PENGANTAR PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

TUGAS II

Oleh
Kelompok 2
Alifia Daariy (1606953644)
Arum Pratiwi (1606953682)
Barbara Rutsinta (1606953713)
Fikri Prakoso (1606953915)
Indriana Cahyo P (1606953991)
Mafelia R A (1606954104)
Qanita Fauzia (1606954275)
Rachma Pratiwi (1606954281)
Rahmi Fajri JF (1606954306)

S1 EKSTENSI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS INDONESIA
2017
K05 : EDC

Judul : Horor di Kabupaten Pancawarga

Seorang Sarjana Kesehatan Masyarakat menyalurkan hobi mendaki perbukitan, kali ini
perbukitan kapur di Kabupaten pancawarga. Tiba-tiba dia terkesima dengan keluarga suami istri
serta anak-anaknya yang menderita pembesaran kelenjar gondok. Tidak jauh dari rumah kakek
nenek tersebut dia juga mendapati anak-anak kretin (pertumbuhan tidak normal) pada cluster
rumah rumah penduduk tersebut. Sarjana SKM yang baru lulus FKM UI dan pernah mengikuti
kuliah Penyakit Berbasis Lingkungan itu kemudia kembali ke kampungnya dan segera melalui
media sosial mengunggah serta konsultasi fenomena yang ditemuinya. Mereka bersepakat
bertemu dan memahas apa yang didapatkannya. Kemudia mereka menghubungi BBTKL P2M
Balai Besar Teknologi Kesehatan Lingkungan Pengendalian Penyakit . Akhirnya sepakat secara
voluntir bersama tim BBTKL kembali ke tempat tersebut dan mulailah penyelidikannya.

Dari wawancara mendalam dan bincang-bincang diketahui ternyata masih ada beberapa kerabat
menceritakan bahwa setiap kali puny anak langsung keguguran abprtus, ada juga yang lahir
hidup dengan berat badan lahir rendah atau BBLR. Seminggu kemudian Tim Voluntir ini
kembali dengan beberapa orang temannya yang mengikuti pendidikan FKM prodi Gizi.
Temannya ini ngotot bahwa anak-anak kretin tersebut disebabkan oleh kekurangan yodium dan
mengusulkan pemberian garam beryodium. Namun setelah beberapa minggu tetap saja kadar
tyroid penduduk masih di bawah normal. Jadi, mengapa kekurangan yodium, apakah ada
gangguan intake yodium, mineral apakah yang keberadaannya membantu sintesa yodium?
Ketika bertanya kepada keluarga tersebut mereka semua hampir mengkonsumsi singkong rebus,
serta menggunakan sumber mata air satu disekitar bukit tersebut.
 1. Apa yang disebut Endocrine Compound? Sebutkan beberapa jenis EDC dalam
kehidupan sehari-hari dan contoh penyakit yang ditimbulkannya!
a. Pengertian EDC

EDC (Endocrine Disrupting Compund) adalah sejumlah bahan kimiawi, yang dapat mengganggu
kelenjar endokrin dan hormon yang disekresikannya atau kerjanya pada jaringan target.
Pengganggu endokrin dapat ditemukan. dalam banyak produk sehari-hari termasuk botol plastik,
kaleng makanan logam, deterjen, makanan, mainan, kosmetik, dan pestisida.

b. Jenis-jenis Endocrine Disruptors

EDCs berbeda-beda berdasarkan asal, ukuran, kemampuan, siklus kimia, jumlah dan efeknya.
Setiap orang terpapar dengan EDCs karena EDCs ditemukan dalam dosis rendah dalam berbagai
produk.

