CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam : :

Medis
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Rujukan : Ya Tidak
Perempuan
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa DPJP :
Komplikasi)

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis
1 Laboratorium - Darah Lengkap
.
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin
- GDS
2 Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
.
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40
th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi
- Lembar edukasi Ditanda-tangani
- Informen concern keluarga atau pasien,
dokter, saksi
Tindakan medis Appendictomy
dan jadwal I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
1
 - jenis anestesi
- biaya
Prosedur - administrai + keuangan
administrasi
- pendaftaran ke kamar - Bagian keperawatan
operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam
2. Mencukur (rambut ) di Sesuai SOP
sekitar daerah operasi
3. Pemasangan IV line Sesuai SOP
4. Pemberian cairan (jenis) Sesuai DPJP
dan jumlah tetesan RL/6
jam/kolf
5. Pemasangan Dower Sesuai SOP
Cateter
6. Memberi huknah clensing Sesuai SOP
7. Pemberian obat pre Sesuai SOP pemberian
operasi obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi
ceftriaxone 1 intrakulton 0,1 cc
gr/cefotaxime 1 gr

2
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan tanda- Sesuai SOP
tanda vital
T/N/S/RR/TB/BB
- Memakaikan baju
operasi
- Memeriksa
kelengkapan surat
o edukasi
o informent concern
o hasil penunjang
medis (EKG,
thoraks)
o lab
o adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr / Disesuaikan dengan yang
cefotaxime 1 gr tersedia
2x1 gr IV
2. Analgetik Bila sakit
Novalgin 1 ampul I.V Disesuaikan dengan yang
tersedia
3. Anti mual/muntah Bila mual/muntah
o Ranitidine 2x1 Disesuaikan dengan yang
o Odansentron 4 mg tersedia
/amp (2x1)
4. Roborantia Disesuaikan dengan yang
Vit C /amp (200 mg) tersedia
1x1
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda- Post operasi, selanjutnya
tanda vital. tiap 12 jam atau sesuai
T/N/S/RR/kesadaran/w kondisi pasien.
arna kulit
- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam
pertama (urin harus
mencapai 30 cc/jam).
- Memantau penutup Pemantauan/penilaian
luka operasi (saat post operasi, selanjutnya
pemindahan dari OK tiap 6 jam.
dan selama di
perawatan)
- Memantau/menilai bila Berkoordinasi dengan
ada keluhan : dokter ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll
II. Dokter Umum - Memeriksa tanda- Post operasi, selanjutnya
(Ruangan) tanda vital. setiap hari
3
 T/N/S/RR/kesadaran
- Memeriksa dan menilai 6-12 jam post operasi
bising usus (sampai bising usus +)
- Memeriksa dan menilai
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin
- Memeriksa dan Berkoordinasi dengan
merekomendasikan DPJP
bila ada keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o panas, dll
- Monitoring komplikasi
operasi
III.DPJP - Edukasi/penjelasan Dijelaskan dan diisi pada
post operasi lembar edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka
operasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak - Pemberian post operasi
bila bising usus + /
flatus +
- Pemberian diet
disesuaikan dengan
kondisi dan keluhan
pasien post operasi

4
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di

rumah
2. Pemberian dan cara Disesuaikan dengan yang
minum obat ada dan keluhan pasien
post perawatan
3. Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi
post operasi tanpa
mengalami komplikasi

Jakarta, .. 2010
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan

(dr.......,S
pB)