Prognosis untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis:

studi kohort sejak awal

ABSTRAK

Tujuan: untuk menggambarkan perjalanan low back pain dalam permulaan studi kohort dan
untuk mengidentifikasi tanda prognostik pada onset yang kronis.

Metode: Studi kohort mulai dari awal dengan follow up satu tahun.

Tempat: Klinik primer di sydney, Australia.

Peserta: Sampel penelitian untuk studi kohort dari awal diambil dari 973 pasien yang
berurutan datang di klinik primer dengan low back pain akut (durasi <2minggu). 406 pasien
dengan nyeri persisten selama 3 bulan diambil untuk studi kohort dengan low back pain
kronis.

Pengukuran hasil utama: Hasil dan dugaan prediksi diukur pada presentasi awal, onset dari
kronisitas, dan follow up pada bulan ke sembilan dan ke dua belas. Penyembuhan ditentukan
dari pengukuran intensitas nyeri, disabilitas, dan status pekerjaan. Hubungan antara faktor
potensial prognostik dan waktu penyembuhan diteliti menggunakan model Cox regression.

Hasil: Kelengkapan dari follow up yaitu 97% dari total waktu untuk semua hasil. Kumulatif
hasil kemungkinan bebas nyeri adalah 35% pada 9 bulan dan 42% pada 12 bulan dan untuk
sembuh total adalah 35% pada 9 bulan dan 41% pada 12 bulan. Pada 259 peserta yang tidak
sembuh dari nyeri berhubungan dengan disabilitas pada saat masuk ke penelitian kronis, 47%
telah sembuh dalam 12 bulan. Sakit sebelumnya yang tertinggal karena low back pain, level
disabilitas yang tinggi atau intensitas nyeri yang tinggi pada onset kronisitas, edukasi yang
rendah, merasa memiliki resiko lebih besar mengalami nyeri persisten, dan lahir di luar
australia dihubungkan dengan penyembuhan yang tertunda.

Kesimpulan: lebih dari sepertiga pasien dengan onset yang baru, non-radikular low back
pain kronis sembuh dalam 12 bulan. Prognosis kurang menguntungkan untuk mereka yang
telah memiliki penyakit tertinggal sebelumnya dari low back pain, memiliki tingkat
disabilitas yang tinggi atau intensitas nyeri yang tinggi pada onset dari low back pain kronis,
memiliki edukasi yang rendah, menganggap diri mereka memiliki resiko tinggi mengalami
nyeri yang persisten, dan lahir diluar Australia.
INTRODUKSI

Nyeri kronis pada punggung bawah (durasi minimal 3 bulan) merupakan masalah
kesehatan utama, dapat melumpuhkan, dan membebankan beban sosial dan ekonomi yang
sangat besar di masyarakat. Pada waktu tertentu 12-33% dari populasi orang dewasa
memiliki nyeri pinggang. Perkiraan untuk satu tahun prevalensi rentang dari 22% menjadi
65% dan prevalensi untuk seumur hidup dari 11% menjadi 84%.

Prognosis dari nyeri punggung bawah kronis yaitu tidak pasti. Meskipun pedoman
klinis pada umumnya menggambarkan kondisi sebagai memiliki prognosis buruk, ini
didasarkan baik pada studi kohort survival yang tidak representatif atau pada studi dengan
hasil banyak yang tidak terfollow up.

Mendapatkan hasil kohort yang representatif adalah masalah utama dalam merancang
penelitian yang valid pada prognosis dari low back pain kronis. Kebanyakan penelitian
mengikuti kohort survival, dimana merupakan contoh kasus yang umum. Kohort ini
cenderung terlalu menggambarkan orang-orang dengan penyakit lama dan dapat memberikan
perkiraan prognostik yang pesimis. Desain yang lebih optimal akan mengambil sample dari
populasi beresiko dari perkembangan kronis low back pain dan identifikasi kohort sejak awal
dari kasus kejadian.

Kami memeriksa subkelompok dari awal yang lebih besar yaitu 973 orang dengan
akut low back pain yang menggambarkan perawatan primer. Kohort sejak permulaan ini
termasuk orang yang beresiko mengalami perkembangan low back pain yang kronis. Tujuan
utama kami adalah untuk menentukan satu tahun prognosis untuk pasien dengan onset baru
pada low back pain kronis. Tujuan kedua kami adalah untuk mengidentifikasi tanda
prognostik dari onset kronisitas.

