TEXTBOOK READING

Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition

Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro Page 4260-4261

Oleh :
dr. I Putu Diatmika

Pembimbing :
Dr. H. Made Sugiharta Jasa, SpKJ (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UNUD
RSUP SANGLAH DENPASAR
2017

1
 Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition
Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro Page 4260-4261

Public and Community Psychiatry

Pengantar

Bidang subjek psikiatri sosial dan kumunitas mewujudkan inti fundamental

dari pengalaman dan tradisi spesialisasi ini. Dalam konteks pergolakan dan
pemeriksaan ulang perawatan kesehatan Amerika yang diprakarsai oleh efek
perawatan yang dikelola dan dorongan reformasi perawatan kesehatan, pengalaman
psikiatri sosial dan kumunitas siap dijadikan landasan untuk transformasi perawatan
kesehatan mental.

Setiap istilah dalam ungkapan psikiatri sosial dan kumunitas dibebani oleh
masa lalu yang kompleks dan membutuhkan interpretasi untuk mengklarifikasi
makna saat ini. Istilah masyarakat umum dapat merujuk pada program kejiwaan,
perawatan, atau institusi yang dibayar oleh dana sosial atau sebagai objek kebijakan
sosial , apakah dibayar atau tidak. Konsep tradisional tentang psikiatri sosial telah
diperluas untuk mencakup inisiatif medis dan psikososial yang ditujukan untuk
kebaikan sosial , baik yang didanai oleh dana sosial atau swasta, dan diarahkan
secara khusus kepada mereka yang secara ekonomi kurang beruntung. Dalam
beberapa dekade terakhir, ruang lingkup semakin disempit untuk mencakup populasi
orang dewasa yang sebagian besar dinonaktifkan karena penyakit mental atau
gangguan penggunaan alat berat dan anak-anak dengan gangguan emosional yang
serius. Kategori pendanaan sosial ini, yang ditunjukkan pada Tabel 55.1-1,
mengidentifikasi populasi target atau prioritas yang biasanya didefinisikan oleh
adanya setidaknya satu penyakit mental utama atau gangguan penggunaan zat, sebuah
penilaian di mana penyakit atau kelainan tersebut dianggap parah dan mempengaruhi
kemampuan individu untuk berfungsi di berbagai area. Evaluasi sumber daya

2
individu dan kemampuan untuk mendapatkan layanan kesehatan mental pribadi juga
merupakan bagian dari penilaian (Tabel 55.1-1).

Seperti yang terlihat di bagian ini, psikiatri Amerika dimulai sebagai usaha
publik melalui sebuah undang-undang Legislatif Virginia kolonial dan, selama lebih
dari satu abad, menemukan wilayah utamanya di rumah sakit pemerintah negara
bagian. Psikiatri sosial sangat berbeda dengan personal atau privat psikiatri, yang
merupakan praktik wirausaha untuk memberikan layanan kepada individu yang
memiliki beberapa cara untuk membelinya. Psikiatri sosial umumnya dianggap
sebagai perawatan dan penatalaksanaan orang dewasa dan anak-anak yang sangat
terganggu mentalnya dan tidak dapat mengakses layanan kesehatan mental swasta.

Perawatan dan pengobatan yang ditawarkan psikiatri sosial disampaikan

dalam mosaik beraneka ragam layanan rawat inap dan berbasis masyarakat yang
kurang lebih diintegrasikan ke dalam jaringan koheren yang disponsori oleh badan
sosial . Pendanaan untuk layanan psikiatrik sosial dan masyarakat cenderung
disediakan oleh alokasi federal yang diloloskan melalui badan pemerintah negara
bagian, kabupaten, dan kota (seperti departemen kesehatan mental; layanan
perawatan penggunaan zat; anak-anak, remaja, dan keluarga; dan sosial Kesehatan,
layanan sosial, pendidikan, koreksi orang dewasa, dan lembaga peradilan remaja).
Pada akhirnya, kebanyakan psikiatri dan layanan masyarakat disediakan oleh
kesehatan mental masyarakat nirlaba, perawatan penggunaan narkoba, bimbingan
anak, atau organisasi perawatan kesehatan yang didanai atau disubkontrakkan ke
instansi pemerintah. Dengan demikian keberadaan layanan kejiwaan sosial dan
kumunitas serta kebijakan dan sumber daya yang menentukan bagaimana
pengirimannya sangat bergantung pada mandat legislatif dan alokasi fiskal dari
semua tingkat pemerintahan pemerintah. Praktisi psikiater dan administrator yang
bekerja di sektor sosial karenanya harus memiliki pengetahuan dan pengetahuan
yang luas mengenai undang-undang, peraturan, dan mekanisme pendanaan yang
relevan dengan layanan mereka. Semakin banyak pengakuan prevalensi gangguan

