RS
Dr Abdul Rochman
1
15 pokja
2
SURVEI ULANG
(RE SURVEI)
4
MUTU
YAN
KESELA
MATAN
PASIEN
5
6
P
7
P
O
a
tan
8
K
Prof
9
10
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman
11
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
12
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses
OPERASION
kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi
13
POKJA 8
PMKP
14
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2014 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Minimal RS
Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
15
Kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja
16
Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus
harian or pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
17
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
Dokumen FMEA
18
STD EP DOKUMEN
PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program
PMKP
3 Dokumen
Ketentuanpelaksanaan monitoring program
Mekanisme pengawasan program
PMKP
PMKP
4 Dokumen pelaksanaan
Kebijakan pelaporan pengawasan
program PMKP program
ke pemilik
PMKP
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
untuk
3. dibuatkan
SK PPKbahwa
Penetapan dan clinical pathway prioritas
SKP merupakan
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan
satu di buku pedoman PMKP
PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis di RM
4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis varian berkurang
PMKP 3 1 Program PMKP lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP lihat rincian kegiatan pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS
lihat
PMKP 3.1 1. di buku pedoman
Penetapan PMKP
indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
4. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
5. Profil indikator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
2. Dasar pemilihan indikator sains dan bukti lihat profil indikator
3. Indikator yg dipilih struktur, proses dan hasil lihat profil indikator
4. Profil indikator
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP lihat kegiatan indikator SKP
3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 4 1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa data
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator
2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel
2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfus
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 9. 1. Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3. Hasil PDSA/PDCA
4. Hasil PDSA/PDCA
5. Laporan PMKP capaian indikator mutu
6. Hasil PDSA/PDCA
7. Laporan kegiatan
PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis hasil Risk Asesment
2. FMEA
3. RTL dari FMEA
Bentuk dokumen SK Direktur RS
Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
26
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
27
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
28
29
Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu
Alternatif II pedoman mutu dan KP
dipisah ada dua buku :
Pedoman PM
Panduan KP
30
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 31
2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
33
4. PENGERTIAN
34
5. KEBIJAKAN PMKP
35
6. PENGORGANISASIAN
Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi
37
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU
38
KOORDINATOR
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU
39
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
ANGGOTA
40
KETUA
RISK MANAJEMEN
Sekretaris
PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU
41
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PENINGKATAN PENILAIAN
KPRS
MUTU KINERJA
42
PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll
44
Rencana perubahan atau uji bagaimana
PLAN (P)
sesuatu bekerja.
47
SIKLUS I
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR 49
Function or Process Pelayanan dispensing
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
53
10. PENUTUP
2. Latar belakang
6. Sasaran
56
1. PENDAHULUAN
57
2. LATAR BELAKANG
58
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja
59
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
60
RINCIAN KEGIATAN
61
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
62
RTL/ PENYU
ACTION SUNAN
PLAN PPK & CP
IMPLE
CEK/
MENTASI
AUDIT
PPK & CP
63
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10
64
65
4. Monitoring mutu unit kerja
Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
66
67
5. Diklat mutu pelayanan
68
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
69
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Pertemuan-2
70
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.
71
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
72
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
73
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
75
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
76
77
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP 78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf
79
Penilaian kinerja unit
5. Cara melaksanakan kegiatan :
Misalnya : pertemuan, audit, dll
80
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2014 buat
tabel 81
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D
82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
Predictible
PENYUSUNAN Tim
PELAKSANAAN
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT
CP
POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
88
IND 1 2 3 4
89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
90
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
91
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi
93
94
dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
95
TK RIKS Deskripsi Dampak
5 Sangat
SKOR RISIKOsering/ almost
= DAMPAK certain (tiap minggu/
X PROBABILITY
bulan)
99
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
101
LEVEL/BANDS TINDAKAN
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
104
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI 105
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
106
POKJA 9
PPI
107
NASIONAL Pedoman PPI di RS dan fasilitas
yan kes lainnya (Pelayanan
PERATURAN PERUNDANG-
kesiapan menghadapi Emerging
UNDANGAN
Infectious d) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
108
RUMAH SAKIT a. Kebijakan kewaspadaan isolasi
Kebersihan tangan
REGULASI
Penggunaan APD
Peralatan perawatan pasien
Pengendalian lingkungan
Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
Penempatan pasien.
Hygiene respirasi/etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg 109
melibatkan
Tim PPI kadaluwarsa, single use -- reuse
RUMAH SAKIT d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
e. Kebijakan pelaksanaan surveilans
REGULASI
f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg
melibatkan Tim PPI termasuk Kebijakan renovasi
bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan penanganan KLB
i. Kebijakan penempatan pasien
j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,
Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi RS
110
RUMAH SAKIT 1. SPO kebersihan tangan
2. SPO penggunaan APD
REGULASI
3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam &
jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan
linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi
111
RUMAH SAKIT 11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,
HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
REGULASI
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen
112
Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian
ditetapkan dengan SK Direktur
113
1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
114
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah
Diirektur Rumah Sakit
6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
115
JUDUL
RUMAH
SAKIT
No Dokumen No. revisi Halaman
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
JUDUL
RUMAH Prosedur pelayanan sterilisasi
SAKIT
sentral
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR 121
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi
Pengumpulan
Data :tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 1,5 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Ketua komite medik/komite mutu/tim mu
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
123
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
124
Melaksanakan Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1
sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
125
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
pelaporannya
kegiatan 126
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
127
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul : Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim
mutu kejadian
STD EP DOKUMEN
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI notulen rapat dng anggota
143
ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1
Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi,
struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf
3. Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen Implementasi:
Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
144
Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
145
REVIEW TAHUNAN OBAT
Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan
146
Standar MPO.1.1
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi
Regulasi RS :
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian
jabatan supervisor)
SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA
dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi
Catatan supervisi 147
Standar MPO.2
Regulasi :
Formularium RS
Prosedur penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
Formularium dan daftar stok obat RS
Bukti rapat PFT dalam menyusun dan
mengembangkan Formularium
MoU dengan pemasok obat
148
Standar MPO.2.1.
Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan
penggunaan obat di rumah sakit
Regulasi :
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan
obat
SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
Dokumen implementasi :
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
Notulen rapat
149
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:
150
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :
151
Standar MPO.2.2
RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau
Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
REGULASI
SPO bila persediaan obat/stok kosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
152
Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation
oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki
perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan
keadaan darurat (bila persediaan kosong)
Staf Memahami:
Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau
direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana
Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari :
Lembaga pemerintah
Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional
Sumber lain yang berwenang
Dokumen implementasi :
Laporan narkotik & psikotropik
Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat
Dokumen/catatan inspeksi berkala
Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah
154
Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan
Farmasi
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan
stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk
penyimpanan masing-masing obat
Obat disusun alphabetis
Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi
dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker
NORUM/LASA
Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi
obat dan disimpan di
155
CONTOH LEMARI OBAT
NARKOTIKA
(Narcotic cabinet)
156
157
158
159
CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
dOXOrubicine
DAUNOrubicine
160
161
162
163
Look Alike Sound Alike
LASA
164
165
UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN
OBAT LASA
TallMan Lettering:
Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets,
Medication Administration Record, Central
pharmacy, Storeroom, IV room and satellites
Labelling similar products
Example: Ephedrine and Promethazine
166
LASA
LASA
167
LASA
168
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH
ALERT
1
2
3
4
5
6
7
8
169
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH
ALERT
9
10
11
12
13
14
15
16
170
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH
ALERT
17
18
19
20
21
22
23
24
171
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
ALERT
OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
172
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
173
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi
HIGH
dengan catatan sesuai ketentuan
ALERT
174
Look-Alike High Alert Drugs
LOOK ALIKE
HIGH ALERT
175
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL
INFUS
176
Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi
177
TATA LAKSANA B3:
178
179
180
181
Contoh :
Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
Rekonsiliasi Obat daftar obat dibawa dari rumah Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU 182
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1
Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi,
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
Implementasi:
Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO
183
Standar MPO.3.2
Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
Regulasi
Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
standar obat emergensi di masing-masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-
masing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsa
Dokumen Implementasi:
Catatan supervisi/penggantian obat
emergensi
184
Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi
185
TROLI EMERGENSI
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register
186
TAS EMERGENSI
187
Standar MPO.3.3
RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
Regulasi :
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
Berita acara pemusnahan obat
188
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering &
transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan
Regulasi : oleh kebijakan & prosedur
Kebijakan tentang :
Peresepan
Pemesanan obat
Pencatatan obat
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
SPO telaah rekonsiliasi obat
Dokumen implementasi :
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
189
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani
(Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang
Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication
Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat
Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi
Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan :
1. Kontraindikasi
2. Interaksi Obat
3. Reaksi Alergi.
Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca
Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh
Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan
Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
190
Contoh :
Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU 191
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Contoh Petunjuk penulisan Resep
RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA :
BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
192
Standar MPO.4.1
RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep memuat
9(sembilan ) elemen
Dokumen implementasi :
Resep sesuai kebijakan
193
Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap
194
Contoh: Automatic Stop Order
195
contoh
automatic
stop order
196
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER
I. TUJUAN:
Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa
terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten
dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter.
III. KEBIJAKAN:
Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui
proses stop order.
IV. PROSEDUR:
A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi
setelah penggunaan awal telah dimulai:
1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan
4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan
198
199
ELEKTROLIT KONSENTRAT
200
201
CONTOH
KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
KEBIJAKAN:
Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat hig alert
Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan
obat high alert
Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi
HIGH
ALERT
202
CONTOH
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada
perawat
Pisahkan obat high alert dengan obat lain
Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat
lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis
Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap
selang infus
HIGH
ALERT
203
Standar MPO.4.2
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan
perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
204
Standar MPO.4.3
Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar
obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali
obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan bila perlu. Bila
informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka
lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat
dipulangkan atau dipindahkan.
Regulasi:
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status
pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat
dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila
perlu)
205
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian
/Tanda Oleh Oleh
(jam) Keterangan
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
206
207
Cytotoxic Safety Cabinet
208
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril sesuai ketentuan
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait 209
210
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)
Dokumen implementasi :
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta
ketentuan untuk up-dating
Form telaah resep/pesanan obat
Bukti bukti telaah resep/pesanan obat
211
Contoh Formulir telaah resep
213
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn
dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi :
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan
214
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Cara pemberian
Tanggal Penyiapan
Tanggal Kadaluwarsa
215
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
Identitas Pasien
Nama Obat
Dosis/Konsentrasi
Rute/Cara Pemberian
Waktu Pemberian
216
Contoh
Tabel Pecatatan Obat
Label identitas pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh Oleh
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
217
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg
diijinkan untuk memberikan obat
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat
uraian jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat 218
Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi
terhadap:
219
CONTOH: FORM TELAAH OBAT
Label identitas pasien
2 JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN
3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN
220
JADWAL PEMBERIAN OBAT
1 Misal : Bila
perlu
222
Contoh :
Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU 223
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa
ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan
obat yang dibawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri, ketersediaan dan
penggunaan obat sampel
Dokumen Implementasi
Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada
rekam medis 224
TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM
PELAYANAN KEFARMASIAN
225
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
Regulasi :
Panduan monitoring efek sampingdalam
MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek
obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang
untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect) dicatat dlm rekam medik
226
227
228
KEGIATAN PTO
229
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
230
METODE PTO (SOAP)
S : Subjective
Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective
Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital
(tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan
pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat.
P : Plans
Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah
menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk
menyelesaikan masalah.
231
PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO
1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :
obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin),
Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik
(contoh: OAT),
Sitostatika (contoh: metotreksat),
Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),
Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS),
Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
232
KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO
233
IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT
Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi
adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand)
1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah
ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan.
Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus
diterapi dengan obat.
2. Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak
diperlukan.
3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang
bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan
pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi
4. Dosis terlalu tinggi
5. Dosis terlalu rendah
6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
7. Interaksi obat
234
Standar MPO.7.1
Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
ditetapkan oleh RS
Regulasi :
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung
jawab melaporkan IKP/medication error
Dokumen implementasi :
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error
dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses
235
236
237
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
Bayi hilang
Lain-1
Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit
pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa
RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
238
Kejadian KEJADIAN LAP Risk RTL
Grading
Peningkatan KTD +/- +/- +/- +/-
Reaksi obat
Kesalahan obat
Outbreak infeksi
239
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
240
SENTINEL RCA
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
241
MPO 1 REKOMENDASI
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-
masing staf
Dokumen Implementasi:
Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
Bukti review system manajemen obat
MPO 1.1
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise
MPO 2
Memiliki Formularium RS
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
MOU dengan pemasok
Formularium dan Daftar stok obat RS
Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
MPO 2.1
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
Dokumen implementasi :
Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
Form usulan obat baru
Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO 2.2
o SPO bila persediaan obat/stok kosong
o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS
MPO 3
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
MPO 4
Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan
SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
Dokumen implementasi :
Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
MPO 4.2
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes
MPO 4.3
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal bila perlu)
MPO 5
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan
produk
steril
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO 5.1
Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
Dokumen implementasi :
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan
untuk
Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
up-dating
MPO 5.2
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO 6
Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
MPO 6.1
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO 6.2
Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Dokumen Implementasi
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MPO 7
Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MPO 7.1
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
Dokumen implementasi :
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan proses
Dr. Luwiharsih,MSc
250
NASIONAL UU no 44 tahun 2009
Peraturan & perundangan
PERATURAN PERUNDANG-
perumah sakitan
UNDANGAN
RUMAH SAKIT HBL
Renstra
REGULASI
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan/SPO
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pengorganisasian
Panduan Pelayanan
SPO
Program PMKP
251
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu 252
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
OPERASIONAL
rutin tertentu.
