasma sekitar 7.4 dengan mengeluarkan H+ dan
membentuk kembali HCO3- .
d. Mengeksresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama
urea, asam urat dan kreatinin.
Fungsi Non Eksresi
a. Menghasilkan renin, penting untuk pengaturan tekanan darah.
b. Menghasilkan eritripoetin, faktor penting dalam stimulasi produksi sel
darah merah oleh sum sum tulang.
c. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktif.
d. Degradasi insulin, sekitar 20 % dari insulin dibentuk oleh pankreas dan
didegradasi oleh sel sel tubulus ginjal, akibatnya penderita diabetes yang
menderita payah ginjal mungkin membutuhkan insulin yang jumlahnya
sedikit. (Suharyanto, Toto & Abdul Madjid. 2009:18)
1. Pembentukan Urine
Pembentukan urine adalah fungsi ginjal yang paling esensial dalam
mempertahankan homeostasis tubuh. Pembentukan urine berlangsung dalam
tiga tahap yaitu :
a. Filtrasi glomerulus
Tahap filtrasi terjadi di badan Malpighi yang di dalamnya terdapat
glomerulus yang dikelilingi sangat dekat oleh kapsula Bowman .
Proses filtrasi: Ketika darah yang mengandung air, garam, gula, urea
dan zat-zat lain serta sel-sel darah dan molekul protein masuk ke
glomerulus, tekanan darah menjadi tinggi sehingga mendorong air dan
komponen-komponen yang tidak dapat larut, melewati pori-pori
endotelium kapiler glomerulus, kecuali sel-sel darah dan molekul
protein. Kemudian menuju membran dasar dan melewati lempeng
filtrasi, masuk ke dalam ruang kapsula Bowman. Hasil filtrasi dari
glomerulus dan kapsula Bowman disebut filtrat glomerulus atau urine
primer. Urine primer ini mengandung: air, protein, glukosa, asam
amino, urea dan ion anorganik. Glukosa, ion anorganik dan asam
amino masih diperlukan tubuh.
b. Reabsorpsi
Reabsorpsi yaitu proses penyerapan kembali zat-zat hasil filtrasi yang
masih diperlukan tubuh misalnya vitamin, glukosa & asam amino.
Dimulai dari tubulus kontortus proksimal, reabsorpsi dilakukan oleh
dinding usus secara difusi & transfor aktif. Dinamakan reabsorpsi
obligat, dimana 80% air diserap kembali di tubulus ini. Filtrat yang
keluar dinamakan urine sekunder/filtrat tubulus. Lalu masuk melewati
lengkung henle desenden(turun) terjadi reabsorpsi 6% air dan
lengkung henle asenden(naik) terjadi reabsorosi Na+ & Cl-. Akhirnya
masuk ke tubulus kontortus distal, terjadi penambahan dan
pengurangan filtrat. Reabsorpsi Na+, Ca2+ & air dikontrol oleh
hormon antideuretik(ADH), reabsorbsi ini dinamakan reabsorpsi
fakultatif karena reabsorpsinya disesuikan dengan kebutuhan.
c. Sekresi
sekresi beberapa zat dari darah dikapiler ke filtrat berupa ion K+, PO3-
, keratin, obat-obatan dan senyawa toksik terjadi di tubulus kontortus
distal, lalu mengalir ke duktus kolektifus akan terjadi reabsorpsi air
dan ion Na+ dipengaruhi oleh ADH & aldesteron dan augmentasi ion
K+ dan ion bikarbonat. Kemudian urine diampung di katung kemih,
daya tampungnya 300 cc, tekanan ke dinding katung menyababkan
ingin buang air kencing..
C. Nefrolitiasis
1. Pengertian
2. Etiologi
Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu
seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat
terbentuk ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara
normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju
pembentukan batu mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung
terjadi pada pasien dehidrasi).
Penyebab terbentuknya batu digolongkan dalma 2 faktor :
a. Factor endogen :
Hyperkalsemia : Meningkatnya kalsium dalam darah
Hyperkasiuria : Meningkatnya kalsium dalam urin
Ph urin
Kelebihan pemasukan cairan dlam tubuh yang bertolak belakang
dengan keseimbangan cairan yang masuk dalam tubuh
b. Factor eksogen :
Air minum
Kurang minum atau kurang mengkonsumsi air mengakibatkan
terjadinya pengendapan kalsium dalam pelvis renal akibat ketidak
seimbangan cairan yang masuk
Suhu
Tempar yang bersuhu panas menyebabkan banyaknya pengeluaran
keringat,yang akan mempermudah pengurangan produksi urin dan
mempermudah terbentuknya batu.
Makanan
Kurangnya mengkonsumsi protein dapat menjadi factor terbentuknya
batu
Dehidrasi
Kurangnya pemasukan cairan dalam tubuh juga ikut membantu proses
pembentukan urin.