3
penggunaan zat, keduanya sebagai gangguan primer (sering dikombinasikan dengan
gangguan mental, yaitu penggunaan zat yang "bersamaan" dan gangguan kejiwaan)
dan sebagai gangguan sekunder (ketika gangguan mental adalah Kondisi onset
pertama perhatian utama, yaitu, "comorbid" psikiatri dan gangguan penggunaan zat).
Oleh karena itu, bagian ini secara khusus termasuk dalam "psikiatri umum" tidak
hanya konsep "penyakit jiwa," tetapi juga adanya gangguan penggunaan zat penyebab
komersil atau komorbid.

Istilah komunitas, yang secara historis diterapkan pada psikiatri, berkonotasi

status kesehatan mental dari populasi spesifik dan ditentukan secara geografis. Ini
identik dalam segala hal dengan "bukan rumah sakit negara" dan kontras dengan
perawatan institusional, terutama dalam kepindahan kesehatan mental masyarakat
pada paruh kedua abad ke-20. Psikiatri komunitas dalam konteks ini mengacu pada
praktik kejiwaan di masyarakat sebagai bagian dari upaya masyarakat untuk merawat
individu dengan penyakit jiwa dan gangguan penggunaan substansial di daerah
tangkapan geografis tertentu. Psikiatri komunitas pada awalnya merupakan usaha
untuk memutuskan hubungan dengan psikiatri sosial tradisional, yang dianggap
terkait erat dengan layanan berbasis rumah sakit. Pada akhir abad ke-20, ia
memperoleh konotasi yang lebih luas dalam hal kesehatan masyarakat: Kegiatan
psikiatri masyarakat melibatkan efek gangguan kejiwaan pada individu terhadap
kesehatan masyarakat dan merumuskan strategi pengobatan untuk meningkatkan
kesehatan masyarakat. Sekarang, di awal abad kedua puluh satu, dengan menurunnya
perawatan psikiatri institut jangka panjang dan naiknya pendekatan di rumah untuk
memberikan layanan psikiatri dan psikososial terpadu, psikiatri komunitas adalah
kekuatan dominan dalam merger de facto dengan psikiatri sosial . .

Istilah psikiatri awalnya menggambarkan spesialisasi medis yang berfokus

pada perawatan orang-orang dengan penyakit jiwa di rumah sakit negara bagian.
Wilayahnya diperkuat oleh peran dominan pengawas medis rumah sakit negara dan
medis mereka Rekan di paruh kedua abad kesembilan belas dan paruh pertama abad

4
ke-20. Namun, di era kesehatan mental masyarakat pada paruh kedua abad ke-20,
istilah tersebut meledak untuk mencakup sejumlah disiplin ilmu dan personil baru
direkrut untuk melatih sistem pengobatan pendukung berbasis masyarakat yang
seharusnya menggantikan Institusi. Keperawatan, pekerjaan sosial, psikologi klinis,
berbagai spesialisasi terapeutik, dan penyedia perawatan langsung nondegreed semua
diberi label sebagai bagian dari psikiatri. Salah satu perubahan paling dramatis yang
muncul sejak akhir 1990-an adalah peran konsumen layanan kejiwaan sebagai
penyedia layanan di jaringan mereka sendiri melalui jaringan layanan dukungan
sebaya. Anggota keluarga penderita gangguan ini juga semakin mengambil peran
yang lebih asertif dalam perawatan dan dukungan. Faktanya, sebuah laporan nasional
baru-baru ini berpendapat bahwa konsep "angkatan kerja" benar-benar mencakup
baik pasien maupun keluarga sebagai anggota angkatan kerja, baik yang dibayar
maupun sukarelawan.