METODE

Protokol untuk penelitian ini dipublikasikan di tempat lain. Kami meneliti cohort ini
dari 406 pasien dengan nyeri kronis punggung bawah dengan onset yang tidak spesifik.
Pasien di ambil dari studi kohort besar dari 973 pasien berturut-turut dengan nyeri punggung
bawah akut (< 2 minggu) yang datang ke klinik utama di sydney, Australia. Beberapa klinik
yang dipilih untuk mencapai beragam karakteristik sosioekonomi antara peserta. Kami
mengundang semua klinisi ( dokter umum, fisioterapi dan chiropractors) ke dalam penelitian.
Praktisi yang berpartisipasi dilatih untuk mengidentifikasi semua pasien yang memenuhi
syarat yang hadir di klinik mereka dari november 2003 sampai juli 2005.

Untuk memenuhi syarat berpartisipasi dalam kohort yang besar dengan nyeri
pinggang bawah akut, peserta harus paling tidak berumur 14 tahun, memberikan persetujuan
tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian, berbicara dan membaca dalam bahasa Inggris,
dan merasakan nyeri dimanapun di bagian punggung bawah yang dibatasi secara superior
oleh T12 dan batas inferior oleh lipatan buttock, yang telah berlangsung selama lebih dari 24
jam tetapi dibawah 2 minggu dan telah didahului dengan paling tidak 1 bulan bebas nyeri.
Peserta dengan rasa nyeri terus berlanjut selama 3 bulan setelah onset gejala masuk kedalam
kriteria dari nyeri punggung bawah kronis dan diajak untuk berpartisipasi kedalam penelitian
saat ini. Kami mengeksklusi pasien dengan diagnosis radikulopati atau ppenyakit sppinal
serius, seperti kanker, infeksi spinal, fraktur spinal, dan inflamasi artritis. Kami memberikan
praktisi salinan dari panduan praktik klinis nyeri punggung bawah dan meminta mereka
mengikuti nya jika sesuai.
Hasil Klinis

Kami mengukur tiga hasil: intensitas nyeri, disabilitas atau kecatatan, dan status pekerjaan.
Hasil dinilai dengan wawancara telepon pada onset low back pain kronis bulan ke sembilan
dan 12 bulan setelah nya. Pada penilaian kedua follow up, peserta ditanya apakah mereka
terbebas dari rasa sakit, tidak memiliki cacat akibat dari cacat punggung, dan telah kembali
bekerja dengan kapasitas mereka sebelumnya. Jika peserta melaporkan pertahanan satu dari
tiga hasil untuk 30 hari berturut-turut, kami menganggap mereka telah sembuh dalam dimensi
tersebut pada hari pertama dari 30 hari. Pengukuran pemulihan yang lebih ketat, pemulihan
yang lebih lengkap, memerlukan pasien untuk sembuh pada ketiga dari nyeri, kecacatan, dan
status hasil kerja. Kembalinya bekerja tidak relevan untuk peserta yang tidak mencari
pekerjaan misalnya pensiunan.

Kami mengukur tanda prognostik saat onset pada kedua akut episode maupun onset
kronisitas 3 bulan setelahnya. Kami memilih tanda spesifik yang dipertimbangkan untuk
dikaitkan dengan hasil yang buruk. Penanda mengukur dari karakteristik sosiodemografik,
kesehatan umum, nyeri punggung sekarang dan sebelumnya, gejala bendera merah (red flag)
atau tanda (ciri yang dianggap berhubungan dengan penyakit spinal serius), intensitas nyeri,
kecacatan, dan karakteristik psikologi. Kami menggunakan adaptasi dari item 7 dan 8 dari
SF-36 untuk mengukur intensitas nyeri dan kecacatan: Berapa banyak nyeri punggung bawah
yang telah kamu miliki dalam seminggu terakhir? Dan selama seminggu terakhir, berapa
banyak nyeri punggung bawah mengganggu perkerjaan normal mu (termasuk bekerja di luar
rumah dan pekerjaan rumah)? Untuk mempertahankan penilaian follow up yang sesuai untuk
wawancara kohort besar dengan pasien via telepon, kami menggunakan item tunggal dari
kuisioner yang tervalidasi untuk menilai prediktor dan hasil.

