PROSEDUR STANDAR

PREMEDIKASI PADA POLI GIGI

TOPIK : Peningkatan mutu DISAHKAN OLEH :
pelayanan pengobatan Kepala,
SUB TOPIK : pada poli gigi
Pengobatan gigi
SASARAN PELAYANAN :
Semua pasien yang
datang ke poli gigi Drg. NASRUL S. LOMPI
STANDAR : dengan indikasi NIP.19640510 200604 1 009
pengobatan
Setiap pasien yang
datang dengan indikasi
pengobatan mendapatkan
pelayanan yang prima
sehingga diharapkan
terwujudnya derajat
kesehatan gigi dan mulut
yang optimal

INPUT PROSES OUTPUT

1 2 3

Petugas : Pasien datang dengan Pasien mendapat

o Dokter gigi kriteria : pelayanan
o Perawat gigi o Umum kesehatan gigi dan
o Askes mulut yang baik
Sarana : o Askeskin
o Dental unit o Rujukan dari Pustu,
o Gelas kumur Polindes, Puskel, Poli Pasien merasa
o Diagnostik set KIA. UKGS, Kader puas
o Cotton roll
o Albutyl Dilakukan
/solcoseryl pemeriksaan : Makin tingginya
o Betadin o Anamnese kesadaran pasien
o Pemeriksaan tentang pentingnya
o Eugenol
o Diagnosa gigi yang menjaga kesehatan
o Neurbachaen
merupakan indikasi gigi dan mulut
o Wadah
sampah pengobatan
o Tindakan/terapi :
Registrasi :
o Kartu rawat STOMATITIS
jalan - Bersihkan lesi
o Buku - Oleskan albutyl atau
registrasi solcoseryl
- Pemberian obat
Kelengkapan DHE : kumur
o Studi model
ABSES
 o Sikat gigi - Oleskan betadin
o Poster - Open bur
- Kavitas dibersihkan
Anggaran : - Tutup kapas
Dana operasional - Pemberian
puskesmas antibiotik,
analgetik,
antiinflamasi
Metode Anamnese :
o Identitas
pasien PULPITIS /
Nama, umur, PERIODONTITIS
alamat, - Kavitas dibersihkan
pekerjaan - Oleskan eugenol
pada kavitas
- Pemberian
o Riwayat antibiotik,
kesehatan umum : analgetik,
Jantung, hipertensi, antiinflamasi
DM,
kehamilan Dilakukan DHE (Dental
Health Education)
o Riwayat tentang cara menyikat
perawatan gigi gigi yang benar, cara
sebelumnya menjaga dan merawat
gigi agar tetap sehat
o Keluhan
utama :
Kapan dirasakan ngilu/ Kasus yang tidak dapat
sakit, gigi yang mana, ditangani, dirujuk ke
sifatnya lokal atau RSU atau Dokter
menyebar, sakit terasa praktek
tumpul atau nyut-nyut,
sejak kapan mulai Setelah tindakan/terapi,
sakit pemberian resep untuk
pengambilan obat pada
loket

Pemeriksaan : Pasien pulang

Ekstra oral :
Pipi, bibir, kel.limfe, Dilakukan pencatatan
ada dan pelaporan pada
pembesaran atau tidak buku register rawat
jalan dan pada blangko
Intra oral : laporan
Gigi, gingival, lidah bulanan/triwulan
Sondasi, perkusi,
palpasi + atau

Diagnosis :
Indikasi pengobatan
untuk stomatitis,
gingivitis, pulpitis,
periodontitis, abses

Kasus yang tidak

bisa
Ditangani, dirujuk ke
RSU atau Dokter
praktek
 PROSEDUR STANDAR
PENAMBALAN GIGI PADA POLI GIGI

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan penambalan gigi pada

poli gigi
SUB TOPIK : Penambalan gigi
SASARAN PELAYANAN : Semua pasien yang datang ke poli gigi dengan indikasi
penambalan gigi
STANDAR : Setiap pasien yang datang dengan indikasi penambalan
gigi mendapatkan pelayanan yang prima
sehingga
diharapkan terwujudnya derajat kesehatan gigi
dan
mulut yang optimal