Tabel 55.1-1 Kelayakan untuk Hibah Pelayanan Kesehatan Mental

Definisi berikut ada di Federal Register dan saat ini digunakan untuk menentukan
kelayakan layanan yang diberikan oleh dana hibah federal Center for Mental Health
Services:
Orang dewasa dengan penyakit jiwa serius yaitu
Usia 18 tahun dan lebih tua,
Siapa saja atau kapan saja selama 1 tahun terakhir
Memiliki gangguan mental, perilaku, atau emosional yang dapat didiagnosis
dengan durasi yang cukup untuk memenuhi kriteria diagnostik yang
ditentukan dalam DSM-IV-TR,
Yang mengakibatkan kerusakan fungsi yang kemudian mengganggu atau
membatasi satu atau lebih aktivitas kehidupan utama dan
Berlangsung kurang dari 6 mos tahun lalu.
Orang dewasa dengan penyakit jiwa yang serius dan terus-menerus adalah orang-

5
orang yang :
Baru-baru ini mengalami gangguan berat, dan
Durasi penurunan total 6 mos atau lebih dari tahun lalu.
Anak-anak dengan gangguan emosional yang serius adalah
Dari lahir sampai usia 18 tahun,
Siapa saja atau kapan saja selama 1 tahun terakhir
Memiliki gangguan mental, perilaku, atau emosional yang dapat didiagnosis
dengan durasi yang cukup untuk memenuhi kriteria diagnostik yang
ditentukan dalam DSM-IV-TR
Hal itu mengakibatkan kerusakan fungsional yang secara substansial
mengganggu atau membatasi peran atau fungsi anak dalam kegiatan keluarga,
sekolah, atau masyarakat.
DSM-IV-TR, American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 2000.

Ini telah memperluas konsep tradisional psikiatri sosial dan kumunitas , yang
sebelumnya memiliki fokus sempit pada psikiater dalam perannya sebagai spesialis
medis, dilatih dalam disiplin ilmu kedokteran dan menjalankan wewenang medis dan
hukum untuk mengambil tindakan yang ditetapkan atas nama Dari masing-masing
pasien. Dalam paradigma ini, psikiater umum mempraktikkan psikiatri dalam layanan
yang didanai sosial dan melaksanakan program yang dimandatkan oleh kebijakan
sosial . Sebagai psikiater sosial dan komunitas, dia terlibat dengan populasi spesifik
yang ditentukan secara geografis dengan menggunakan program komunitas untuk
merawat individu-individu dengan penyakit jiwa dengan perhatian dan tindakan
untuk memperbaiki kesehatan masyarakat secara luas.

6
 Pengalaman psikiatri sosial dan kumunitas karena telah berevolusi selama
dua abad terakhir di Amerika Serikat, kemudian, adalah aset yang sangat berharga
untuk tantangan yang dihadapi psikiatri AS sebagai bagian dari sistem perawatan
kesehatan yang telah ditandai sebagai kacau dan kacau. kontrol. Tiga tren
kontemporer menggambarkan pentingnya konseptualisasi masyarakat dan komunitas
yang mendasar ini (dan agak sempit) terhadap tantangan menakutkan yang dihadapi
perawatan kesehatan A.S. Yang pertama adalah kesadaran bahwa efek dan
pervasiveness dari gangguan kejiwaan membebankan beban global pada masyarakat.
Kecenderungan kedua adalah pergeseran dana untuk layanan kejiwaan sosial dari
pengeluaran negara, terkait dengan dana bersejarah untuk rumah sakit negara, kepada
Medicaid, model asuransi kesehatan yang didorong oleh "kebutuhan medis" untuk
intervensi. Akhirnya, kekuatan upaya reformasi pada perawatan medis umum dan
psikiatri telah menyebabkan meningkatnya permintaan untuk penggunaan intervensi
berbasis bukti yang menentukan kualitas, standar keselamatan, dan efisiensi dalam
penyampaian layanan kesehatan.

Tren pertama - pengakuan beban gangguan ini - dapat dikaitkan langsung

dengan sebuah studi penting yang disebut Global Burden of Disease. Studi ini, yang
didanai oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Bank Dunia, dan beberapa
yayasan, dianggap sebagai penyebab utama kecacatan dan kematian dini di seluruh
dunia sebagai akibat berbagai masalah kesehatan dan situasional. Dari sepuluh
penyebab utama kecacatan di seluruh dunia, lima adalah neuropsikiatri, dengan
penyebab utama kecacatan menjadi depresi. Ketika mempertimbangkan penyebab
utama tahun-tahun kehidupan sehat yang hilang dengan menggunakan konsep usia
disesuaikan penyandang cacat (DALYs), yang mencerminkan kematian dan
kecacatan dini, depresi ditemukan berada di urutan kedua di Amerika Serikat dan
diperkirakan menempati urutan kedua di dunia Pada tahun 2020. Meskipun telah
diketahui beberapa waktu bahwa gangguan kejiwaan sendiri dan dibandingkan
dengan kelainan fisik lainnya sangat umum dan memiliki efek signifikan pada