3. Patofisiologi
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,
jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-
kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan
cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga
peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis
sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya
infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat
presipitasi kalsium dan magnesium pospat (Jong, 1996 : 323)
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang
kemudian dijadikan dalam beberapa teori :
a. Teori supersaturasi
Tingkat kejenuhan kompone-komponen pembentuk batu ginjal
mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap
menyebabkan terjadinya agresi kristal kemudian timbul menjadi batu.
b. Teori matriks
Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10%
heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan
penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu.
c. Teori kurang inhibitor
Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang
melampui daya kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat
pengendapat. Phospat mukopolisakarida dan dipospat merupakan
penghambatan pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka
akan mudah terjadi pengendapan.
d. Teori epistaxi
Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secra- bersama-sama,
salauh satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk
pada lapisan luarnya. Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan
dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat
sebagai inti pengendapan kalsium.
e. Teori kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.
6. Komplikasi
Menurut guyton, 1993 komplikasi dari nefrolitiasis adalah :
a. Gagal ginjal
Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah
yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai
oksigen terhambat. Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan
menyebabkan gagal ginjal
b. Infeksi
Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk
perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi
pada peritoneal.
c. Hidronefrosis
Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan
menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena
penumpukan urin
d. Avaskuler ischemia
Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi
kematian jaringan.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Urin
PH lebih dari 7,6
Sediment sel darah merah lebih dari 90%
Biakan urin
Ekskresi kalsium fosfor, asam urat
b. Pemeriksaan darah
Hb turun
Leukositosis
Urium krestinin
Kalsium, fosfor, asam urat
c. Pemeriksaan Radiologist
Foto Polos perut / BNO (Bladder Neck Obstruction) dan Pemeriksaan
rontgen saluran kemih / IVP (Intranenous Pyelogram) untuk melihat
lokasi batu dan besar batu
d. CT helikal tanpa kontras
CT helical tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada
pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki
beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain:
tidak memerlukan material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian
distal ureter; dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat),
batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar 1-2 mm; dan dapat mendeteksi
hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-abdomen selain batu yang dapat
menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang
dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke UGD dengan nyeri
pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan
nilai prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.
c. USG abdomen
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi,
tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa
memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada
123 pasien menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan CT Helikal sebagai
gold standard, ultrasonografi memiliki sensitivitas 24% dan spesifisitas
90%. Batu dengan diameter lebih kecil dari 3 mm juga sering terlewatkan
dengan ultrasonografi.
8. Penatalaksanaan Medis
Sjamsuhidrajat (2004) menjelaskan penatalaksanaan pada nefrolitiasis terdiri
dari :
a. Obat diuretik thiazid(misalnya trichlormetazid) akan mengurangi
pembentukan batu yang baru.
b. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).
c. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.
d. Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu
kalsium) di dalam air kemih, diberikan kalium sitrat.
e. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong terbentuknya
batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya
oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh
karena itu sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi.
f. Kadang batu kalsium terbentuk akibat penyakit lain, seperti
hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus
renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan
terhadap penyakit-penyakit tersebut. Batu asam urat.
g. Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena
makanan tersebut menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam
air kemih.
h. Untuk mengurangi pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol.
i. Batu asam urat terbentuk jika keasaman air kemih bertambah, karena itu
untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa), bisa diberikan
kalium sitrat.
j. Dianjurkan untuk banyak minum air putih.
Sedangkan menurut Purnomo BB (2003), penatalaksanaan nefrolitiasin adalah
:
Penatalaksanaan Medis Batu Saluran Kemih
Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu,
menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan
mengurangi obstruksi yang terjadi.
8.1 Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan
diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi
medis.
Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat
merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah
pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap
pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari.
8.4 Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK
yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih
melalui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut
dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa
tindakan endourologi tersebut adalah :
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang
berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem
kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat
pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.
c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi
per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter
maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
d. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui
alat keranjang Dormia.
Hasil pemeriksaan fisik dapat dilihat berdasarkan kelainan fisik pada daerah organ
yang bersangkutan :
a. Keluhan lain selain nyeri kolik adalah takikardia, keringatan, mual, dan demam
(tidak selalu).
b. Pada keadaan akut, paling sering ditemukan kelembutan pada daerah pinggul (flank
tenderness), hal ini disebabkan akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati
ureter menuju kandung kemih.
Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi infeksi yaitu peningkatan
jumlah leukosit dalam darah, hematuria dan bakteriuria, dengan adanya kandungan
nitrit dalam urine. Selain itu, nilai pH urine harus diuji karena batu sistin dan asam
urat dapat terbentuk jika nilai pH kurang dari 6,0, sementara batu fosfat dan struvit
lebih mudah terbentuk pada pH urine lebih dari 7,2.
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi
sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.
Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar
penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan
rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang
cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari BSK
sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan
penyakit BSK , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan
kemampuannya.