Kuesioner Utility Pelayanan Kesehatan

Nama : .............................................................
Umur : ........... tahun
Jenis Kelamin :
Laki laki
Perempuan
Status :
Kawin
Belum kawin
Alamat :
........................................................................................................................

........................................................................................................................
Pekerjaan :
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Swasta
Wiraswasta (Usaha Sendiri)
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya,sebutkan................................................................................
Pendapatan keluarga : Rp ........................................./bulan
Pendidikan terakhir :
SD/MI/Sederajat
SLTP/MTs/Sederajat
SLTA/SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi,program studi ....................................
Lainnya,sebutkan ............................................................
Apakah memiliki asuransi/jaminan kesehatan : Ya/Tidak
Jika Ya, sebutkan ..................................................................................

Silakan mencentang (v) kepuasan anda pada beberapa komponen dari indikator RATER
dibawah ini mengenai pelayanan perawatan kesehatan yang anda lakukan
Komponen RATER
Tidak
puas
Kurang
puas
Puas
Sangat
puas
Reliability
Penerimaan yang cepat dan tepat

pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan yang cepat dan tepat
Jadwal pelayanan RS dijalankan dengan tepat
(visit/ kunjungan dokter, perawat dan istirahat)
Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit

Assurance
Pengetahuan dan kemampuan dokter
menetukan diagnosis penyakit
Keterampilan dokter, perawat dan petugas lain
dalam bekerja
Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan
terhadap pelayanan
Tangibles
Kondisi bangunan rumah sakit

fasilitas umum yang memadai (toilet, ruang
tunggu, masjid, tempat parkir, kantin)
Ruangan perawatan (interior dan eksterior)

Warna seragam petugas

Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas

Kesiapan dan kebersihan alat

Peralatan yang digunakan dokter (kecanggihan)

Emphaty
Kesopanan dokter, perawat dan petugas lain

Dokter memberikan perhatian secara khusus
pada setiap pasien
Perhatian terhadap keluhan yang dialami dan
keluarga
Responsiveness
Kemampuan memahami kebutuhan pasien

Dokter, perawat dan petugas memberikan
informasi yang jelas dan mudah dimengerti
Cepat tanggap mengatasi keluhan

Pengetahuan dokter mengenai keluhan