DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar Dan lain-lain/Hasil

Kebijakan / Panduan SPO
Akreditasi Kegiatan
PENINGKATAN a. Panduan/Pedoman SPO perencanaan, Bukti kegiatan
MUTU & Peningkatan mutu & pelaksanaan, Komite Mutu &
KESELAMATAN Keselamatan Pasien monitoring dan Keselamatan Pasien
PASIEN RS/Quality Plan evaluasi dan -> Notulen rapat,
b. Panduan pencatatan, informasi/sosialisasi penyebaran informasi
pelaporan dan analisa program PMKP hasil kegiatan, dll
Insiden Keselamatan SPO pencatatan dan Bukti penyediaan
Pasen (termasuk RCA pelaporan indikator alat/ teknologi untuk
dan FMEA) mutu klinis, pengelolaan data
c.Panduan clinical manajerial dan Bukti diklat PMKP
Pathway sasaran keselamatan untuk Direksi, para
d.SK Dir Penetapan pasien pimpinan RS, Komite
prioritas kegiatan SPO analisa dan Mutu & Keselamatan
PMKP validasi data Pasien, Penanggung
e. Program diklat PMKP indikator mutu Jawab Pengumpul
untuk Direksi, para SPO validasi data Data
pimpinan RS, Komite yang disampaikan ke Form isian
Mutu dan Keselamatan publik/web site implementasi clinical
Pasien, Penanggung pathway
jawab Pengumpul Data Hasil isian form
Program PMKP clinical pathway
Hasil audit clinical
pathway
Kumpulan profil
indikator area klinis,
international library,
manajerial dan
sasaran keselamatan
pasien
Formulir
pencatatan dan
pelaporan indikator
area klinis, manajerial
dan keselamatan
pasien (formulir
pencatatan harian,
rekapitulasi bulanan,
dl)
 Hasil pencatatan,
pelaporan, analisa,
validasi dan rencana
tindak lanjut dari
indikator area klinis,
manajerial & sasaran
keselamatan pasien
Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
Hasil analisa RCA
untuk kejadian
sentinel dan rencana
tindak lanjutnya
Laporan bulanan
KTD & KNC
Laporan analisa
KTD & KNC serta hasil
grading risiko dan
rencana tindak
lanjutnya
 Laporan PMKP ke
pemilik
Hasil FMEA dan
rencana tindak lanjut.