1) DDT
Dichloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) pertama kali digunakan sebagai pestisida
terhadap Colorado potato beetles pada tanaman awal tahun 1936 dan digunakan secara
luas di seluruh dunia untuk meningkatkan monokultur tanaman yang terserang hama.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa DDT memiliki pengaruh terhadap sistem
reproduksi wanita dan berpengaruh terhadap terhadap fertilitas pria.
2) Bisphenol A
Bisphenol A ditemukan dalam produk plastik, bahan perawatan gigi, dan makanan
kaleng. Zat kimia ini diketahui sebagai endocrine disruptor berdasarkan hasil dari
ratusan penelitian yang menunjukkan bahwa bisphenol A dalam kadar rendah
meningkatkan resiko diabetes serta kanker payudara dan prostat.
3) Polybrominated diphenyls ethers
Polybrominated diphenyls ethers (PBDEs) merupakan senyawa yang ditemukan di
dalam wadah plastik dari komputer, televisi, dan alat elektronik lainnya. PBDE memiliki
potensi untuk merusak keseimbangan kelenjar tiroid yang berkontribusi terhadap
gangguang perkembangan sistem saraf, antara lain low intelligence dan gangguan belajar.
4) Phthalates
Phthalates ditemukan dalam mainan lunak, alat pembersih lantai, peralatan medis,
kosmetik, dan air freshner. Belum dilakukan studi langsung terhadap manusia, namun
 berdasarkan hasil laboratorium, phthalates mengakibatkan gangguan reproduksi pria dan
penurunan jumlah sperma.

2. Apa peran Se dalam sintesa hormon tiroid?

Selenium adalah unsur non logam dalam kelompok XVI table periodik dimana berpotensi
menyebabkan keracunan pada manusia dan hewan. Selenium sebagai unsur esensial bagi
tubuh yang terdapat dalam banyak bentuk makanan seperti ikan laut, daging, hasil susu
dan biji-bijian. Unsur ini merupakan salah satu komponen dari selenoprotein yang
memegang peran penting salah satunya dalam metabolism hormone tiroid.
Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroksin yang berfungsi memelihara tingkat
metabolism jaringan yang optimal untuk fungsi normal sel dan tubuh seutuhnya. Hormon
tiroksin mengandung iodium (I) yang merangsang konsumsi O2 sel tubuh dan mengatur
metabolism lemak dan karbohidrat yang diperlukan untuk pertumbuhan dan
perkembangan tubuh. Ketiadaan hormon tiroksin menyebabkan kemunduran dan
melambatnya pertumbuhan mental dan fisik.
Seperti yang diketahui, tiroid merupakan organ dengan kadar selium tertinggi dengan
beberapa enzim Se-dependent yang penting dalam menjaga metabolisme hormone tiroid
seperti deidodinase (DIOs) dan mencegah gangguan oksidasi sel tiroid seperti tytosolic
dan plasma glutathione peroxidases.
Sintesis hormone tiroid mensyaratkan adanya iodinasi tirogobulin pada kutub apical,
folikular lumea di bawah aksi dari thyroperoxidase (TPO) dan hydrogen peroksida
(H2O2). Sintesis H2O2 yang berpotensi bahaya bagi tirosit, diregulasi oleh TSH melalui
sistem pesan kedua yang merupakan langkah membatasi sintesis ohrmon tiroid bila
yodium cukup tersedia. Hal ini memungkinkan H2O2 terbentuk di permukaan tirosit agar
dapat digunakan oleh reaksi iodinase. Sementara H2O2 intraselular terdegradasi oleh
enzim antioksidan seperti GPX3, TRS dan katalase.
GPX3 salah satu selonoprotein yang paling banyak muncul. GPX3 berkontribusi terhadap
kandungan selenium tiroid yang tinggi dengan kata lain menjadi pengatur langsung
sintesis hormone tiroid.tidak adanya TSH, sekres9i GPX3 pada tirosit menurunkan
jumlah H2O2 yang tersedia untuk reaksi iodinasi. Dengan adanya TSH konsentrasi GPX3
meningkat sehingga perlindungan terhadap gangguan oksidatif oleh sistem hormone
 tiroid meningkat. Deidodinase pada manusia yaitu D1 dan D2 yang bertanggung jawab
dalam aktivasi hormone tiroid local yang juga dipengaruhi oleh kandungan selenium.
Distribusi selenium dalam jaringan bervariasi khususnya sintesis seleno protein
berdasarkan sumbernya.

Penyakit yang terkait dengan defisiensi Se yang tidak berhubungan dengan gangguan
tiroid seperti destruktif osteoarthritis dan miokarditis. Telah ditemukan bukti bahwa
kekurangan Se yang parah mengganggu fungsi tiroid. Seperti yang telah ditemukan di
Afrika Tengah. Seperti pada kasus kretinisme myxedematous yang endemic dengan
kekurangan yodium dan/atau Se, yang ditandai dengan hipotiroidisme postnatal yang
presisten. Untuk memulihkan fungsi tiroid, suplementasi iodide saja belum cukup, dalam
pemeriksaan lanjutan menunjukan bahwa adanya defisiensi Se dalam aktivitas tiroid
glutathione peroksida (GPX) yang menyebabkan gangguan oksidasi sel yang diikuti
nekrosis dan invasi jaringan tiroid oleh makrofag dan limfosit T. hipotesis terkini
menunjukan bahwa defisiensi Se ringan hingga sedang dapat menyebabkan gangguan
perkembangan.

3. Gambarkan model teori simpul dari gambar tersebut di atas. Apakah Variabel ke 5
dari model yang saudara gambarkan?
Jika digambarkan dalam teori simpul, Endocrine Disrupting Compound dalam kasus
gangguan endokrin di Ponorogo, dapat kita lihat sebagai berikut:
simpul 1 : bahan kimia toksik yang mencemari mata air sebagai sumber konsumsi
dan keperluan sehari-hari warga;
 simpul 2 : air yang dikonsumsi maupun yang digunakan untuk keperluan sehari-
hari;
simpul 3 : perilaku penduduk yang tinggal di pinggir mata air, yang mengkonsumsi
air tersebut maupun menggunakan air tersebut untuk kepeluan sehari-hari;
simpul 4 : manifestasi dampak akibat hubungan antara penduduk dengan
lingkungan (mata air yang tercemar) yang akhirnya mengakibatkan anak-anak lahir
dengan gangguan cacat lahir dan munculnya kasus-kasus kretinisme. Kasus ini kemudian
disebut dengan kasus Ponorogo seperti dalam soal; serta
simpul 5 : topografi daerah Ponorogo dan kaitannya dengan sumber mata
pencaharian warganya yang kebanyakan bekerja sebagai petani di daerah pedesaan, serta
terdapatnya beberapa gunung yang telah terbakar puncaknya.

4. Apa parameter simpul 1, simpul 2, simpul 3, serta simpul 4 ?

Umumnya, sumber disruptor endokrin dapat ditemukan pada pestisida, logam, zat aditif
atau zat pencemar makanan lainnya, dan produk perawatan tubuh, yang merupakan hasil
kegiatan manusia. Parameter yang berkaitan dengan sumber penyakit pada EDC
diperoleh dengan pengamatan dan pengukuran pada sumber tersebut, salah satunya
adalah pengukuran kadar zat kimia yang memiliki efek hormon estrogen terhadap
makhluk hidup, misalnya bisphenol-A (BPA) dari kaleng makanan, Dichlorodiphenyl
dichloroethylene (DDE) dalam Dichlorodiphenyl trichloroethane (DDT), DEHP dari
plastik makanan, perfluorochemicals dari bahan pakaian, phthalates, triklosan, merkuri,
alkylphenol polyethoxylates dari produk perawatan tubuh, butoxyethanol (EGBE) dan
methoxydiglycol (DEGME) dari kosmetik, dan lain sebagainya.
Zat kimia disruptor endokrin akan terdegradasi dan berperilaku dengan cara berbeda di
lingkungan, yang akan mempengaruhi rute paparan pada manusia dan hewan. Paparan zat
kimia tersebut terhadap makhluk hidup dapat terjadi melalui udara, air, tanah, dan bahan
pangan. Zat kimia ini dapat masuk ke tubuh manusia apabila tertelan atau dikonsumsi,
terhirup atau dihirup, atau kontak langsung dengan kulit di sepanjang membran sel dan
kemudian terabsorbsi ke dalam aliran darah. Parameter simpul dua pada EDC diperoleh
dengan pengukuran zat kimia pada komponen lingkungan, misalnya pengukuran kadar
DEHP pada makanan dan minuman kemasan, pengukuran DDT di tanah atau bahan
 pangan, pengukuran di lingkungan lainnya menggunakan gas and liquid
chromatography, high performance liquid chromatography (HPLC), mass spectrometry,
dan high-resolution mass spectrometry (HRMS).
Masuknya agen penyakit ke dalam tubuh manusia melalui suatu proses yang dikenal
sebagai hubungan interaktif yang dapat diukur dengan jumlah paparan antara manusia
dengan komponen lingkungan yang mengandung potensi bahaya penyakitdalam hal
ini, disruptor endokrin. Masyarakat dengan berbagai variabel kependudukan, baik yang
sehat maupun sakit, secara langsung ataupun tidak langsung, akan meminum air yang
tercemar, menginsumsi makanan yang terkontaminasi, dan menghirup udara yang
tercemar pula. Parameter pada simpul tiga ini diperoleh dengan pengukuran kadar zat
kimia pada spesimen dan kadar hormon dalam tubuh manusia. Umumnya pengukuran ini
memakai sampel darah, urin, jaringan adiposa, bahkan ASI. Salah satu contohnya adalah
pengukuran kadar triphenyl phosphate (TPHP), bahan kimia yang banyak terdapat pada
kuteks, dalam darah, pengukuran konsentrasi polychlorinated biphenyls (PCB) dalam
ASI, pengukuran BPA dalam darah, dan lainnya.
Kejadian penyakit merupakan hasil hubungan interaktif antara manusia dan faktor
lingkungan. Pada kasus EDC ini, gangguan kesehatan yang dapat terjadi adalah
mikropenis, gangguan pertumbuhan pada anaktermasuk kognitif, goiter, kanker,
peningkatan libido, dan masih banyak lagi. Parameter yang dipakai pada simpul empat
gangguan disruptor endokrin adalah jumlah kejadian penyakit yang ditimbulkan, seperti
prevalensi goiter dan kretin.