253
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
254
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada
Na yg Nama P.P Bagaimana Lebih ketat badan
ma berla kaitannya dari Regulator
sTD ku dengan standar Standar yang
(Y/T) ( ya/tidak ) melakukan
inspeksi on-
site untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
APK.5
258
Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS agar
diperjelas
260
STANDAR PEMILIK DIRUT KET
RS
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit, maupun
kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
261
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
262
STANDAR PEMILI DIRUT KET
K RS
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V
kelola, menetapkan manajer senior rumah
sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
263
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
264
265
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
266
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
267
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
268
IV.Tata laksana pelayanan
V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup
269
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
270
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-
PENGORGA PELAYANA PELAYANA 2
NISASIAN N N/ SPO
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
271
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORG PELAYANAN PELAYANAN
A / SPO
NISASIAN
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau X
pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan
272
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
ORG PELAYANAN YAN/ SPO
Standar TKP.5.1.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
2. Dokumen departemen atau pelayanan X
menguraikan tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
273
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN
NISASIAN / SPO
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan X
yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan X
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
274
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN/
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
2. Pimpinan merekomendasikan jumlah X
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber X
daya khusus lainnya yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk X
menjawab kekurangan sumber daya.
275
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN/
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.
276
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN
NISASIAN / SPO
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4.
1. Pimpinan menetapkan program X
orientasi bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
1. Semua staf di departemen telah Dok
selesai menjalani program tersebut. implementa
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan si
AP.6.2, EP 6)
277
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN/
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran X
mutu (quality measures) yang
mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran X
mutu terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen atau pelayanan 278
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN/
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
3. Pimpinan melaksanakan program X
pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan X
diberikan data dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan X X
mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di
rumah sakit. 279
Penilaian
kinerja RS
HASIL PENILAIAN
SATU TAHUN
SEKALI
Penilaian
kinerja Direktur
RS & para
manajer
280
Penilaian
kinerja
Unit
Sasaran mutu/
indikator HASILPENILAIAN
DEPARTEMEN/ KINERJA UNIT
UNIT PELAYANAN
mutu/standar
(termasuk bila unit pelayanan minimal
pelayanan tsb Hasil survei
outsourcing)
kepuasan pasien
Efisisensi & PELAPORAN
efektifitas biaya
281
PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU
Tenaga Medis
Sesuai dengan
uraian tugas &
Ten. Perawat
hasil kerja yg
telah ditetapkan
Praktisi
kesehatan
lainnya
282
STAD DOKUMEN
TKP 1 Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
Catatan :
HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan
direktur
TKP 2 RS, yang materinya
Persyaratan diambil
jabatan dari TKP
dan dokumen 1.1 sd 1.5
pendukung
Uraian tugas Direktur
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
TKP 3 SK pengangkatan para pimpinan RS
Dokumen bukti proses penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1 Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg
dibutuhkan
Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
Misal perkumpulan diabet,
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
TKP 3.2 Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1 Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
Hasil monitoring
TKP 3.4 Program diklat mutu utk para pimpinan RS
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan
dan pimpinan lain
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes
lainnya)
TKP 3.5 Ketentuan RS tentang penerimaan staf
Program pelatihan seluruh unit
Program retensi pegawai
Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
TKP 5 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam
pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1 Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
Pola ketenagaan di setiap unit kerja
Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.
TKP 5.1.1 Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal
transfer pasien, operan, dll
Rapat rutin
Rapat koordinasi
TKP 5.2 Regulasi RS tentang standar fasilitas
Regulasi RS tentang standar ketenagaan
Regulasi standar ruangan
Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja
TKP 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya regulasi agar
dimasukkan ke ped pengorganisasiani
TKP 5.4 Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi
TKP 5.5 Program PMKP unit kerja/instalasi
Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf.
291
REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
DOKUMEN
MANAJEMEN FASILITAS
& KESELAMATAN
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
292
Pimpinan RS :
Mengetahui
peraturan, Peraturan,
perundangan & perundangan &
ketentuan ketentuan-2 yg
Menerapkan terkait dng
ketentuan tsb sarana, prasarana
Memenuhi kondisi & fasilitas di RS
sesuai ketentuan
Merespon hasil
pemeriksaan
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO c. mendidik staf;
FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
f. memberikan laporan tahunan
PERLU INDIVIDU YG
g. pengorganisasian dan
MENGAWASI/TIM RISK
pengeleloaan secara konsisten
MANJ/K-3 RS
dan terus-menerus
BUAT PROGRAM
PENGAWASAN
Data dipergunakan
DATA HASIL PENGAWASAN
pengembangan/peningkatan
program
ENAM BIDANG MFK
Keselamatan Program
dan Keamanan
Program
Bahan diklat/edukasi staf
Berbahaya
Pelaksanaan
Disaster
Respond
Kebakaran
Monitor
Sistem utilitas
Peralatan Medis Perbaikan
295
NASIONAL Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah
UNDANGAN PMK, KMK. Permenaker, KLH
Pedoman/Panduan
Terkait dng MFK
RUMAH SAKIT Pedoman MFK
REGULASI Program MFK
SPO-2 MFK
UNIT KERJA Program safety lab (K-3 Lab)
KETENTUAN TERTULIS Program safety radiologi (K-3
radiologi)
Program/Skenario evakuasi
296
Keselamatan dan Keamanan
Bahan berbahaya
Disaster
Kebakaran
Peralatan Medis
Sistem utilitas
297
298
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
299
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
300
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
302
2. Fasilitas fisik
303
3. Edukasi staf terkait dng keselamatan & keamanan
304
5. Cara melaksanakan kegiatan pertemuan,
audit, dll
6. Sasaran
- dll
305
5. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
306
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
307
1. Melakukan Inventarisasi B-3 di RS daftar B3, bahaya nya
apa (korosif, beracun, mudah meledak, mudah terbakar),
lokasi penyimpanan dimana
4. Penggunaannya
7. Edukasi staf
308
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
309
Penyusunan disaster plan
Simulasi disaster
Debriefing
310
1. Identifikasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal atau eksternal.
6. identifikasi & penugasan peran & tanggung jawab staf pada waktu kejadian
311
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
312
Pencegahan kebakaran melalui asesmen dan pengurangan risiko kebakaran
penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen;
Deteksi dini - sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti,
deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran;
Pemadaman api mekanisme penghentian/supresi (suppression)
Selang air,
supresan kimia (chemical suppressants) atau
sistem penyemburan (sprinkler).
Evakuasi aman jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi
kebakaran;
Diklat/Edukasi staf
Monev unit independen/penyewa lahan agar mematuhi standar akreditasi
313
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
314
1. Inventarisasi alat medis di RS
2. Perencanaan kebutuhan peralatan medis
3. Pemilihan peralatan medis
4. Pemeriksaan/pemeliharaan
5. Uji coba untuk alat baru
6. Kalibrasi
315
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
316
Penyediaan air minum dan listrik 24 jam sehari & 7
hari seminggu
317
318
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
319
JUDUL
RUMAH
SAKIT
No Dokumen No. revisi Halaman
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau
angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka :
untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01, dst
321
Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total
halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman halaman peratma :
1/5; halaman kedua 2/5,dst
324
1. SPO penanganan laporan kehilangan
barang di RS
5. Dll
325
SPO pengadaan/pembelian B-3
326
SPO evakuasi
327
SPO evakuasi/skenario evakuasi di RS
SPO kalibrasi
329
SPO pemeliharaan preventif
330
STD DOKUMEN
MFK 1 Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Program MFK RS atau rencana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK 3 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
MFK 3.1 Program monitoring manajemen risiko
Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring
MFK 4 Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2 Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba
MFK 10 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
MFK 10.1 Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
MFK 10.2 Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 11 Rencana Kerja dan Anggaran
Program manajemen fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
MFK 11.2 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi
MFK 11.3 Program pelatihan MFK
Pre/post test
Sertifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
(KPS)
337
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
338
1. Pola ketenagaan (KPS 1)
2. Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)
3. Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,
penetapan, Keseragaman proses (KPS2)
4. Kredensial:
1. staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)
2. Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4)
5. File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti
evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file
kepegawaian) (KPS 5)
6. Penetapan perencanaan SDM (mengacu POLA KETENAGAAN, Penetapan
penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)
339
POLA KETENAGAAN
DOKUMEN KPS 1.1.