Analisis Statistik

Kami menggunakan estimasi probabilitas survival dari Kaplan-Meier untuk menggambarkan

prognosis. Kurva kelangsungan hidup dibangun dari tanggal peserta kembali bekerja dalam
kapasitas mereka sebelumnya, tidak memiliki kecacatan, atau telah bebas nyeri. Kami
menyensor peserta bagi yang data follow up nya tidak lengkap atau tidak pulih dari rasa
nyeri, pada waktu terakhir mereka di follow up. Kelengkapan dari follow up dihitung
menggunakan indeks kelengkapan. Indeks ini adalah rasio dari total pengamatan waktu orang
di follow up sebagai presentase dari potensi waktu follow up di penelitian.
Pembilang adalah jumlah waktu follow up, tidak peduli dari dimana acara berlangsung atau
waktu bertahan hidup disensor, dan penyebutnya adalah jumlah potensi berapa kali follow up.

Kelengkapan nilai indeks dari 100% menunjukkan follow up yang lengkap. Kami
menggunakan log rank test untuk mengidentifikasi hubungan diantara masing-masing
kemungkinan tanda prognostik dan waktu untuk sembuh dari nyeri dan kecacatan. Tanda
yang berhubungan secara signifikan (P<0,20) dipilih untuk potensi inklusi dalam model Cox
regression. Dimana ada korelasi antara variable signifikan yang lebih dari 0,6 kami memilih
satu berdasarkan dari kekuataan asosiasi dan kemudahan penilaian. Multivariat kelangsungan
hidup di analisis menggunakan backward elimination untuk menentukan model di mana
semua variable memiliki dignifikan statistik (P<0,05). Kami memverifikasi proporsional
asumsi bahaya dengan menrencanakan residual Schoenfeld dan tidak menemukan
pelanggaran penting untuk variable manapun. Data dianalisis dengan menggunakan SAS
versi 9.1.

HASIL

Antara november 2004 sampai juli 2005 total dari 3184 pasien berturut-turut dengan
low back pain diskrining oleh 170 klinisi terlatih (73 dokter umum, 77 fisioterapi, dan 20 ahli
tulang). Dari pasien ini, 973 yang memiliki low back pain tidak spesifik untuk waktu dibawah
2 minggu setuju untuk berpartisipasi dalam kohort low back pain akut. Secara keseluruhan,
406 pasien yang belum pulih dalam 3 bulan dan setuju untuk bergabung dalam penelitian
kohort dari onset low back pain kronis baru-baru ini (fig1). Beberapa data (0,1%) pada
penanda prognostik hilang. Secara keseluruhan, 377 pasien (93%) sukses di follow up sampai
mereka sembuh atau disensor pada sat akhir follow up mereka. Sisa 29 pasien telah di sensor
lebih awal. Kelengkapan follow up 97% dari waktu orang. Tabel 1 menunjukkan garis dasar
karakteristik dari populasi penelitian.

Gambar 2. Menyajikan kurva ketahan hidup Kaplan Maier untuk ketiga hasil. Seperti
yang telah diperkirakan, kelangsungan hidup tidak jatuh dibawah 50%, centile ke 25 waktu
kelangsungan hidup disajikan: 178 hari (95% CI 153 sampai 209) untuk kecacatan, 192 (170
sampai 222) untuk rasa sakit, dan 197 (176 sampai 223) untuk pemulihan total. Probabilitas
kumulatif dari bebas rasa sakit adalah 35% (141 kejadian) pada sembilan tahun bulan dan
42% (165 kejadian) pada 12 bulan. Dari 259 peserta yang belum pulih dari rasa sakit
kecacatan terkait saat masuk ke studi kronis, 39% kecacatan terkait saat masuk ke studi
kronis, 39% (99 kejadian) telah pulih sembilan bulan dan 47% (118 acara) sampai 12 bulan.
Probabilitas kumulatif dari pemulihan total adalah 35% (139 kejadian) pada pukul sembilan
bulan dan 41% (163 kejadian) pada 12 bulan (gambar 2). Hanya 44 dari 406 peserta (11%)
yang belum kembali bekerja dalam kapasitas mereka sebelumnya pada onset permulaan dari
kronisitas dan, dari jumlah tersebut, 46% (20 kejadian) telah kembali bekerja dalam kapasitas
mereka sebelumnya dalam 12 bulan.