INPUT PROSES OUTPUT

1 2 3

Petugas : Pasien datang Pasien mendapat

o Dokter gigi dengan kriteria : pelayanan
o Perawat gigi o Umum kesehatan gigi dan
o Askes mulut yang baik
Sarana : o Askeskin
o Dental unit o Rujukan dari Pustu,
o Gelas kumur Polindes, Puskel, Poli Pasien merasa
o Diagnostik set KIA. UKGS, Kader puas
- Kaca mulut
- Sonde Dilakukan
- Pinset pemeriksaan : Gigi pasien
- Ekskapator o Anamnese dapat bertahan
o Pemeriksaan EO dan selama mungkin,
o Alat preparasi IO tanpa dilakukan
- Mikromotor low dan o Diagnosa gigi yang pencabutan
hight speed merupakan indikasi
- Diamond bur penambalan
- Bur jet o Tindakan/terapi : Makin tingginya
kesadaran pasien
o Alat tambal PENAMBALAN tentang pentingnya
- Glass plate SEMENTARA menjaga kesehatan
- Semen spatel - Bersihkan kavitas gigi dan mulut
- Burniser - Preparasi kavitas
- stopper - Sterilisasi kavitas
- Matrix band - Penempatan obat
- Celluloid strep untuk merangsang
- Mortal alu pembentukan
sekunder
o Kapas dentin
o Cotton roll - Penempatan base dan
o Cotton pellet subbase
o Alkohol - Tumpat dengan Cavit
o Neurbachaen atau fletcher
o Wadah sampah
PENAMBALAN
Bahan tambalan : TETAP
o Tambalan - Bersihkan kavitas
sementara - Preparasi kavitas
- Zinc oxid eugenol - Sterilisasi kavitas
- Ca hydroxide - Penempatan base
- Cavit/Dentorit dan subbase
- Fletcher - Tumpat amalgam
o Tambalan tetap Atau GIC
- Zinc phosphate cmt
Instruksi sesudah
- ART/GIC
penambalan gigi :
- Amalgam
Gigi yang telah
ditumpat tidak
Registrasi :
digunakan
o Kartu rawat
mengunyah sekitar
jalan
1 jam setelah
o Buku registrasi
penambalan
Kelengkapan DHE :
Dilakukan DHE
o Studi model
(Dental Health
o Sikat gigi Education) tentang
o Poster cara menyikat gigi
yang benar, cara
Anggaran : menjaga dan merawat
Dana operasional gigi agar tetap sehat
puskesmas
Kasus yang tidak
Metode Anamnese : dapat ditangani,
o Identitas pasien dirujuk ke RSU atau
Nama, umur, alamat, Dokter praktek
pekerjaan
o Riwayat Setelah
kesehatan umum : tindakan/terapi,
Jantung, hipertensi, pemberian resep
DM, kehamilan analgesik pada kasus
o Riwayat penambalan
perawatan gigi sementara
sebelumnya
 o Keluhan Pengambilan obat
utama : pada loket obat
Kapan dirasakan ngilu/
sakit, gigi yang Pasien pulang
mana,sifatnya lokal
atau menyebar, sakit Dilakukan pencatatan
terasa tumpul atau dan pelaporan pada
nyut-nyut, sejak kapan buku register rawat
mulai sakit jalan dan pada
blangko laporan
Pemeriksaan : bulanan/triwulan
Ekstra oral :
Pipi, bibir, kel.limfe, ada
pembesaran atau tidak

Intra oral :
Gigi, gingival, lidah
Sondasi, perkusi,
palpasi + atau
Diagnosis :
Indikasi penambalan
gigi
Penambalan
sementara atau tetap
Kasus yang tidak bisa
ditangani, dirujuk ke
RSU atau Dokter
praktek