5. Buat program pencegahan kejadian hypothiroid di kampung tersebut!

Kasus kejadian pembesaran kelenjar gondok, anak-anak kretin, keguguran, bayi lahir
dengan berat badan rendah banyak terjadi di Kabupaten Pancawarga. Kejadian-kejadian
tersebut mengindikasikan bahwa telah terjadi kasus hipotiroidism di daerah Pancawarga.
Kasus hipotiroid dapat terjadi akibat kekurangan asupan yodium ke dalam tubuh. Hal
tersebut dapat diperburuk dengan mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung
goitrogen seperti singkong, jagung, rebung, ubi jalar, dan lain sebagainya yang akan
menyebabkan kebutuhan yodium meningkat. Singkong merupakan salah satu jenis
 makanan yang mengandung glukosida sianogenik yang dapat melepaskan sianida yang
kemudian diubah menjadi thiocyanate dalam tubuh yang akan menghambat penyerapan
yodium oleh kelenjar tiroid. Padahal penduduk di Kabupaten Pancawarga banyak yang
mengkonsumsi singkong rebus. Selain itu, warga menggunakan mata air yang diduga
kandungan yodium dalam air tanahnya rendah. Hal inilah yang menjadi penyebab
terjadinya kasus hipotiroid di daerah tersebut. Maka dari itu program pencegahan untuk
kasus hipotiroid diatas adalah sebagai berikut:
a. Edukasi penduduk di Kabupaten Pancawarga diberikan pengetahuan mengenai
makanan-makanan yang banyak mengandung goitrogen, mekanisme makanan goitrogen
menghambat penyerapan yodium, serta tata cara mengolah makanan goitrogen.
b. Screening dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiroid bagi seluruh warga, terutama
bagi bayi baru lahir dan ibu hamil. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat seberapa
banyak warga yang tergolong hipotiroid ataupun untuk mencegah warga mengalami
hipotiroid.
c. Pemeriksaan dan penanggulangan masalah sumber air Pemeriksaan ada tidaknya
kontaminasi zat pada sumber air warga, Jika penelitian menunjukkan bahwa terjadi
kontaminasi EDC, perlu ada sistem filtrasi yang mampu menanggulangi masalah
pencemaran air warga tersebut.
d. Pemberian garam beryodium hipotiroid terjadi karena kurangnya asupan yodium,
maka dari itu harus ada pemberian garam beryodium dibarengi dengan makanan atau
vitamin yang mempercepat proses penyerapan yodium oleh kelenjar tiroid seperti Se dan
Fe.
e. Pemberian suplemen yodium bila pemberian garam beryodium tidak berhasil dapat
diberikan suplemen yodium.

6. Bahan kimia apa saja penyebab hypothyroid? Apa saran pencegahannya?

a. Amiodaron

Amiodaron adalah obat antiaritmia yang cukup efektif dalam menangani beberapa
keadaaan aritmia mulai dari supraventrikuler takikardia sampai takikardia ventrikuler
yang mengancam kehidupan. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek samping
pada organ lain yang dapat menimbulkan perburukan keadaan pasien. Salah satu organ
 yang dipengaruhi oleh amiodaron adalah kelenjar tiroid. Amiodaron dan metabolitnya
desetil amiodaron memengaruhi hormon tiroid pada kelenjar tiroid, jaringan perifer, dan
pada pituitari. Aksi amiodaron ini menyebabkan peningkatan T4, rT3 dan TSH, namun
menurunkan kadar T3. Hipotiroidisme dan tirotoksikosis dapat terjadi pada pasien yang
diberi amiodaron.

Amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) terjadi karena ketidakmampuan tiroid

melepaskan diri dari efek Wolff Chaikof, dan dapat ditangani dengan pemberian hormon
substitusi T4 atau penghentian amiodaron. Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT)
terjadi karena sintesis hormon tiroid yang berlebihan yang diinduksi oleh iodium (tipe I,
biasanya sudah mempunyai kelainan tiroid sebelumnya) atau karena tiroiditis destruktif
yang disertai pelepasan hormon tiroid yang telah terbentuk (tipe II, biasanya dengan
kelenjar yang normal).

Struktur kimia Amiodaron adalah derivat benzofuran yang mengandung dua atom iodium
per molekul. Amiodaron mengandung iodium sebanyak 37% dari beratnya. Sekitar 10%
molekul ini mengalami deiodinasi perhari. Karena mengandung iodium, amiodaron
berpotensi menyebabkan disfungsi tiroid. Dosis pemeliharaan sebesar 200-600 mg per
hari melepaskan 6-21 mg iodium bebas per harinya. Beban iodium ini jauh melebihi
rekomendasi World Health Organisation (WHO) terhadap asupan optimal iodium per hari
yaitu 0,15-0,3 mg per hari. Pada pasien yang diberi amiodaron, kadar iodium anorganik
di urin dan plasma ditemukan meningkat 50-100 kali melebihi kebutuhan iodium harian.

b. Lithium

Obat psikiatris, lithium (Eskalith, Lithobid) yang sering digunakan untuk terapi gangguan
mood diketahui merubah fungsi tiroid dan menyebabkan hipotiroid

c. Pestisida

Pajanan pestisida diukur dari komposit hasil pengukuran kadar cholinesterase dalam
darah dengan keterlibatan dengan kegiatan yang berhubungan dengan pestisida.
Hubungan pemeriksaan kadar cholinesterase dengan gangguan fungsi hormon tiroid
dapat dijelaskan bahwa pestisida ketika masuk ke dalam tubuh akan menempel pada
enzim kolinesterase. Pestisida seperti Organofosfat dan Karbamat menghambat aksi
 pseudokholinesterase dalam plasma dan kholinesterase dalam sel darah merah dan pada
sinapsis syaraf. Enzim tersebut secara normal menghidrolisis acetylcholine menjadi asetat
dan kholin. Pada saat enzim dihambat, mengakibatkan jumlah acetylcholine meningkat
dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan
perifer. Hal tersebut menyebabkan timbulnya gejala keracunan yang berpengaruh pada
seluruh bagian tubuh. Disamping itu karena kemiripan struktur kimia dari pestisida
dengan hormon tiroid (TH-r) di sel target sehingga menganggu proses sistesis hormon
tiroid. Ketika pestisida masuk ke dalam tubuh pestisida akan menempel pada enzim
kolinesterase, sehingga terjadi akumulasi substrat (asetilkolin ) pada sel efektor.