7
populasi orang (misalnya, Stirling County Study, the Midtown Manhattan Study,
Studi Wilayah Penangkapan Epidemiologi, Studi Komorbiditas Nasional, Studi Hasil
Medis), Beban Penyakit Global jelas-jelas menimbulkan masalah besar secara
langsung dan tidak ambigu. Studi ini, pada dasarnya, memberikan perspektif
internasional untuk masalah kesehatan masyarakat luas yang diartikulasikan oleh
gerakan "kota sehat" dan "komunitas yang sehat". "Kota sehat" yang dipahami secara
luas dan Beban Penyakit Global keduanya memiliki relevansi khusus dengan psikiatri
sosial dan kumunitas . Implikasinya dan pentingnya mengatasi gangguan kejiwaan
primer dan komorbiditas di spektrum sebagai bagian dari kebijakan kesehatan
tercerahkan sangat penting. Prevalensi gangguan kejiwaan menjamin pendekatan
berbasis sistem, yang merupakan kekuatan konseptual psikiatri sosial dan kumunitas .
Model berbasis sistem psikiatri melibatkan pemahaman dan penggambaran berbagai
faktor biopsikososial yang mendasari penyakit jiwa untuk mengembangkan intervensi
pengobatan dan rehabilitasi psikiatri untuk mengurangi beban penyakit yang terkait
dengan penyakit mental yang parah dan terus-menerus.

Tren kedua berkaitan dengan pembiayaan. Peran Medicaid dalam membentuk

pelayanan sosial bagi penderita penyakit jiwa sulit untuk dilebih-lebihkan. Bagi
pemerintah negara bagian, seruan itu hampir segera terjadi. Ketika negara-negara
bagian menganggap bahwa perawatan orang-orang dengan penyakit jiwa, terutama
melalui mekanisme lembaga negara, 100 persen dari pengeluaran tersebut berasal dari
anggaran negara-bersaing dengan semua prioritas lain yang dihadapi legislatif negara
bagian. Medicaid, yang merupakan kemitraan negara bagian federal, memungkinkan
negara-negara untuk mengubah antara 50 sampai 80 persen dari biaya mereka untuk
layanan tertutup ke anggaran federal. Karena ketentuan dalam rancangan asli
Medicaid, yang disebut sebagai "pengecualian IMD," negara dilarang menggunakan
Medicaid untuk membayar layanan yang disampaikan di "Institutes for Mental
Disease," yaitu rumah sakit negara bagian. Jadi, sebuah gerakan kebijakan menuju
perawatan berbasis masyarakat diperkuat oleh pergeseran pembiayaan federal. Untuk

8
sebagian besar layanan yang baru dibiayai, peran dokter tersebut disorot karena
layanan harus memenuhi ambang batas "kebutuhan medis" seperti yang disahkan
oleh seorang dokter medis, yang membatasi cakupan layanan untuk orang-orang
dengan cacat yang lebih berat. Seperti yang akan dilihat, analisis terbaru telah
dilakukan Mendokumentasikan tren ini, yang telah berkontribusi pada peningkatan
dana yang dramatis untuk layanan kesehatan mental dalam 50 tahun terakhir.

Pertimbangan ketiga adalah evaluasi kritis terhadap praktik medis A.S. oleh
Institute of Medicine (IOM) dalam laporannya yang berjudul Crossing the Quality
Chasm: Sistem Kesehatan Baru untuk Abad ke-21. Ini adalah panggilan untuk obat
A.S. untuk mereformasi sistem penyampaian layanan yang tidak memadai dan
menerapkan praktik yang efektif secara sistematis. Ini mendokumentasikan perlunya
perbaikan menyeluruh seluruh sistem perawatan kesehatan A.S., membahas masalah
yang disebabkan oleh kualitas sistem perawatan kesehatan yang tidak mencukupi, dan
menawarkan peta jalan untuk menciptakan sistem kesehatan baru. Akuntabilitas biaya
dan hasil perawatan kesehatan muncul karena kekhawatiran kebijakan sosial utama
tidak hanya menyangkut pengobatan A.S., tetapi juga masyarakat A.S.. Psikiatri
sosial dan kumunitas terdiri dari 70 persen pengeluaran perawatan kesehatan untuk
semua layanan kesehatan perilaku di Amerika Serikat dan dengan demikian
memainkan peran penting dalam rekonfigurasi ulang perawatan kesehatan. Dokumen-
dokumen reformasi mengikuti IOM's Crossing the Quality Chasm, termasuk
Meningkatkan Kualitas Perawatan Kesehatan untuk Kondisi Penggunaan Mental dan
Zat pada tahun 2006. Dokumen reformasi lainnya termasuk Kesehatan Mental:
Sebuah Laporan dari Ahli Bedah Umum oleh David Satcher, yang muncul pada tahun
2000 dan Meninjau kemajuan ilmiah dalam memahami penyakit jiwa, dan Laporan
Komisi Kebebasan Menentang Kesehatan Mental Presiden pada tahun 2003. Dengan
hanya mempertahankan status quo dan cara historis di mana perawatan kesehatan
telah dilakukan tidak memadai. Pendekatan reformasi mengenai bagaimana layanan

9
psikiatri harus disediakan, baik di sektor sosial maupun swasta, sesuai dengan
muatan IOM dan dokumen-dokumen reformasi ini.

