1.

Kualitas Layanan

Pilih satu jawaban yang paling sesuai dengan Bapak/Ibu!

1 = Sangat Tidak Setuju
2 = Tidak Setuju
3 = Kadang setuju kadang tidak setuju
4 = Setuju
5 = Sangat Setuju
 No Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Prosedur pendaftaran pasien cepat

2. Antrian pemeriksaan cepat

3. Pelayanan pemeriksaan cepat

4. Pelayanan dokter dijalankan sesuai dengan jadwal.

5. Prosedur administrasi (pembayaran, dsb) tidak

berbelit-belit.
6. Pelayanan obat di apotek cepat.

7. Petugas apotek memberikan penjelasan aturan minum

obat dengan lengkap.
8. Pelayanan medis yang diberikan para dokter di rumah
sakit ini dapat diandalkan.
9. Dokter melayani pasien dengan ramah

10. Pengetahuan dan kemampuan dokter dalam

mendiagnosis penyakit dan memberikan terapi dapat
diandalkan.
11. Perawat dan staf di rumah sakit ini melayani dengan
ramah.
12. Perawat dan staf rumah sakit bersedia memberikan
informasi yang jelas dan mudah dimengerti.
13. Perawat bersedia memberikan bantuan setiap saat
dibutuhkan.
14. Dokter, perawat, dan petugas kesehatan yang lain
(laboran, penata ronsen) terampil dalam menjalankan
tugasnya (menyuntik, memasang infus, mengambil
darah, dll)
15. Penampilan dokter, perawat, dan staf rumah sakit
meyakinkan.
16. Penampilan petugas rapi dan bersih.

17. Seluruh staf bersedia menerima saran dan masukan

dari pasien dan keluarganya.
18. Dokter dan perawat bersedia mendengarkan dan
memperhatikan keluhan pasien dan keluarganya.
19. Suasana RS nyaman

20. Lingkungan RS bersih dan rapi.

21. Fasilitas umum (misalnya toilet, ruang tunggu) nyaman.

22. Tempat parkir memadai.

KEPUASAN PASIEN
 No Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Saya puas terhadap pelayanan pendaftaran di RS ini
2. Saya puas dengan pelayanan medis yang diberikan para
dokter di rumah sakit ini.
3. Saya puas dengan pelayanan paramedis RS
4. Saya puas dengan pelayanan administrasi RS
5. Secara umum saya puas dengan pelayanan RS
LOYALITAS PASIEN

No. 1 2 3 4 5
1. Saya berniat terus menggunakan jasa RS jika
membutuhkan layanan kesehatan
2. Saya akan merekomendasikan RS kepada orang lain yang
2. membutuhkan layanan kesehatan
3. Saya akan memberitahukan kepada orang lain
keunggulan-keunggulan RS
4. Saya tetap akan menggunakan jasa pelayanan RS apabila
membutuhkan layanan kesehatan walaupun ada RS baru
di dekat tempat tinggal saya
5. Saya tetap akan memilih RS untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan walaupun kerabat/teman saya
merekomendasikan RS lain
Faktor-faktor apa yang menjadi pertimbangan Anda ketika memilih jasa rumah sakit? Berikan nomor urut
(1 10) untuk menentukan prioritas faktor yang paling Anda anggap penting (Catatan : nomor 1
adalah faktor yang terpenting):

Faktor yang dipertimbangkan No. Prioritas

RS milik pemerintah
RS swasta
RS yang relijius
Fasilitas lengkap
Pelayanan dapat diandalkan
Pelayanan ramah
Pelayanan cepat
Teratur
Antrian cepat
Bersih
Tenang
Jaminan sembuh
Tata letak bagus
Biaya murah
Ruangan nyaman
Parkir luas
Dekat rumah
Ada layanan Askes