Tabel 2 menunjukkan karakteristik populasi penelitian untuk intensitas nyeri, nyeri

terkait kecacatan, dan status kerja saat timbulnya gejala (presentasi akut),entri pembelajaran
(onset of chronicity), dan follow up penilaian. Pada permulaan kronisitas kohort, tingkat
nyeri dan kecacatan relatif rendah misalnya, sekitar dua pertiga melaporkan tingkat nyeri
"Ringan" atau kurang dan tingkat kecacatan sebagai "sedikit" atau kurang. Pada sembilan
bulan, 32% (n = 121) peserta dilaporkan bebas dari rasa sakit dan 59% (n = 223) bebas dari
nyeri terkait kecacatan ; masing nilai pada 12 bulan adalah 37% (n = 142) dan 63% (n = 238).
Sebelum onset episode akut nyeri punggung bawah, 76% (n = 289) dari para peserta bekerja
penuh waktu; nilai ini menurun menjadi 43% (n = 164) pada onset akut low back pain. Pada
permulaan kronisitas, 88% (254/289) dari peserta yang dipekerjakan sebelum permulaan
episode akut telah kembali bekerja.

Analisis regresi Cox. Tabel 3 mencantumkan variabel-variabelnya terkait dengan

waktu untuk pemulihan dari rasa sakit. Korelasi antara variabel perasaan depresi dan
perasaan tegang atau cemas dan antara Variabel intensitas nyeri dan kecacatan pada
presentasi kronis lebih besar dari 0,6 (Pearson r = 0,65 untuk keduanya korelasi).
Berdasarkan kemudahan penilaian dan pada rasio bahaya univariat, variabel perasaan
Ketegangan atau kecemasan dan intensitas nyeri dikeluarkan dari analisis multivariat. Dari 15
variabel tersebut masuk ke model multivariat, regresi Cox menunjukkan bahwa hanya cuti
sakit sebelumnya karena punggung bawah nyeri (rasio kemungkinan 21 = 4,9, P = 0,03),
cacat tinggi tingkat pada presentasi kronis (21 = 20,1, P <0,001), rendah tingkat pendidikan
(21 = 3,8, P = 0,05), dan lebih dirasakan risiko nyeri terus-menerus (21 = 10,0, P = 0,002)
adalah secara signifikan terkait dengan pemulihan yang tertunda. Itu rasio hazard yang
disesuaikan untuk cuti sakit sebelumnya karena nyeri punggung bawah adalah 0,69 (interval
kepercayaan 95% 0,50 menjadi 0,97) dan untuk tingkat pendidikan rendah adalah 0,74 (0,54
sampai 1.00). Oleh karena itu peserta yang pernah diambil sebelumnya cuti sakit karena sakit
punggung bawah dan mereka yang tidak memiliki pendidikan di luar sekolah menengah
adalah 31% dan 26% masing, kemungkinan kecil untuk pulih dari rasa sakit pada apapun
waktu di masa depan dibandingkan dengan yang tanpa ini
karakteristik. Rasio hazard disesuaikan untuk penyandang cacat tingkat 0,68 (0,56 sampai
0,81) dan untuk risiko yang nyeri dirasakan terus-menerus adalah 0,91 (0,86 sampai 0,97).
Sebagai variabel ini kontinu adalah interpretasi untuk setiap Peningkatan unit dalam skala ini,
peserta 32% dan 9% lebih kecil kemungkinannya, untuk pulih dari rasa sakit di beberapa
waktu di masa depan.