PROSEDUR STANDAR
PENCABUTAN GIGI PADA POLI GIGI

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan pencabutan gigi pada

poli gigi
SUB TOPIK : Tindakan pencabutan gigi tetap dan gigi susu
SASARAN PELAYANAN : Semua pasien yang datang ke poli gigi dengan indikasi
pencabutan gigi tetap dan gigi susu
STANDAR : Setiap pasien yang datang dengan indikasi pencabutan
gigi tetap dan gigi sus mendapatkan pelayanan
yang
prima sehingga diharapkan terwujudnya derajat
kesehatan gigi dan mulut yang optimal

INPUT PROSES OUTPUT

1 2 3

Petugas : Pasien datang dengan Pasien mendapat

o Dokter gigi kriteria : pelayanan
o Perawat gigi o Umum kesehatan gigi dan
 o Askes mulut yang baik
Sarana : o Askeskin
o Dental unit o Rujukan dari Pustu,
o Tensi meter Polindes, Puskel, Poli Pasien merasa
o Gelas kumur KIA. UKGS, Kader puas
o Diagnostik set
- Kaca mulut Dilakukan
- Sonde pemeriksaan : Makin tingginya
- Pinset o Anamnese kesadaran pasien
- Ekskapator o Pemeriksaan EO dan tentang pentingnya
IO menjaga kesehatan
o Alat suntik o Diagnosa gigi yang gigi dan mulut
- Spoit disposible merupakan indikasi
- Oraljet/citojet pencabutan
- Anastetikum injeksi o Pasien dengan
- Chlor Ethyl kontraindikasi
pencabutan di konsul
o Alat Ekstraksi ke poli umum
gigi o Tindakan/terapi :
- Tang ekstraksi
untuk gigi RA dan PENCABUTAN GIGI
RB TETAP
- Bein dan cryer
- Oleskan betadin pada
o Tampon lokasi penyuntikan
o Kapas - Penyuntikan infiltrasi
o Cotton roll atau intra ligament
o Cotton pellet - Setelah mukosa baal
o Betadin atau kram, lakukan
o Alkohol pemisahan antara gigi
o Neurbachaen dan gusi dengan
o Wadah ekskavator
sampah - Penggunaan bein atau
cryer jika perlu
Registrasi : - Lakukan pencabutan
o Kartu rawat dengan tang ekstraksi
jalan - Bersihkan soket dengan
o Buku betadin
- Tempatkan bahan anti
registrasi
perdarahan pada soket
- Pemberian tampon
Kelengkapan DHE :
- Pemberian obat
o Studi model
analgesik , antibiotic
o Sikat gigi
dan antiinflamasi
o Poster
In
Anggaran : struksi sesudah
Dana operasional pencabutan tetap :
puskesmas
o Tampon digigit selama
Metode Anamnese :
- 1 jam
o Identitas
o Jangan kumur-kumur
pasien
sampai esok hari
Nama, umur,
o Jangan disedot atau
alamat,
dihisap bekas
pekerjaan
pencabutan
o Jangan dipegang
o Riwayat
/disentuh dengan
kesehatan umum :
tangan untuk
Jantung, hipertensi,
mencegah infeksi
 DM, kehamilan o Jangan digunakan
mengunyah sampai
o Riwayat terjadi penyembuhan
perawatan gigi pada bekas
sebelumnya pencabutan
o Minum obat sesuai
o Keluhan aturan pemakaian
utama : o Segera kontrol ke
Kapan dirasakan puskesmas bila ada
ngilu/ sakit, gigi yang keluhan
mana, sifatnya lokal
atau menyebar, PENCABUTAN GIGI
sakit SUSU
terasa tumpul atau - Topikal anastesi
nyut-nyut, sejak - Pencabutan gigi susu
kapan mulai sakit - Gigitkan tampon

