Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik

Prinsip penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: Suwitra K. 2006. Penyakit

Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)
Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Tabel. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan Derajatnya

Suwitra K. 2006. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Derajat LFG (ml/menit/1,73m2) Rencana tatalaksana

1 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi
pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil
risiko kardiovaskular
2 60-89 Menghambat perburukan(progression) fungsi ginjal
3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-30 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5 < 15 Tetapi pengganti ginjal

1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya
penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang
masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat
menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun
sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien
penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors)
yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan
keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi
traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas
penyakit dasarnya.

3. Menghambat perburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi
glomerulus.
Cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah: (Centers for Disease
Control and Prevention. An Estimated 26 million in the United States have Chronic Kidney
Disease. Available from: http://www.cdc.gov/Features/dsChronicKidneyDisease/. Accessed
on: 12 September 2012.)

a. Pembatasan asupan protein

Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit, sedangkan
di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein
diberikan 0,6-0,8/kgBB/hari, yang 0,35-0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai
biologis tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. Pemberian
diet tinggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan
substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan
metabolik yang disebut uremia. Masalah penting lain adalah, asupan protein berlebih
(protein overload) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa
peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus (intraglomerulus hyperfiltration),
yang akan meningkatkan progresifitas perburukan fungsi ginjal.
b. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama
antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
c. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
 d. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari, Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari, Fosfor:5-10
mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari, Kalsium: 1400-1600 mg/hari, Besi: 10-
18mg/hari, Magnesium: 200-300 mg/hari
e. Asam folat pasien HD: 5mg

Tabel. Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Penyakit Ginjal Kronik
(J.McPhee MD, Steven dkk.2009. Kidney Diseses: Current Medical Diagnosis and
Treatment. Chapter 22. United States of America: Mc Graw Hill. 2009. CHAPTER 22)

LFG ml/ menit Asupan protein g/kg/hari Fosfat g/kg/hari

>60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi
25-60 0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 gr/kg/hari nilai 10 g
biologi tinggi
5-25 0,6-0,8/kg/hari, termasuk 0,35 gr/kg/hari 10 g
protein nilai biologi tinggi atau tambahan 0,3 gr
asam amino esesial atau asam keton
< 60 0,8/kg/hari (+1 gr protein / g proteinuria atau 9 g
(sindrom 0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau
nefrotik) asam keton

4. Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang
penting, karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit
kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit kardiovakular
adalah pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia,
pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan
dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi
terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.

5. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

 Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium V, yaitu
pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa:

a. Hemodialisis

Gambar. Mekanisme Hemodialisis (Wijaya, Adi Mulyadi. 2010. Kidney or Renal

Replacemnet Therapy. Available from:
http://www.infodokterku.com/index.php%3Foption%3Dcom_content%26view%3Darticle%
26id%3D68:terapi-pengganti-ginjal-atau-renal-replacement-therapy-
rrt%26catid%3D29:penyakit-tidak-menular%26Itemid%3D18&anno=2. Accessed on: 12
September 2012)
Pada hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen
darah pada dialyzer . Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber) sintetis yang berlubang kecil
ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis (dialisat)
mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel
tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan
hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam
kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah
kedalam cairan dialisat.

Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis

berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya adalah hipotensi, kram otot, mual
dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil.
Komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia,
tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemodialisis, emboli udara, neutropenia,
serta aktivasi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia. Kontraindikasi dari hemodialisis
adalah perdarahan, ketidakstabilan hemodinamik, dan aritmia. Wijaya, Adi Mulyadi.
Pasien hemodialisa harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam
gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian
pada pasien hemodialisis. Asupan protein diharapkan 1-1,2 g/KgBB/hari dengan 50% terdiri
atas protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan 40-70 mEq/hari. Centers
for Disease Control and Prevention. 2011. An Estimated 26 million in the United States have
Chronic Kidney Disease. Available from:
http://www.cdc.gov/Features/dsChronicKidneyDisease/. Accessed on: 12 September 2012.