Berikut adalah beberapa pencegahan hipotiroid yang dapat dilakukan:

1. Diet
Makanan yang seimbang dianjurkan, antara lain memberi cukup yodium dalam setiap
makanan dan cara mengelola yodium juga perlu diperhatikan. Yodium mudah rusak pada
suhu tinggi. Padahal kita selama ini memasak makanan pada suhu yang panas saat
menambah garam yang mengandung yodium, sehingga yodium yang masak sudah tidak
berfungsi lagi karena rusak oleh panas. Untuk itu, sebaiknya menambahkan garam pada
saat makanan sudah panas dan cukup dingin sehingga tidak merusak kandungan yodium
yang ada pada garam.
Selain itu, makan-makanan yang tidak mengandung pengawet juga diperlukan. Asupan
kalori disesuaikan apabila BB perlu di kurangi. Apabila pasien mengalami letargi dan
defisit perawatan diri, perawat perlu memantau asupan makanan dan cairan.
2. Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatan antitiroid secara berlebihan,
yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis dini melalui pemeriksaan
penyaringan pada neonatus.
3. Suplemen diet iodium pada endemik goiter dan kretinism
4. Lakukan screening hypotiroid kongenital
5. Evaluasi metode diagnosis perinatal dan pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA
Achmadi, U.F. 2014. Dasar-Dasar Penyakit Berbasis Lingkungan, Edisi Revisi. Jakarta: PT
RajaGrafindo Persada.

ALPI. 2011. DEHP, Plasticizer yang Sering Terdapat dalam Bahan Emulsifier. Didapat dari:
URL: http://alpindonesia.org/berita/index1.php?view&id=25.

Bantarwati,Dias Aji, dkk. 2013. Hubungan Pajanan Pestisida Dengan Kejadian Hipotiroid Pada
Wanita Usia Subur di Daerah Pertanian Hortikultura Desa Gombong Kecamatan Belik
Pemalang. Vol. 12 No. 2. http://ejournal.undip.ac.id. diakses 1 oktober 2017

Damstra, T.,Barlow, S., Bergman, A., Kavlock, R., dan Kraak, G.V.D. (editor). 2002. Exposure
of Selected Potential EDCs in Humans and Wildlife. Dalam: Global Assessment of The
State-of-The-Science of Endocrine Disruptors (hal. 89 92). Jenewa: WHO.

DokterSehat. 2015. Waspadai Bila Anak Anda Memiliki Penis Kecil. Didapat dari: URL:
http://doktersehat.com/waspadai-bila-anak-penis-kecil/.

ENHS. 2003. Methods for Monitoring EDCs in the Environment. Endocrine Disruptors. Didapat
dari: URL: http://enhs.umn.edu/current/5103/endocrine/envmonitor.html.

EWG. 2015. Your Nail Polish Could Be Disrupting Your Hormone System. Didapat dari: URL:
http://www.ewg.org/enviroblog/2015/10/your-nail-polish-could-be-disrupting-your-
hormone-system.

Gore, A.C., Crews, D., Doan, L.L., Merrill, M.L., Patisaul, H., dan Zota, A. 2014. Introduction
to Endocrine Disrupting Chemicals (EDCs): A Guide for Public Interest Organizations
and Policy-Makers. Kerjasama antara Endocrine Society dan IPEN.
IPMG. 2015. Minum Air Tercemar Bisa Sebabkan Gangguan Hormon. Didapat dari: URL:
http://www.ipmg-
online.com/index.php?modul=berita&cat=BMedia&textid=234564046526.

Rampengan, Stary. 2011. Amiodaron Sebagai Obat Anti Aritmia dan Pengaruhnya Terhadap
Fungsi Tiroid. Vol.3 No.2. https://ejournal.unsrat.ac.id. diakses 1 oktober 2017

Rasipin. 2011. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Goiter pada Siswa-Siswa SD
di Wilayah Pertanian (Penelitian di Kecamatan Bulakamba Kab. Brebes). Tesis Magister
Kesehatan Lingkungan. Universitas Diponegoro. Semarang.

Sehatcenter. 2016. Berhati-hatilah dengan Paparan Bahan Kimia!. Penyakit. Didapat dari: URL:
https://www.sehatcenter.com/berhati-hatilah-dengan-paparan-bahan-kimia/.

Tulane University. 2014. Endocrine Disruption Tutorial. Sources. Didapat dari: URL:
http://e.hormone.tulane.edu/learning/sources.html.

Weetman. Anthony P.2014. The Autoimmune Disease. Remote-lib ui.ac.id: Clinical Key

WHO. 2016. Endocrine Disrupting Chemicals (EDCs). Children's environmental health. Didapat
dari: URL: http://www.who.int/ceh/risks/cehemerging2/en/.