Pemeriksaan : In
Ekstra oral : struksi sesudah
Pipi, bibir, kel.limfe, pencabutan susu :
ada pembesaran atau
tidak o Tampon digigit kuat
o Jangan disentuh
Intra oral : dengan tangan
Gigi, gingival, lidah o Pemberian motivasi,
Sondasi, perkusi, edukasi dan instruksi
palpasi + atau kepada orang tua
pasien
Diagnosis :
Indikasi pencabutan Dilakukan DHE (Dental
gigi tetap atau gigi Health Education)
susu tentang cara menyikat
gigi yang benar, cara
Tindakan menjaga dan merawat
pencabutan gigi agar tetap sehat
Setelah tindakan/terapi,
Gigi yang fraktur pemberian resep
pada kasus Pengambilan obat pada
pencabutan, tunda loket obat
tindakan dan lakukan Pasien pulang
premedikasi Dilakukan pencatatan
dan pelaporan pada
Kasus yang tidak buku register rawat
bisa jalan dan pada blangko
ditangani, dirujuk ke laporan
RSU atau Dokter bulanan/triwulan
praktek

PROSEDUR STANDAR
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI PADA POLI GIGI

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan pembersihan karang gigi

pada poli gigi
SUB TOPIK : Tindakan pembersihan karang gigi atau skeling
SASARAN PELAYANAN : Semua pasien yang datang ke poli gigi dengan indikasi
pembersihan karang gigi
STANDAR : Setiap pasien dengan indikasi pembersihan karang gigi
mendapatkan pelayanan yang prima sehingga
diharapkan terwujudnya derajat kesehatan gigi
dan
mulut yang optimal

INPUT PROSES OUTPUT

1 2 3

Petugas : Pasien datang dengan Pasien mendapat

o Dokter gigi
o Perawat gigi
Sarana :
o Dental unit
o Tensi meter
o Gelas kumur
o Diagnostik set
- Kaca mulut
- Sonde
- Pinset
- Ekskapator
o Alat :
- Skeler mesial
- Skeler distal
- Skeler interdental
- Probe
- Skeler elektrik
o Tampon
o Kapas
o Cotton roll
o Cotton pellet
o Betadin
o Alkohol
o Neurbachaen
o Wadah
sampah
Registrasi :
o Kartu rawat
jalan
o Buku
registrasi
Kelengkapan DHE :
o Studi model
o Sikat gigi
kriteria : pelayanan
o Umum kesehatan gigi dan
o Askes mulut yang baik
o Askeskin
o Rujukan dari Pustu,
Polindes, Puskel, Poli Pasien merasa
KIA. UKGS, Kader puas
Dilakukan
pemeriksaan : Makin tingginya
o Anamnese kesadaran pasien
o Pemeriksaan EO dan tentang pentingnya
IO menjaga kesehatan
o Diagnosa gigi yang gigi dan mulut
merupakan indikasi
pembersihan karang
gigi
o Pasien dengan
kontraindikasi di
konsul ke poli umum
o Tindakan/terapi :
- Oleskan betadin pada
lokasi pembersihan
- Pengangkatan karang
gigi supra dan atau sub
gingiva
- Polis dan finising
- Oleskan betadin
setelanh skeling
Dilakukan DHE (Dental
Health Education)
tentang cara menyikat
gigi yang benar, cara
menjaga dan merawat
gigi agar tetap sehat
Setelah tindakan/terapi,
pemberian resep
 o Poster Pengambilan obat pada
loket obat
Anggaran :
Dana operasional Pasien pulang
puskesmas
Dilakukan pencatatan
Metode Anamnese : dan pelaporan pada
o Identitas buku register rawat
pasien jalan dan pada blangko
Nama, umur, laporan
alamat, bulanan/triwulan
pekerjaan

o Riwayat
kesehatan umum :
Jantung, hipertensi,
DM, kehamilan
o Riwayat
perawatan gigi
sebelumnya
o Keluhan
utama

Pemeriksaan :
Ekstra oral :
Pipi, bibir, kel.limfe,
ada pembesaran atau
tidak

Intra oral :
Gigi dan gingiva

Diagnosis :
Indikasi pembersihan
karang gigi

Tindakan skeling

Kasus yang tidak

bisa
ditangani, dirujuk ke
RSU atau Dokter
praktek
 PROSEDUR STANDAR UKGS

TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan UKGS

SUB TOPIK : Pelaksanaan UKGS di SD / MI
SASARAN PELAYANAN : Siswa SD / MI
STANDAR : Semua siswa SD / MI mendapatkan penyuluhan,
pelayanan
dan atau perawatan sederhana di sekolah
sehingga tercapai
derajat kesehatan yang optimal