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal

antara lain karena telah terjadi: Wijaya, Adi Mulyadi
Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik).
Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit, misalnya asidosis metabolik,
hiperkalemia, dan hiperkalsemia.
Kelebihan cairan ( volume overload ) yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan
sesak nafas berat.
Gejala-gejala keracunan ureum ( uremic symptoms )
Dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari: Wijaya, Adi Mulyadi
Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata.
 K serum > 6mEq/L
Ureum darah > 200 mg/dl
pH darah < 7,1
Anuria berkepanjangan (> 5 hari)
Fluid overloaded atau kelebihan cairan yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan
sesak nafas berat.

b. Peritoneal Dialisis (PD)

Peritoneal Dialisis (beberapa orang menyebutnya sebagai 'cuci perut') merupakan

proses dialisis yang berlangsung di dalam rongga perut memanfaatkan ruang peritoneum.
Cairan dialisis/dialisat dimasukkan kedalam rongga perut melalui suatu kateter two way
(disebut Tenckhoff catheter) yang lembut, untuk kemudian didiamkan beberapa waktu
(disebut dwell time). Antara darah dengan cairan dialisis dibatasi oleh membran peritoneum
yang berfungsi sebagai media pertukaran zat. Ketika cairan dialisat berada di dalam rongga
peritoneum maka terjadi pertukaran zat-zat, yang berguna akan terserap kedalam darah dan
yang tidak berguna (produk limbah dan racun) serta kelebihan air akan terserap kedalam
cairan dialisat melalui proses ultrafiltrasi. Ketika klep kateter pengeluaran dibuka, maka
cairan dialisis meninggalkan tubuh dengan membawa serta limbah (racun) ditambah ekstra
cairan yang tadi diserap dari dalam darah pasien. Wijaya, Adi Mulyadi
Indikasi pemakaian dialisis peritoneal dapat digunakan pada pasien: Wijaya, Adi
Mulyadi
1. gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)
2. gangguan keseimbangan cairan elektrolit atau asam basa
3. intoksikasi obat atau bahan lain
4. gagal ginjal kronik (dialisat peritoneal kronik)
5. keadaan klinis lain dimana DP telah terbukti manfaatnya

c. Transplantasi Ginjal
 Transplantasi ginjal telah menjadi terapi pengganti utama pada pasien gagal ginjal
tahap akhir hampir di seluruh dunia. Manfaat transplantasi ginjal sudah jelas terbukti lebih
baik dibandingkan dengan dialisis terutama dalam hal perbaikan kualitas hidup. Salah satu
diantaranya adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmani yang lebih baik. Misalnya seorang
perempuan muda yang menerima transplantasi ginjal bisa hamil dan melahirkan bayi yang
sehat. Manfaat transplantasi ginjal paling jelas terlihat pada pasien usia muda dan pasien
diabetes melitus.
Cangkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari manusia
lain (donor) ke tubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu tindakan bedah (operasi).
Biasanya ginjal cangkokan ditempelkan (dicangkokkan) di sebelah bawah pada pembuluh
darah yang sama dari ginjal lama yang sudah 'tidak' berfungsi sedangkan ginjal lama
dibiarkan ditempatnya. J.McPhee MD, Steven dkk. 2009. Kidney Disease: Current Medical
Diagnosis and Treatment. Chapter 22. United States of America: Mc Graw Hill.

Tabel. Perbandingan Keuntungan Transplantasi Ginjal dan Hemodialisis Kronik Wijaya, Adi
Mulyadi.

Transplantasi Ginjal HD kronik

Prosedur Biasanya satu kali Seumur hidup
Kualitas hidup Baik sekali Cukup baik
(jika berhasil)
Ketergantungan pada minimal Besar
fasilitas medik
Jika gagal Dapat HD kembali atau meninggal
transplantasi lagi
Angka kematian pertahun 4-8 % 20-25 %

Penatalaksanaan Farmakologis Hipertensi

 Terapi hipertensi pada CKD non diabetik dan CKD diabetik, level turunnya tekanan
darah sistolik dan level proteinuria dipakai sebagai diagnosis dan prognosis progresifitas dan
komplikasi CVD pada CKD.
- Brazy P et al. 1989. Progressionn of renal insufficiency: Role of blood pressure. Kid Int vol
35:670-4
- Ruggenenti P et al. 2008. Role of Remission Clinic in the longitudinal treatment of CKD. J Am
Soc Nephrol ,19:1213-24

Tabel. Rekomendasi penatalaksanaan hipertensi pemilihan obat anti hipertensi pada CKD

(KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and
Chronic Kidney Disease. AJKD. 2007;S2:74-7)

Clinical assessment of Blood Preffered Agents for Other agent to

Kidney disease Pressure CKD, with (or without) reduced CVD
Target Hypertension risk, target BP

Blood pressure > < 130/80 ACE Inhibitor or ARB Diuretik preffered
130/80 mmHg and spot then BB or CCB
urine total protein to
creatinin ratio > 200
mg/g

Blood pressure > < 130/80 No prefered Diuretik, BB or

130/80 mmHg and spot CCB
urine total protein to
craetinin ratio < 200
mg/g

Blood pressure < 130/80 ACE Inhibitor or ARB Diuretik preffered

130/80 mmHg and spot then BB or CCB
urine total protein to
craetinin ratio > 200
mg/g

Kidney disease in the < 130/80 None preferred CCB, diuretik, BB,
transplant recipient ACE-I, ARB

Gambar. Manajemen hipertensi pada CKD (Cohen DL, Townsend RR. Is There Added
Value to Adding ARB to ACE inhibitor in the Management CKD. JASNexpress 2008,
September as doi:10.1681/ASN.200804381)

Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik

-Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,
Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New
York; McGraw Hill; 2005. P. 1653-63.
-Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. P. 570-3.

Tabel. Komplikasi CKD berdasarkan derajatnya

Derajat Penjelasan LFG (ml/menit) Komplikasi
1 Kerusakan ginjal dengan 90 -
LFG normal
2 Kerusakan ginjal dengan 60-89 Tekanan darah mulai
penurunan LFG ringan meningkat
3 Penurunan LFG sedang 30-59 - Hiperfosfatemia
- Hipokalsemia
- Anemia
- Hiperparatiroid
- Hipertensi
- Hiperhomosistenemia
4 Penurunan LFG berat 15-30 - Malnutrisi
- Asidosis metabolik
- Cenderung
hiperkalemia
- Dislipidemia
5 Gagal ginjal < 15 - Gagal jantung
- Uremia

Prognosis Penyakit Ginjal Kronik

Prognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis berdasarkan data epidemiologi telah
menunjukkan bahwa semua penyebab kematian (tingkat kematian secara keseluruhan)
meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjalnya.3 Penyebab utama kematian pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskuler (45%), dengan atau tanpa ada
kemajuan ke stage V. (Goldsmith, David. 2007. Chronic Kidney Disease-Prevention of
Progression and of Cardiovascular Complication: ABC of Kidney Disease. Chapter 3. Blackwell
Publishing Ltd.) Penyebab lainnya termasuk infeksi (14%), penyakit cerebrovaskular (6%), dan
keganasan (4%). Diabetes, umur, albumin serum rendah, status sosial ekonomik rendah dan
dialisis inadekuat adalah prediktor signifikan dalam angka kematian.
Angka kematian lebih tinggi pada pasien yang menjalani dialisis dibandingkan pada pasien
kontrol dengan umur yang sama. Angka kematian setiap tahun adalah 21,2 setiap seratus pasien
per tahun. Angka kelangsungan hidup yang diharapkan pada pasien grup usia 55-64 tahun adalah
22 tahun sementara pada pasien dengan gagal ginjal terminal angka kelangsungan hidup adalah 5
tahun. Arora P, Bauman V. 2012. Chronic Renal Failure. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/238798-clinical. Accessed on: 12 September 2012)
Sementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien tanpa waktu dan
memperpanjang hidup, kualitas hidup adalah sangat terpengaruh.6,7 Transplantasi Ginjal
meningkatkan kelangsungan hidup pasien penyakit ginjal kronik stage V secara signifikan bila
dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya.8,9 Namun, transplasntasi ginjal ini terkait dengan
mortalitas jangka pendek yang meningkat (akibat komplikasi dari operasi). Selain transplantasi,
intensitas yang tinggi dari home hemodialysis tinggi tampak terkait dengan peningkatan
ketahanan hidup dan kualitas hidup yang lebih besar, bila dibandingkan dengan cara
konvensional yaitu hemodialiasis dan dialysis peritonial yang dilakukan tiga kali seminggu.
Skorecki K, Green J, Brenner BM. 2005. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine.
16th ed. New York; McGraw Hill;. P. 1653-63.