1.Uraian tugas masing-masing staf RS DAN
SEMUA JAJARAN STAF RS
2.Uraian tugas mereka yang termasuk kategori
a) sampai dengan d)
3.Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
a) Staf yg memilki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, uraian tugas manajerial
b) Staf yang sedang bekerja dibawah supervisi
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di RS
341
POLA KEBUTUHAN TENAGA
Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen,
evaluasi dan penugasan staf serta prosedur
terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh
rumah sakit
343
KONSEP PERENCANAAN SDM TERINTEGRASI
REKRUTMEN SDM RS
PROSES REKRUTMEN HARUS:
1. Efisien
2. Terkoordinasi
3. Terpusat
345
STAF RS
STAF KLINIS:
1. STAFMEDIS
2. PERAWAT
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
346
KEBIJAKAN MENYELURUH STAF KLINIS
348
DOKUMEN KPS 3
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf klinis
2. Proses evaluasi staf klinis baru oleh unit kerja
3. Kebjakan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
staf klinis
4. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
349
Kebijakan Staf non Klinis
Rekrutmen
Diterima ; orientasi
Umum dan khusus
Boleh menetapkan
Penugasan masa Percobaan
Supervisi dan evaluasi
Evaluasi kinerja
tahunan
350
DOKUMEN KPS 4
Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf non klinis dan
evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
351
DOKUMEN KPS 5
FILE KEPEGAWAIAN
1. File kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas staf
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi kinerja
6. File kepegawaian berisi catatan Diklat
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
352
BUKTI DOKUMEN KPS 6
1. Bukti penetapan perencanaan SDM
2. Bukti proses saat penetapan perencanaan SDM
3. Bukti penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada POLA KETENAGAAN yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Bukti Proses penetapan penugasan staf
5. Bukti penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
354
BUKTIDOKUMEN KPS 7:
355
BUKTI DOKUMEN KPS 8
Regulasi RS:
1. Rencana Kerja Anggaran RS: anggaran diklat
2. Program diklat
Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan
Bukti Proses
1. Bukti Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Bukti Proses perencanaan pelatihan
3. Bukti Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Bukti Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan
kompetensi dalam standar profesi 356
BUKTI DOKUMEN KPS 8.1.
1. Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan
hidup dasar
2. Staf diminta mendemonstrasikan
Resusitasi Jantung Paru
3. Bukti Sertifikat pelatihan
4. Bukti Refreshing tiap dua tahun
357
ISI PROGRAM DIKLAT RS
KPS 8.3
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Bukti orientasi di Rumah sakit terhadap peserta didik
sebelum masuk RS ttg : mutu, keselamatan pasien, PPI dan
program lainnya
359
BUKTI DOKUMEN KPS 8.3
1. SK Perawat sbg clinical instructur/SK Dokter Pendidik
Klinik/dosen klinik
2. Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Bukti Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
pendidikan dengan biaya RS
5. Bukti data staf yang mengikuti pelatihan di RS
6. Bukti data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah
sakit
7. Bukti kompetensi nara sumber dan C.I
8. Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang
terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien
dan PPI
360
Bukti DOKUMEN KPS 8.4
1. Bukti program kerja K3 RS
2. Bukti program dan implementasi pelayanan
kesehatan staf
3. Bukti program vaksinasi dan imunisasi bagi staf
4. SPO penanganan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan
361
Dokumen KPS 9
362
DOKUMEN KPS 9.1.
1. Bukti Kebijakan kredensialing
2. Bukti SK Komite medis dengan SK Sub Komite
Kredensial
3. Bukti proses dan data rekredensial
4. Bukti Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg
RKK (rincian kewenangan klinik) oleh direktur
363
DOKUMEN KPS 10
364
Menetapkan,
Pendidikan Profesi: Menambah kompetensi:
pendidikan dokter,
Standar pelayanan spesialisasi, Sub
profesi Spesialisasi, fellowship dll
Kewenangan
Klinis Individu
Memastikan Kompetensi dan
SPK/RKK memberikan kewenangan klinis di RS:
Kredensial, Supervisi, Penilaian kinerja
DOKUMEN KPS 11
366
TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS
367
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :
Nama Gelar/kredensial : .
370
PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
NO
TINDAKAN
M DS TA TK
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi 371
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
372
373
CONTOH:FORMAT RKK
M DS
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi 374
DOKUMEN KPS 12
377
DOKUMEN KPS 14
1.Bukti Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja keperawatan tingkat unit
dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf keperawatan di
file kredensial perawat /file lainnya.
378
379
DOKUMEN KPS 15
1. Panduan kredensial staf kesehatan profesional
lainnya
2. Bukti File kepegawaian untuk setiap staf
kesehatan profesional lainnya serta bukti proses
pendukung
3. Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan
STR staf kesehatan profesional lainnya
4. Bukti proses kredensial di file kredensial
5. Bukti kredensial staf kesehatan profesional
lainnya yang dibawa dokter (bila ada)
380
DOKUMEN KPS 16
381
DOKUMEN KPS 17
1.Bukti Partisipasi staf kesehatan profesional
lainnya aktifitas peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja staf kesehatan profesional
lainnya tingkat unit dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf kesehatan
profesional lainnya di file kepegawaian
382
383
1. Lingkup asuhan Keperawatan
Lingkup asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penetapan
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
384
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. a. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
2. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
3. c. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan
4. d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
5. e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar
6. f. Memenuhi kebutuhan eliminasi urin
7. g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
8. h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
9. i. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
10. j. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
11. k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
12. l. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan
13. m. Memenuhi kebutuhan psikososial
14. n. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial
15. o. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang ajal, dan
16. menghadapi kematian
17. p. Memenuhi kebutuhan spiritual
18. q. Memenuhi kebutuhan respons seksual
19. r. Memenuhi kebutuhan ketahanan dan kemandirian pasien.
20. s. Memenuhi kebutuhan belajar
385
Kualifikasi Perawat
1. Kualifikasi Perawat Sesuai Tingkat Pelayanan Kesehatan
a. Tingkat Pertama
Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
pertama adalah sebagai berikut:
1) Ners
2) Perawat Vokasional
b. Tingkat dua
Tenaga perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
kedua:
1) Ners Spesialis
2) Ners + sertifikasi
3) Perawat Vokasional + sertifikasi
386
c. Tingkat tiga
Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada
fasyankes tingkat ketiga:
1) Ners konsultan
2) Ners Sub Spesialis
3) Ners Spesialis + sertifikasi
4) Ners + sertifikasi
5) Perawat vokasional + sertifikasi
387
STANDAR MANAJEMEN NYERI KEPERAWATAN
Pernyataan
Manajemen nyeri merupakan upaya yang dilakukan untuk menurunkan
rasa nyeri pada pasien yang disebabkan oleh penyakit yang dialaminya.
Kriteria:
1. Adanya SPO manajemen nyeri,
2. Adanya format pengkajian nyeri,
3. Adanya petunjuk teknis pengkajian nyeri (perilaku, fisiologis dan self-
report measures),
4. Adannya intervensi keperawatan dalam menurunkan nyeri secara non
farmakologis,
5. Adanya instrumen evaluasi terhadap respon pasien tentang
perubahan rasa nyeri,
6. Adanya pendokumentasian tindakan keperawatan padamanajemen
nyeri.
388
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.
389
STANDAR REKOMENDASI
KPS 1 Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
KPS 2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
KPS 3 Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
KPS 5 File kepegawaian
KPS 6 Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah
sakit
KPS 6.1 Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan
KPS 7 Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 8 Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS 8.1 Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
KPS 8.2 Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
KPS 9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan
asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file
395
STD DOKUMEN
MKI 1 Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
Dokumen/bukti informasi:
Brosur, leaflet dsb.
Website
Dan lain-lain
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
Dokumentasi rapat/pertemuan
Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia,
misalnya:
MKI 10 Pola penyakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi,
termasuk
data
Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
64
Informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan
terjadi.
Ringkasan tersebut meliputi:
alasan/indikasi pasien dirawat,
temuan yang berarti clinical
findings,
diagnosis,
prosedur yang sudah dilakukan, lainnya, dan
obat-obatan dan perawatan (treatment)
kondisi pasien pada saat dipindahkan.
65
Kepemimpinan dan Perencanaan
66
Kepemimpinan dan Perencanaan
69
Kumpulan Data dan Informasi
70
Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat
Bahasa
Penerjemah
72
Komunikasi intra dan antar unit kerja
V
Komunikasi
Status kesehatan
pasien
Ringkasan asuhan
Perkembangan
kondisi pasien/respon
asuhan
73
Kebijakan
" pelayanan
Pedoman
" pengorganisasian
Pedoman
" Pelayanan
SPO
" oel
d r/tlndakan
InllEa n
I
~
~el(2lu-- 2.21lru
L, u ~e2.lJlfL2.L1J
PMK 269/2008
Iuas \0J2I ,.J21
lnJal!(
L, I /
IIU
~Cj2.S~elfu
I
I
1-
'
a~2..S \OJa~2.. lJ~ V
lPelfuyUlrUU~Cj2.lfu2llru l(USU~ U--
L,
O UU~2.lru8jl(~JS2lJ
~UU:J
L,
(
lP em UJ S lfu2l u--
Rumah Sakit Pasien
Yang berwenang
Mengidentifikasi penulis
RM
Tercatat tanggal
Informasi dan jam RS dan
tentang
layanan
kualitasnya
75
Djoti Atmodjo
Gambaran Umum
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan
kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
Penurunan angka kematian bayi
dan peningkatan kesehatan ibu
Penurunan angka kematian bayi dan
peningkatan kesehatan ibu
Standar SMDGs I
Rumah sakit melaksanakan PO
NEK
Maksud dan Tujuan
Proses persalinan dan pe bayi har
dilakukan
rawatan dalam sistem terpaduus dalam
bentuk
pelayanan
komprehensif obstetrik
(PONEK) didan ru neonatus
sakit dan
mahneonatus dasar
emergensi obstetrik dan
pelayanan
(PONED) di Puskesm
as
Langkah langkah PONEK
Pelatihan
tim dan unit
Ruang pelayanan yangkerja persyaratan:
memenuhi
Rawat gabung
Pelayanan asi eksklusif/IMD
Pelayanan metode kanguru pelayanan PONEK
SPO Pelayanan Kedokteran
untuk
Pelaksanaan
rujukan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Pelaporan
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60
menit)
Djo$ --
- Atmodjo
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
Standar SMDGs II
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/
AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG
DENGAN HIV / AIDS (ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN ODHA DAN SATELITNYA
TUJUAN UMUM
ART
PMCT (Antitetroviral
(Prevention Therapy).
Mother Child Transmision)
to
Infeksi Oportunistik (OI)
Pelayanan penunjang
Djo$ --
- Atmodjo
Other diseases:
Tuberkulosis
Other diseases:
Tuberkulosis
Menurunnya
angkabaca
Angka kesalahan droplaboratorium
out ( )
<5%
Angka konversi
Djo$ --
- Atmodjo
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
LAMPIRAN
448
PRoses Asuhan Pasien
2 blok Patient Care
1 kegiatan
Asesmen Pasien
(Skrining, Periksa Pasien) (IAP)
PRofesinal Pemberi Asuhan
Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / PRoblem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)
2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
449
Beberapa metode pencatatan asesmen
450
PCC dan AsuhanTerintegrasi
DPJP :
o Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis,
Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa &
integrasi asuhan pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs tugas mandiri, tugas delegatif, tugas
kolaboratif
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Menjaga kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
451
APK
Standar / Topik Dokumen
S1.Skrining Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR
S4.Rujukan Asesmen (IAP)
PPK/Clinical Pathway (CP)
PR Rujukan
RM
Surat Rujukan
S1.1.Penerimaan KB - PR Rajal-Ranap
Pasien Rajal, PR Penahanan utk observasi
Ranap. PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat
S1.2.Penjelasan tidur
RM, General consent / Bukti pd form edukasi
S1.1.1.Ps GD. KB - PR Triage
PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan
Sertifikat pelatihan
452
APK
Standar / Topik Dokumen
S1.1.2.Pd PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif,
PRoses admisi- kuratif dan rehabilitatif
Kebutuhan RM
spesifik yan
PReventif,
paliatif, kuratif
dan
rehabilitatif.
S1.1.3.PRoses KB PR Penundaan pelayanan
penundaan. RM, Bukti pd form edukasi/informasi
S1.3.Atasi PRoses identifikasi daftar kendala yg sering
kendala Pasien KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya
453
APK
Standar / Topik Dokumen
S1.4.Yan Intensif. Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif.
Bukti penyusunan oleh staf kompeten
Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan
Intensif, Sertifikat pelatihan.
RM
S2.Kontinuitas KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case
pelayanan. Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
PR Tatacara transfer
RM
S2.1.DPJP & DPJP Medical Staff Bylaws
Utama. KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama
RM, Bukti pd form daftar DPJP
S3, S3.1.Pemulangan KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria
Pasien. Pulang, Discharge Planning juga tercantum
Saryankes di komunitas
PR Rujukan
RM.
454
APK
Standar / Topik Dokumen
S3.2, S3.2.1, KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak
S3.4. Resume lanjut
Pulang. RM, Form Resume Pulang,
S3.3.Resume PR ttg Resume Rajal
Rawat Jalan.. RM, Form Resume Rawat Jalan
S3.5.Pulang krn KB PR tentang Informed consent,
menolak RM, Form IC
nasehat medis.
S4, S4.1, S4.2, KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP
S4.3.Rujukan. RM, Form rujukan
MOU
PR ttg Pendamping
S5. KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen
Transportasi. kebutuhan transportasi
Bukti pemeliharaan /Status ambulans
455
AP
Standar / Topik Dokumen
S1, S1.1, S1.2, PMK 269 /2008 ttg RM
S1.3, S1.3.1, UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
S1.4, S1.5, S3. KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
Asesmen kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
pasien. jam/lebih cepat, batas 30 hari
RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
S1.6.Skrining PR Asesmen Skrining Risiko Gizi
Risiko Gizi & PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
Kebutuhan RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Fungsional. Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6. KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST
Skrining Nyeri (Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
RM, Form, asesmen dan asesmen ulang
S1.8.Asesmen PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di
tambahan. Maksud&Tujuan
Form tersendiri (pilihan) 456
AP
Standar / Topik Dokumen
S1.9, S.PP.7 & KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),
7.1.Asesmen juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Pasien Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
Terminal. RM, Dapat Form tersendiri
S1.10. KB PR ttg konsultasi medis
Konsultasi RM, Form tersendiri
Medis
S1.11. KB PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan, kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis
Ulang. pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1. Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola
Integrasi Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
asesmen. Perkembangan Pasien Terintegrasi) Integrated Note
RM, Form CPPT
457
AP-Lab
Standar / Topik Dokumen
S5, S5.8. Yan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Lab Benar, Depkes, 2008
Terintegrasi. Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
SK Ka Yan Lab Terintegrasi
Berkas akredititasi Lab Luar
S5.1.Program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Safety Lab. Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di RS
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan
ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan
oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli
Staf. tehnologi laboratorium kesehatan
Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis pola ketenagaan 458
AP-Lab
Standar / Topik Dokumen
S5.3.Waktu Ketetapan waktu selesai hasil.
selesai hasil. Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai Ketetapan Nilai kritis
kritis. PR pelaporan (kolaboratif)
Rekam medis bukti pencatatan
Dok Monev tindak lanjut
S5.4.Program Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
pengelolaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
peralatan. Program dgn sub program EP 2 sd 6
Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem Regulasi pengelolaan logistik lab.
logistik Lab. Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 &
spesimen. 6
459
AP-Lab
Standar / Topik Dokumen
S5.7.Nilai Std Profesi PK
Normal. Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
RM, Form Hasil Lab
Lap Evaluasi/Revisi
S5.8.Ka Yan Sk Ka Yan Lab, UTW
Lab Dok bukti pelaksanaan UTW
(Terintegrasi).
S5.9, 5.9.1. KB & Program control mutu
Kontrol Mutu Dok PMI & PME
Dok bukti implementasi
S5.10 Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu
Review Kontrol MOU
Mutu Lab luar. SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
Dr Sp PK, Sp Penetapan Dr Sp terkait
PA. S5.11 Daftar Nama & No Telp
460
AP-Radiologi
Standar / Topik Dokumen
S6, S6.7.Yan RDI KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
(Radiologi-Diagnostik Standar Pelayanan Radiologi
Imajing) Terintegrasi. Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar. MOU
Berkas Akreditasi RS tsb
S6.2.Program Safety Program Safety Radiasi
Radiasi. Program K3
Laporan ke Manajemen K3.
MSDS
Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S6.3.Kompetensi Staf. Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat.
Utk DrSp : SPK-RKK
461 ketenagaan
Dokumen analisis pola
AP-Radiologi
Standar / Topik Dokumen
S6.4.Waktu selesai hasil. Ketetapan waktu selesai hasil.
Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan Program pengelolaan peralatan Yan
peralatan. RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.
RDI. Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada)
S6.8.Kontrol Mutu. Pogram Kontrol Mutu : subprogram
EP 2 sd 6
Bukti dok implementasi
S6.9.Review Kontrol Mutu Yan Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol
Radiologi luar. mutu
MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait Penetapan Dr Sp terkait
Yan RDI lainnya. Daftar Nama & No Telp462
Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien :
Asesmen Awal
Asesmen Ulang Evaluasi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan Anestesi - Sedasi 463
Prosedur, Tindakan
Monitoring
Transfer intrahospital
Discharge planning
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Area Lokasi
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
Komunikasi Informasi Edukasi
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
464
Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
465
Asesmen IGD
466
467
468
469
Asesmen Awal Rawat Inap
1 2 470
4 471
3
5 6 472
7
8 473
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
Pelayanan Anestesi Sedasi
o Asesmen PRa anestesi PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
474
Unit2 khusus, intensif
Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian
Informed concent 475
CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR
476
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien :
479
Asesmen Ulang Nyeri
480
Asesmen Awal Gizi
481
Asesmen Lanjutan Gizi
482
Asesmen Lanjutan Gizi
483
Monitoring pd Anestesi Lokal
484
Rujuk ke RS lain
485
Restrain
486
Transfer
Intra Hospital
487
488
489
490
Form Daftar DPJP
491
Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR
492
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
Nama pasien No MR
Ruangan
493
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
494
Asesmen Awal Medis-1
495
Asesmen Awal Medis-2
496
Asesmen Awal Pwt-1
497
Asesmen Awal Pwt-2
498
Asesmen Awal Pwt-3
499
Asesmen Awal Pwt-4
500
Asesmen Awal Pwt-5
501
Asesmen Awal Pwt-6
502
503
Asesmen IGD-1
504
Asesmen IGD-2
505
Asesmen Gizi
506
Asesmen Gizi
507
Asesmen Gizi
508
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
509
PP
Standar / Topik Dokumen
S1.Asuhan yg KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di
Seragam. seluruh RS, memuat butir a) sd e)
RM
S2.Integrasi & KB - PR PCC Patient Centered Care
Koordinasi KB PR Asesmen pasien : IAP
Asuhan. RM, Form CPPT
S2.1.Rencana Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3
Asuhan. langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif
RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ),
S2.2.Perintah KB PR Asuhan pasien, Asesmen pasien
dalam RM yg PR Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri
seragam. PR Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yg menuliskan510perintah;
PP
Standar / Topik Dokumen
S2.3.Prosedur/Ti PR ttg Tindakan & pencatatannya.
ndakan & RM, dapat dgn Form
pencatatannya.
S2.4.Pemberian Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
informasi ttg edukasi yang efektif
asuhan pasien & Formulir pemberian informasi
KTD. Sistem Pelaporan IKP
RM, Form informasi-edukasi
S3.Pasien & KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan
Pelayanan risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud &
Risiko Tinggi. Tujuan PP3.1 3.9. Dokumen
Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
S3.1.Pelayanan KB - PR pelayanan pasien GD
kasus GD. RM
511
PP
Standar / Topik Dokumen
S3.2.Pelayanan Resusitasi KB-PR pelayanan resusitasi Sistem
& Sistem Code blue. Code Blue
RM
S3.3.Pelayanan Pemberian KB-PR penanganan, penggunaan, dan
Darah-Produk Darah. pemberian darah dan komponen darah.
RM
S3.4.Asuhan pasien yg KB PR pelayanan pasien dgn
menggunakan peralatan ventilator, pasien koma
bantu hidup dasar atau RM
yang koma.
S3.5.Asuhan pasien dgn KB PR pelayanan pasien dengan
penyakit menular dan penyakit menular, pasien immuno-
mereka yg daya tahannya suppressed
diturunkan. RM
S3.6.Asuhan pasien KB PR pelayanan pasien dialysis.
dialisis. RM
512
PP
Standar / Topik Dokumen
S3.7.Penggunaan KB - PR pelayanan pasien dengan alat
alat penghalang pengikat (restraint)
(restraint) & asuhan RM
pasien yg diberi
penghalang.
S3.8.Asuhan pasien KB PR pelayanan pasien rentan, lanjut
usia lanjut, mereka usia, anak-anak dengan ketergantungan
yg cacat, anak-anak bantuan dan risiko kekerasan
dan mereka yg RM
berisiko disiksa.
S3.9.Asuhan pd KB PR pelayanan pasien kemoterapi &
pasien yg mendapat terapi lain yg berisiko tinggi
kemoterapi atau RM
terapi lain yg berisiko
tinggi.
513
PP
Standar / Topik Dokumen
S4.Pelayanan KB - PR pelayanan gizi
Gizi regular. SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien
rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen
status gizi dalam RM
S4.1.Penyiapan KB PR pelayanan gizi.
makanan, PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan,
penanganan, distribusi makanan
penyimpanan Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan,
dan Jadwal pemberian makanan
distribusinya.
S5. (lihat KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
S.AP.1.6)Pasien PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi
yg berisiko nutrisi, memonitor terapi nutrisi.
nutrisi Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
mendapat
terapi gizi. 514
PP
Standar / Topik Dokumen
S6, juga KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
S.AP.1.7.Pasien RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
dibantu dalam Dokumen pelatihan
pengelolaan rasa
nyeri secara
efekif.
S7, S7.1, juga KB PR prosedur pelayanan pasien tahap terminal
S.AP.1.9. RS yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7. butir a)
memberi sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5.
pelayanan akhir Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama
kehidupan. Pasien/Keluarga
515
PAB
Standar / Topik Dokumen
S1.Pelayanan Anestesi. KB ttg pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat & dalam) terintegrasi
Bila ada : Daftar sumber anestesi dari
luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
S2.Kepala Pelayanan KB pelayanan anestesi terintegrasi
Anestesi (Terintegrasi). SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn
UTW butir EP 3 sd 6
Dok pelaksanaan tugas
S3.Pelayanan Sedasi. Regulasi pelayanan sedasi : asesmen
pra sedasi, monitoring durante sedasi,
kriteria pemulihan
Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau
DrSp terkait
RM
S4.Asesmen pra anestesi Regulasi pelayanan anestesi.
dan asesmen prainduksi. RM, Form & bukti pencatatan asesmen
praanestesi dan prainduksi
516 (IAP)
PAB
Standar / Topik Dokumen
S5.Yan anestesia pada Regulasi pelayanan anestesi.
setiap pasien direncanakan RM, Form pra anestesi & pra induksi,
dan didokumentasikan di Bukti pencatatan rencana pelayanan
rekam medis pasien. anetesi
S5.1.Informed consent Acuan : Manual Konsil Kedokteran
Anestesi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM : Formulir informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S5.2.Anestesi yg RM, Form Anestesi
digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam
medis pasien.
517
PAB
518
PAB
Standar / Topik Dokumen
S7.1.Informed consent Acuan : Manual Konsil Kedokteran
operasi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM, Form informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S7.2.Laporan operasi. PR laporan dgn butir a) sd f)
RM : Form Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
S7.3.Operasi dgn anestesi PR bedah dgn anestesi local (biasanya
lokal. tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
Asesmen Rencana Pasca PR utk semua PPA
operasi. S7.4 RM : Bukti rencana asuhan
519 pasca bedah
DOKUMEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Dr.dr.Sutoto.,M.Kes
520
DOKUMENTASI
Dokumentasi Perlindungan Hak Pasien dan keluarga adalah:
Formulir hak pasien dan keluarga
Formulir general consent
Formulir pemberian informasi bila terjadi penundaan pelayanan
Formulir penundaan pelayanan
Formulir permintaan rohaniawan
Formulir permintaan menyimpan harta benda
Formulir pelepasan informasi
Formulir permintaan privasi
Formulir permintaan penterjemah
Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran
Formulir persetujuan / menolak tindakan kedokteran
Formulir DNR
521
HAK PASIEN DALAM UURS PSL 32
Setiap pasien mempunyai hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit;
522
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
15. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
523
KEWAJIBAN PASIEN (BERDASARKAN UU RI NOMOR 29 PASAL
53, TAHUN 2009 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN).
524
Patient's Responsibilities / Tanggung Jawab Pasien
PASIEN W
1. memberikan informasi yg akurat dan lengkap ttg keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yg lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yg
berkaitan dgn kes pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yg diadviskan oleh Dr termasuk instruksi
para perawat dan profesional kes yg lain sesuai perintah Dr
3. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dgn bermartabat dan hormat serta
tidak melakukan tindakan yg akan mengganggu pekerjaan RS
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS
5. Tidak mbawa alkohol, obat2 yg tdk mendpt persetujuan/ senjata ke dlm RS
6. Menghormati bahwa RS adalah area bebas rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari RS
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-
barang yg penting selama tinggal di RS
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan RS
10. Bertangg-jwb atas tindakan2nya sendiri bila mereka menolak pengobatan
atau advis Dr nya
525
Persetujuan (Consent)
1. General consent (persetujuan Umum)
Persetujuan perawatan dan pegobatan
2. Informed consent
526
CONTOH GENERAL CONSENT
527
528
529
530
CONTOH KALIMAT
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
531
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
PROSES
1. Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan
pasien
2. Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai
permintaan pasien atau keluarga
3. Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian
(keagamaan atau spiritual)
532
Contoh : PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
533
534
Pelayanan me Standar HPK.1.2.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasiennghormati kebutuhan privasi
pasien.
535
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
KEINGINAN PRIVASI
536
CONTOH PERNYATAAN DALAM GENERAL
CONSENT..
BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
537
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
1. Daftar pengunjung RS Diluar jam kunjungan
Proses
Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang
tidak mampu melindungi dirinya sendiri
Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi
538
CONTOH
CONTOH
539
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
Regulasi RS :
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
1. Daftar kelompok yang berisiko
Proses
Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya
540
541
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Proses
1. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka
rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
2. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan
merupakan rahasia kedokteran
3. Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
542
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.
543
UU No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaan-keadaan:
544
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi
dalam proses pelayanan.
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Bukti Pr0ses :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
545
PENTINGNYA SECOND OPINION
547
548
549
550
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
551
552
HPK 2.1 : WAWANCARA DPJP/STAF
KEPERAWATAN
1. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
2. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
3. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk
mendapatkan persetujuan
4. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
553
Standar HPK.2.1.1
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Materi wawancara
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan yang tidak terduga
554
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak
dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
555
Contoh Formulir Pulang Atas
Permintaan Pasien
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama pasien/keluarga:
Tanggal ahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan
perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Tentang konsekuensi dari keputusan saya
Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga
akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien dan saksi
556
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan
resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar
Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
557
Dr Lauren Jodi Van Scoy
DNR does not mean do not treat and it does not mean
do not care. It just means do not resuscitate by giving
CPR, electric shocks or medications to restart the heart. If
things go badly, there is a role in certain situations for
letting the natural breakdown of the body occur,"
559
FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan
henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien : ..
Tanggal lahir : .
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT
RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan
hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER: .