Secara historis, konotasi yang terkait dengan psikiatri sosial dan kumunitas
telah identik dengan perawatan bagi orang miskin dan kurang mampu, perhatian pada
populasi khusus yang biasanya tidak dihadiri oleh sektor swasta, sistem yang
kewalahan, penggantian biaya rendah, perawatan yang inferior dan tidak responsif,
dan jalur umum yang terakhir Bagi individu tidak lagi mampu membayar perawatan
pribadi. Secara umum, individu-individu ini sebagai kelompok tidak memiliki sumber
daya yang paling dasar untuk mempertahankan diri mereka sendiri (makanan,
pakaian, perumahan, dukungan finansial, dukungan sosial, dll.), Dan ini bisa dibilang
kelompok yang paling tidak memiliki kapasitas untuk pulih dari kegagalan ini posisi.
Sebagaimana dicatat pada awal bagian ini, sebuah konstruksi yang lebih luas dari
psikiatri sosial dan kumunitas dapat dipertimbangkan, namun ruang lingkupnya akan
diperluas. Ironisnya, usaha dan pengalaman tersebut, yang diarahkan pada
kepentingan sosial dengan mata terhadap orang-orang yang kurang beruntung secara
ekonomi, tentang konseptualisasi masyarakat dan psikiatri masyarakat saat ini
memberikan landasan yang kokoh bagi reformasi yang dimintakan dalam dokumen-
dokumen reformasi ini. Perpisahan sewenang-wenang psikiatri sosial dan kumunitas
dari sisa psikiatri lebih merupakan cerminan dari fokus historis bahwa lapangan
memiliki individu terhadap pengecualian relatif keluarga, sekolah, tempat kerja, dan
masyarakat, perwakilan sebuah Isolasi dari perspektif dan pendekatan berbasis
populasi secara keseluruhan. Karena semakin banyak informasi tersedia tentang
perawatan yang paling efektif (yaitu, dengan hasil terbaik yang disampaikan dengan
cara yang paling sesuai dan paling hemat biaya), pentingnya - memang, kebutuhan -
pendekatan sistem yang luas terhadap penilaian dan perawatan yang terfokus
Menganggap individu sepanjang sebuah kontinum terbukti.

Paradigma masyarakat di mana konsep kesehatan masyarakat tentang

pendidikan, pencegahan, dan identifikasi dini diintegrasikan dengan manajemen

10
perawatan penyakit akut dan kronis dengan penilaian hasil harus menghasilkan
komunitas yang lebih sehat dan oleh karena itu, individu yang lebih sehat. Paradigma
semacam itu mencakup berbagai layanan penting dari institusi ke masyarakat,
berdasarkan penilaian kebutuhan individual. Pengalaman dan usaha yang membentuk
psikiatri sosial dan kumunitas kemudian memberikan landasan bagi standar baru
tentang apa yang merupakan perawatan sukses kontemporer, baik di sektor swasta
maupun sosial . Singkatnya, pendekatan yang paling efektif terhadap psikiatri sosial
dan swasta melibatkan pengembangan sistem perawatan yang koheren untuk setiap
individu dalam konteks keluarga, masyarakat, dan budayanya.

Dalam konteks inilah bagian ini ditulis. Ini dimulai dengan tinjauan historis
singkat tentang psikiatri sosial dan kumunitas di Amerika dan diskusi tentang tema
dan gerakan kontemporer di psikiatri sosial dan kumunitas . Diskusi tersebut
mengidentifikasi, namun tidak memikirkan, kesulitan dan frustrasi yang muncul pada
seperempat abad terakhir dalam gerakan dari institusi ke kesehatan mental
masyarakat dan perubahan radikal yang terjadi dengan perawatan yang dikelola. Ini
adalah periode dari beberapa tingkat entropi - yaitu, kekacauan - di perawatan
kesehatan A.S.: Saatnya untuk membangun kembali, berdasarkan pelajaran di masa
lalu.

11