INPUT PROSES OUTPUT

1 2 3

Petugas : Perencanaan kegiatan Siswa SD / MI

o Dokter gigi UKGS mendapat
o Perawat gigi Rencana kegiatan pembinaan dan
dikirim ke instansi bimbingan tentang
Sarana : terkait kesehatan gigi dan
o Gelas kumur Pelaksanaan kegiatan mulut yang baik di
o Diagnostik set berdasarkan jadwal sekolah
- Kaca mulut Penjelasan kegiatan
- Sonde kepada sekolah
- Pinset Penyuluhan Siswa SD / MI
- Ekskapator keshatangigi dan mulut mendapat
Sikat gigi massal pelayanan
o Tang ekstraksi perawatan
untuk gigi susu Anamnese : sederhana gigi dan
o Tampon o Identitas mulut di sekolah
o Kapas siswa:
o Betadin - Nama
- Kelas Kelas III dan IV
o Alkohol
- Umur selektif dirujuk ke
o Neurbachaen
- Alamat puskesmas untuk
o Wadah
perawatan
sampah tambalan gigi dan
o Pemeriksaan:
- Ekstra oral pencabutan gigi
Registrasi : tetap
- Intra oral
o Catatan
medik UKGS
o Diagnosis gigi
o Buku laporan
 UKGS persistensi Derajat
kesehatan gigi dan
Kelengkapan DHE : o Tindakan: mulut siswa SD / MI
o Studi model - Topikal anestesi semakin meningkat
o Sikat gigi - Pencabutan
o Poster - Gigit tampon

Anggaran : Indikasi tambalan dan

Dana operasional pencabutan gigi tetap
puskesmas untuk siswa kelas III
dan IV di rujuk ke
Metode : puskesmas
o Penjelasan
kegiatan ke siswa Registrasi pada catatan
dan guru medik UKGS

o Penyuluhan
kesehatan gigi dan Rekap buku register
mulut UKGS untuk keperluan
o Anamnese pelaporan
o Riwayat
perawatan gigi
sebelumnya

Pemeriksaan :

Ekstra oral :
Pipi, bibir, kel.limfe,
ada pembesaran atau
tidak

Intra oral :
Gigi, gingival,
palatum, mukosa
pipi, lidah, mukosa
dasar mulut

Diagnosis :
Indikasi pencabutan
gigi susu/persistensi

Tindakan
pencabutan

Rujuk ke puskesmas
bagi siswa kelas III dan
V UKGS selektif untuk
kasus penambalan
tetap dan pencabutan
gigi permanen
 DAFTAR TILIK PENGAMATAN
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PADA PUSKESMAS BANTIMALA

N TIDA TIDAK
VARIABEL YA
O K BERLAKU
1 Persiapan petugas

2 Apakah petugas menggunakan atau memakai :

Jas dokter

Masker

Sarung tangan

Anamnese

3 Apakah petugas menanyakan dan mencatat :

Nama, umur, alamat, pekerjaan

Riwayat kesehatan : jantung, DM, hipertensi, hamil,
asma, TBC paru, HIV/AIDS, alergi, kebiasaan
individu
Riwayat perawatan sebelumnya

Keluhan utama

4 Apakah petugas memeriksa dan mencatat :

 Ekstra oral, Intra oral
Apakah petugas mencatat diagnosa penyakit dan
5
rencana perawatan
Apakah petugas melakukan informasi concent pada
6
pasien
7 Apakah petugas melakukan sterilisasi alat
Apakah petugas melakukan tindakan berdasarkan
8
diagnosa dan indikasi penyakit
Apakah petugas melakukan perawatan sesuai
9
dengan prosedur standar
Apakah petugas memberikan instruksi setelah
10
perawatan
Apakah petugas memberikan obat sesuai dengan
11
diagnosa
Menerima rujukan dan merujuk kasus yang tidak
12
bisa ditangani ke RSU atau dokter praktek
Apakah petugas melakukan pencatatan dan
13
pelaporan