Nama Lengkap:NIP/NIK: No Telepon:Tgl :..
560
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri yang tepat
Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
561
MNEMONIK PQRST UNTUK EVALUASI
NYERI
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang
menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa
yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti
tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk
jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu
berada? Menyebar kemana ?
S=Severity : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri
Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan
pergi atau itu terus menerus?
564
Asesmen nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
565
Wong Baker FACES Pain Scale
Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
23 = sedikit nyeri
45 = cukup nyeri
67 = lumayan nyeri
89 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
566
COMFORT SCALE
Kategori Skor Tanggal / waktu
568
Tegangan 1 otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 tegangan beberapa otot waj ah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot waj ah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%
Denyut 1 denyut jantung di bawah batas normal
jantung 2 denyut jantung berada di batas normal secara
basal konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
569
Skor total
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
P:
Q:..
R:
S:
T:
Scala Nyeri
Keterangan:
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
572
WHO HAS DEVELOPED A THREE-STEP
"LADDER" FOR CANCER PAIN RELIEF.
Non Opioid
+/- Adjuvant
573
INTERVENSI NYERI
Obat : Non Opioid,Adjuvant, Opioid
Suntikan anestesi lokal
Blok saraf
Terapi fisik dan air: whirlpool, USG, dan pijat otot
Stimulasi Listrik : stimulasi listrik transkutan
(TENS)
Akupunktur
Terapi Psikologis
Teknik relaksasi
Bedah
574
Standar HPK.2.5. END OF LIFE
Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Bukti dokmentasi
1. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
575
576
H. Pengelolaan Akhir Kehidupan
581
582
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
Proses
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga
dan penerapannya dalam pelayanan
583
Standar HPK.5
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet hak dan tanggung jawab pasien
Proses
Pelaksanaan pemberian informasi tertulis
tentang hak dan tanggung jawab pasien
sesuai dg bahasa yg dipahami pasien
584
PENJELASAN DALAM INFORMED CONSENT
(PMK Nomer 209/2008)
585
586
587
Standar HPK.6
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Proses
Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran
588
589
PEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. (PMK
290/2008)pasal 1 nomer 7
591
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan
oleh keluarga terdekat atau pengampunya
Pasal 8
(1) Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien
sendiri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dapat dilakukan
dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik secara
lisan maupun tertulis.
(2) Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
(3) Pernyataan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diberikan pada waktu penerimaan pasien.
592
Standar HPK.6.1. PENJELASAN PENYAKIT, PENGOBATAN
DAN PEMBERI PELAYANAN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
Dokumen:
Catatan pemberian informasi
Catatan penetapan DPJP dan data diri DPJP (RS
harus memiliki data diri DPJP: lamakerja,
pendidikan, fellowship, kursus dll)
593
CONTOH DALAM GENERAL CONSENT
594
Standar HPK.6.2 . PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN
595
PASIEN YANG DIANGGAP KOMPETEN MENANDA TANGANI
INFORMED CONSENT (PMK 290/2008 TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
596
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
Pasal 6
(5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya
597
Standar HPK.6.3. GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN UMUM
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan umum dan
penjelasannya
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
598
CONTOH GENERAL CONSENT
599
CONTOH GENERAL CONSENT UNTUK RS
PENDIDIKAN
600
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT
1. Sebelum operasi TERTULIS
atau prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang
moderat dan dalam
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.
601
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis
pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed
consent yang khusus.
DOKUMEN
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang perlu informed
consent
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
602
HANYA UNTUK RS YANG MELAKUKAN CLINICAL
TRIAL DAN DONASI ORGAN SERTA TRANSPLANTASI
ORGAN
25 HPK.7 7
26 HPK.7.1 4
27 HPK.8 4
28 HPK.9 5
29 HPK.10 2
30 HPK.11 6
603
Standar HPK.7. PENJELASAN AKSES KE CLINICAL TRIAL
Dokumen:
Formulir pemberian informasi dan formulir
persetujuan mengikuti penelitian
605
Hak Mendapat Informasi Pasien Bila diminta untuk
berpartisipasi dalam penelitian klinis
INFORMASI
Manfaat yang diharapkan
Potensi ketidak nyamanan dan risiko.
Alternatif yang dapat menolong mereka
Prosedur yang harus diikuti
Menolak atau berpartisipasi atau
mengundurkan diri
Penolakan atau pengunduran diri tersebut
tidak akan menutup akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit
RS punya kebijakan dan prosedur informasi
tentang hal ini kepada pasien dan keluarga.
606
Standar HPK.7.1. PENJELASAN TENTANG PARTISIPASI DALAM
PENELITIAN KLINIS
607
Standar HPK.8. INFORMED CONSENT PENELITIAN KLINIS
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan
klinis.
609
Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN
Regulasi RS :
Keputusan penetapan komite /panitia etik
penelitian
Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
610
INFORMASI KEPADA PASIEN TTG PENELITIAN
611
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
612
613
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
614
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
Standar HPK.10. DONASI ORGAN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen
informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
615
Standar HPK.11. PENGAWASAN TRANSPLANTASI ORGAN
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap
pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
Pelatihan
Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi serta isu
dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan
Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
616
DOKUMEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
617
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
618
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
623
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
624
Perintah Lisan/Lewat Telepon
ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
untuk NORUM/LASA PENERIMA PERINTAH
TANGGAL DAN JAM
3. Konfirmasilisan
dan tanda tangan
625
CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH
LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS
626
627
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
hidralazine hidroxyzine
cerebyx celebrex
vinblastine vincristine
chlorpropamide chlorpromazine
glipizide glyburide
daunorubicine doxorubicine
628
SPO
Persiapan Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada
Dokter
632
633
CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH
LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya)
Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA,
maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look
alike, dan sound alike
Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan berikutnya .
Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
634
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu
diwaspadai (high-
alert)
635
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
dOXOrubicine
DAUNOrubicine
636
Look Alike Sound Alike
LASA LASA
637
OBAT HIGH ALERT
639
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)
HIGH
1 ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin)
ALERT
2 ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)
3 ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
4 CARDIOPLEGIC SOLUTION
5 CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
6 DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
7 DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
8 OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
9 GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
10 HIPOGLIKEMIK ORAL
11 OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
12 LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
13 MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
14 MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate)
15 ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and
sustained released Formulation)
16 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
17 RADIO CONTRAS AGENT IV
18 THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
19 TOTAL PARENTERAL SOLUTION
641
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
ALERT
OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
642
Look-Alike High Alert Drugs
HIGH ALERT
643
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9% !
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat HIGH
ALERT
644
Look alike
LASA
648
LASA
LASA
649
CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
650
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di
isi dengan catatan sesuai ketentuan
HIGH
ALERT
651
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL
INFUS
652
Maksud dan Tujuan SKP IV
655
CONTOH PENANDAAN
656
KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant
2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)
657
TIME OUT
658
PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:
TELAPAK TANGAN
PUNGGUNG TANGAN
SELA- SELA JARI
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) LAMA CUCI TANGAN:
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
664
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 665
CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE
666
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
669
Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
670
672
673
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur
pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
674
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
Contoh tata
675laksana risiko jatuh
SEKIAN
TERIMA KASIH
676