Tabel 4 mencantumkan variabel yang terkait dengan waktu pemulihan dari kecacatan.
Karena korelasi tinggi antara variabel perasaan ketegangan atau kecemasan dan depresi
(Pearson's r = 0,66) dan antara intensitas nyeri dan cacat (Pearson's r = 0,65) ini dikecualikan
dari model multivariat. Dari 15 variabel tersebut masuk ke model multivariat, regresi Cox
menunjukkan bahwa hanya tingkat kecacatan yang tinggi di presentasi kronis (rasio
kemungkinan 21 = 13,5, P = 0.0003), lebih dirasakan risiko nyeri persisten (21 = 17,0, P
0,0001), dan lahir di luar Australia (21 = 10,7, P = 0,001) dikaitkan secara bermakna dengan
tertunda nya pemulihan akibat kecacatan. Disesuaikan Rasio hazard bagi peserta yang lahir di
luar Australia itu 0,51 (interval kepercayaan 95% 0,33 sampai 0,78). Karena itu peserta yang
lahir di luar Australia itu 49% kemungkinan kecil pada suatu waktu di masa depan akan pulih
dari kecacatan dibanding mereka yang lahir di Australia.Rasio hazard yang disesuaikan untuk
tingkat kecacatan adalah 0,69 (0,57-0,85) dan untuk merasakan risiko sakit terus-menerus
adalah 0,88 (0,82 sampai 0,94). Sebagai tingkat kecacatan dan dirasakan Risiko nyeri
persisten adalah variabel kontinyu, untuk setiap kenaikan unit pada peserta skala ini 31% dan
12% lebih kecil kemungkinannya untuk pulih dari cacat pada suatu waktu di masa depan.

Karena adanya hubungan yang kuat antara variabel intensitas sakit dan pemulihan
tertunda dalam hal nyeri dan kecacatan, analisis regresi diulang. Pada kedua model tersebut
dengan intensitas nyeri variabel sebagai ganti dari ketidakmampuan variabel. Analisis
sensitivitas ini menunjukkan bahwa set variabel yang sama (sakit yang tertinggal karena nyeri
punggung bawah, tingkat pendidikan rendah, resiko lebih merasakan sakit terus-menerus, dan
lahir di luar Australia) ditambah intensitas nyeri yang lebih tinggi secara signifikan terkait
dengan pemulihan yang tertunda karena sakit dan cacat. Bahaya disesuaikan dengan rasio
intensitas nyeri pada model nyeri adalah 0,73 (0,62 sampai 0,85) dan pada model kecacatan
adalah 0,78 (0,66 sampai 0,92). Rasio hazard yang disesuaikan untuk yang prediktor lain
mirip dengan multivariat primeranalisis (tabel 3 dan 4).
DISKUSI

Tingkat pemulihan dari non-radikuler nyeri punggung bawah yang kronis dalam
kohort dimulainya perwakilan dari pengaturan perawatan primer jauh lebih tinggi dari yang
dilaporkan sebelumnya. Secara keseluruhan, 35% pasien telah pulih sepenuhnya dengan
sembilan bulan dan 41% dengan 12 bulan. Bertentangan dengan pandangan bahwa pemulihan
dari sebuah episode dari nyeri punggung bawah yang kronis tidak mungkin. Kami
menemukan bahwa proporsi penting pasien sembuh dalam waktu satu tahun. Baik di awal
kronisitas dan pada 12 bulan sebagian besar peserta melaporkan rendahnya tingkat rasa sakit
dan cacat. Pasien dengan tingkat kecacatan yang tinggi atau intensitas rasa sakit tinggi pada
presentasi untuk sakit punggung bawah yang kronis, cuti sakit sebelumnya karena nyeri
punggung bawah, tingkat pendidikan yang lebih rendah, dan risiko yang dirasakan lebih
tinggi dari nyeri persisten lebih mungkin telah menunda pemulihan dari rasa sakit mereka.

Kelebihan & Kekurangan Penelitian

Kelebihan penting dari penelitian kita adalah kami memulai kohort dari tiga klinisi utama
(dokter umum, fisioterapi, danahli tulang) yang mengelola nyeri punggung bawah (LBP)
dalam perawatan primer. Kami mengukur intensitas nyeri, nyeri terkait kecacatan, dan status
kerja selama 12 bulan, dengan follow up mendekati sempurna (97%). Kami merekrut peserta
menggunakan definisi yang ketat untuk sakit punggung kronis dan akut rendah dan
menggunakan definisi yang jelas tentang pemulihan, Kekuatan lain dari studi ini adalah
bahwa kita mengukur penanda prognostik untuk episode akut awal pada saat episode
daripada mengandalkan recall. Kekurangan dari penelitian ini tidak dapat mengukur hasil
prognostik buta dengan penanda prognostik sebagai ukuran baik dari hasil dan penanda
prognostik yang dilaporkan sendiri.