PENCEGAHAN & a. Pembentukan SPO pencatatan & Asesmen risiko

PENGENDALIAN panitia PPI (SK pelaporan hasil infeksi (Infection
INFEKSI Direktur) surveilance serta Control Risk
b. Penetapan IPCN dan analisa datanya. Assessmen)
IPCLN SPO pembersihan, sertifikat pelatihan
c.Program PPI (untuk desinfektan dan PPI
pasien dan staf) sterilisasi peralatan Laporan hasil
d. Panduan PPI di tempat sterilisasi pemetaan kuman
Identifikasi risiko sentral dan di luar dan resistensi
infeksi/Risk sentral antibiotika
Assessment SPO pembuangan Hasil pemeriksaan
Identifikasi peralatan sampah infeksius, air termasuk air
yang kadaluwarsa darah dan kompnen hemodialisa
Peralatan dan darah Laporan kultur
material single-use SPO pengelolaan kuman, analisa
yang direuse benda tajam dan outbreak
 Pembuangan benda jarum check list pemakaian
tajam dan jarum SPO cuci tangan alat
Pengelolaan sampah SPO pembersihan Bila tidak ada
infectius, cairan dan sterilisasi alat incinerator maka
tubuh, pembuangan single use yang di ada MoU dengan
darah dan komponen reuse RS/pemilik
darah incinerator
Isolasi Pasien Hasil pengawasan
Cara mengelola oleh IPCN
pasien dengan
infeksi airborne
Hand hygiene
Surveilance dan
Investigasi outbreak
Penggunaan APD
analisa dampak risiko
pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
Orientasi pegawai
 baru
Edukasi PPI untuk
pegawai
Edukasi PPI untuk
pasien
TATA KELOLA, a. SK SOTK SPO pengadaan alat Dokumen kredensial
KEPEMIMPINAN b. SK pemilik tentang & obat RS Dokumen perjanjian
& renstra & RKA SPO penilaian kontrak
PENGARAHAN c. SK pendelegasian kinerja unit Persyaratan jabatan
kewenangan pelayanan dan dan dokumen
d. Hospital by laws kinerja perorangan pendukung
e. SK direktur & pejabat SPO perencanaan Laporan bulanan kpd
struktural lainnya SDM, obat, bahan dewan pengawas
f. Panduan untuk setiap habis pakai Dokumen bukti
instalasi (organisasi, (termasuk form proses penetapan
standar ruangan, usulannya) misi RS
fasilitas, SDM dan SPO penanganan Bukti pelaksanaan
sumber daya khusus etik rapat koordinasi
lainnya) SPO pengelolaan dengan tokoh
g. Panduan Etik komplain masyarakat
(khususnya untuk SPO penagihan biaya Undangan rapat
dilema etik) pelayanan dinkes
h. Penilaian kinerja unit SPO monitoring Rapat & notulen
kerja kontrak rapat dengan
i. Penilaian kinerja pemangku
profesional/peroranga kepentingan
 Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
n
bukti
j. Struktur organisasi RS
Bukti dokumen
& unit kerja
pengadaan fasilitas
k. SK etika pegawai RS
RS dan daftar alat &
l. SK panitia etik RS
obat standar
m. SK ijin RS
Daftar dokter
n. Ketetapan Hak pasien
kerjasama
dan Kode Etik RS
Komite Medis dalam
o. Panduan rekruitmen,
dokumen kontrak
retensi dan diklat
terkait pelayanan
pegawai
klinis
p. Panduan kredensial
Para manajer dalam
tenaga kedokteran
dokumen kontrak
(bukan dari RS) untuk
terkait pelayanan
tenaga yang akan
klinis
pindah dan yang akan
Audit kinerja
masuk menjadi
Laporan indikator
pegawai RS
mutu
MANAJEMEN Panduan MFK : hasil pemeriksaan
FASILITAS & a. Keselamatan dan SPO identifikasi fasilitas fisik
KESELAMATAN keamanan staf,pengunjung, Daftar inventaris B3
b. Bahan beracun dan pedagang & semua Pemberitahuan
berbahaya area yang berisiko larangan merokok
c. Manajemen keamanannya (stiker,banner,dll)
emergensi SPO identifikasi Daftar inventaris
d. Pengamaan fasilitas fisik Bukti pemeliharaan/
Kebakaran SPO identifikasi B3 kalibrasi
e. Peralatan Medis SPO penanganan B3 Berita acara
f. Sistem utilitas SPO penyimpanan penarikan/recalls
B3 alat
Panduan penggunaan SPO penggunaan B3 Daftar area berisiko
APD (lihat juga PPI) SPO pemasangan terjadi gangguan air
Kebijakan Larangan label B3 & listrik
merokok di RS SPO pelaporan & Daftar sumber ( air
Prgram diklat MFK investigasi dari minum & listrik)
tumpahan, paparan alternatif
& insiden lainnya Bukti pemeliharaan
SPO pembuangan air minum, listrik,
 limbah berbahaya ventilasi, gas medis
SPO penggunaan dan sistem kunci
APD Daftar hadir, pre dan
SPO penanggulangan post test
kebakaran &
bencana
SPO penarikan
kembali alat medis
(recall)
SPO pengadaan alat
medis
SPO pemeliharaan /
kalibrasi alat
SPO penarikan alat
SPO identifikasi area
berisiko terjadi
gangguan air & listrik
SPO penggunaan
sumber (air minum
&& listrik alternatif)
SPO identifikasi
 ventilasi
SPO identifikasi gas
medis
SPO identifikasi
sistem kunci/utama
SPO pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci