KARSINOMA ENDOMETRIUM

Kanker endometrium merupakan keganasan pada traktus genitalia wanita yang

paling sering ditemukan di dunia dan merupakan urutan ketujuh dari kanker yang
menyebabkan kematian tertinggi pada wanita di Eropa barat. Setiap tahunnya
diperkirakan adanya 7406 kasus baru yang dicatat di Inggris, 88068 di Uni Eropa dan
40102 di Amerika Utara.1
The Canadian Cancer Society mengestimasikan bahwa, pada tahun 2008, 4200
wanita di Kanada mengalami kanker ini, dan 790 diantaranya meninggal dikarenakan
penyakit ini. Resiko seorang wanita mengalami kanker endometrium adalah sekitar
2.6%. namun, insidensinya cenderung meningkat pada negara yang sudah berkembang.3
Lebih dari 90% kasus terjadi pada wanita usia lebih dari 50 tahun, dengan usia
median 63 tahun. Di Inggris, insidensi pada wanita yang lebih tua (usia 60-79 tahun)
meningkat lebih dari 40% antara tahun 1993 hingga 2007. Hal ini juga terjadi pada
kasus di sebagian besar negara Eropa.1
Kanker endometrium sering didiagnosis pada kelompok usia
perimenopause/postmenopause. Namun, hingga 10% sampai 15% kanker dapat terjadi
pada pasien usia premenopause, yang mana 2% hingga 5% diantaranya di bawah usia
40 tahun. Pada kelompok usia muda ini, hingga sepertiganya juga memiliki primer
ovarian terkait atau metastasis pada waktu yang sama. 3

Faktor Resiko Kanker Endometrium

Beberapa faktor resiko telah diidentifikasi: onset yang awal dari menstruasi, obesitas,
nulipara, menopause yang terlambat, diabetes mellitus, hipertensi, infertilitas, paparan
estrogen yang berlebihan dan tamoxifen. Sebagai tambahan, hingga 5% kanker
endometrium berhubungan dengan sindroma Lynch tipe II (yang dikenal dengan
sindroma karsinoma kolorektal non poliposis herediter); yang mana dengan adanya
sindroma ini, pasien memiliki resiko terkena kanker endometrium sebesar 30-60%.
Terdapat bukti yang mendukung bahwa penggunaan kombinasi kontrasepsi oral
menurunkan resiko neoplasia endometrium, menurunkan insidensinya pada wanita
premenopause dan perimenopause.1,3

1
 Kebanyakan kanker endometrium muncul secara sporadic, kecuali sebanyak
10% yang didapat herediter. Diantara wanita yang memiliki predisposisi secara genetic,
sindroma HPNCC adalah sindoma yang paling sering ditemukan. Resiko terjadinya
kanker pada penderitanya adalah kira-kira sekitar 10 kali lebih tinggi dibandingkan laju
dasar populasi secara umum. Pasien dengan riwayat kanker payudara, ovarium dan
kolon juga memiliki peningkatan resiko terkena kanker endometrium.3
Obesitas dan inaktivitas fisik juga merupakan faktor resiko yang sangat penting
pada perkembangan karsinoma endometrium. Obesitas meningkatkan sirkulasi level
estrogen dari aromatiasi perifer androstendion ke estron pada jaringan adiposa. Diabetes
juga merupakan faktor resiko, karena hiperadrenokostisme meningkat dengan adanya
hiperinsulinemia, yang mana mengganggu metabolism estrogen.3

Faktor Resiko Resiko Relatif

Penggantian estrogen unopposed 2 hingga 10
Menopause terlambat >55 tahun 2.4
Nulipara 2
Anovulasi kronis 3
Hipertensi 2.5
Obesitas 10
Diabetes 2.8
Sindrom HNPCC 22% hingga 50% resiko hidup
Penggunaan Tamoxifen 6 hingga 8
Tabel 1: Faktor resiko epidemiologi perkembangan kanker endometrium 3

Tamoxifen juga merupakan faktor penyebab pada patogenesis kanker

endometrium dan dapat meningkatkan resikonya sebanyak 6 hingga 8 kali lipat. Paparan
terhadap keluarnya estrogen unopposed diyakini meningkatkan karsinogenesis
dibandingkan agen karsinogenik sendiri. Paparan estrogen endogenus sendiri biasanya
ditemukan pada wanita yang:3
 Memiliki menarche awal
 Memiliki menopause yang terlambat
 Nulipara
 Memiliki sindroma ovarium polikistik
 Memiliki riwayat infertilitas sebelumnya yang terkait dengan anovulasi

2
Faktor resiko yang lainnya adalah riwayat radiasi pelvis sebelumnya, riwayat terapi
penggantian estrogen unopposed, dan riwayat tumor ovarium yang menghasilkan
estrogen.

Staging Kanker Endometrium

FIGO (Federasi Internationale de Gynecologie Obstetrique) menggunakan staging
pembedahan dan patologikal untuk karsinoma uterus. Penilaian patologikal meliputi:2,9,13
 Dalamnya invasi miometrium (rasio invasi ke ketebalan miometrium total)
 Keterlibatan serviks (invasi glandula/stromal)
 Ukuran dan lokasi tumor (fundus, segmen bawah uterus/serviks)
 Perluasan tumor ke tuba falopi dan ovarium
 Grade dan subtipe sel histologis tumor (adenokarsinoma vs. clear cell, serosa
papiler)
 Invasi celah limfovaskuler (LVSI)
 Status kelenjar getah bening. Kira-kira insidensi keterlibatan kelenjar getah
bening untuk FIGO stadium IA: 5%, IB: 10%, IC: 15%, II: 20%, III: 55%.

Stadium
I Tumor terbatas di korpus uteri
IA Tidak atau <50% dari miometrium
IB Invasi 50% dari miometrium
II Tumor menginvasi stroma serviks namun tidak meluas melebihi
uterus
III Penyebaran lokal dan/atau regional dari tumor
IIIA Tumor menginvasi serosa korpus uteri dan/atau adneksa
IIIB Ditemukan keterlibatan vaginal dan/atau parametrium
IIIC1 Kelenjar getah bening pelvis positif
IIIC2 Kelenjar getah bening para-ortik positif dengan atau tanpa kelenjar
pelvis
IV Tumor menginvasi kandung kemih/mukosa usus, dan/atau
metastase jauh
IVA Invasi tumor ke kandung kemih dan/atau mukosa usus
IVB Metastase jauh termasuk kelenjar getah bening intra abdomen
dan/atau inguinal
Tabel 2: Staging FIGO untuk kanker endometrium 2,9

3
Karakteristik Histologis Kanker Endometrium
Pada tahun 1988, FIGO merekomendasikan perubahan sistem staging dari klinis
menjadi klasifikasi staging secara bedah patologis dikarenakan telah ditemukan bahwa
penilaian staging secara klinis memiliki resiko 13% hingga 22% understaging. 3
Dua jenis utama karsinoma endometrium dikenali dengan dasar penemuan
klinis, patologis dan molekuler. tipe I secara khusus adalah adenokarsinoma low grade
(I-II) yang biasanya terkait estrogen, dan didiagnosa awal dan memiliki prognosis yang
bermacam-macam. Sedangkan kanker endometrium tipe II adalah jenis yang tergantung
hormon dan biasanya adenokarsinoma endometrioid grade III, karsinoma serosa papiler
dan karsinoma clear cell dan karsinokarsinoma (tumor Mullerian campuran maligna).
1,2,11,13

Tipe I atau adenokarsinoma endometroid melingkupi 80% karsinoma

endometrial dan karsinoma serosa sebagai prototipe dari karsinoma tipe II. Karsinoma
endometrial, paling tidak pada bentuk diferensiasi yang jelas, terdiri dari beberapa
kelenjar yang menyerupai endometrium normal dan dapat dihubungkan dengan atau
didahului oleh hyperplasia endometrium.
Karsinoma endometrium tipe II terjadi kira-kira sebesar 10% dari semua kasus karsinoma endometrium. Tipe ini berdiferensiasi kurang

baik dan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma endometrium tipe I, dan ambil bagian dalam jumlah yang tidak

seimbang dalam kematian karena kanker endometrium (40% dari kematian, sedangkan tipe ini hanya terjadi pada 10% hingga 20% kasus). Wanita

dengan tumor tipe ini memiliki resiko yang lebih tinggi akan kembalinya penyakit dan juga resiko yang lebih tinggi terjadinya metastase. Tumor ini

tidak dipengaruhi estrogen, dan sebagian besar dihubungkan dengan strofi endometrium. Tipe histologisnya berupa endometrioid berdiferensiasi buruk

atau non endometrioid.5,6

Histologi (n = 42) n
Clear cell 13
Serosa papiler 20
Campuran 9
Tabel 3: Karakteristik pasien dengan kanker endometrium tipe II 12

Karsinoma serosa semuanya merupakan karsinoma grade tinggi. Jenis ini

memiliki beberapa tampilan umum dengan karsinoma serosa di tuba falopi dan ovarium,
termasuk hubungan dengan bentukan karsinoma serosa intraepitelial, disebut sebagai
‘karsinoma intraepitelial endometrium’ (EIC), sebuah lesi yang mana diperkirakan
sebagai lesi prekursor. Karsinoma sel bersih (clear cell) jarang ditemukan,
Adenokarsinoma endometrium sering menunjukkan instabilitas dan mutasi mikrosatelit

4
dari gen PTEN, PIK3CA, K-Ras dan -katenin. Instabilitas mikrosatelit khususnya
ditemukan pada pasien dengan kanker kolon non poliposis herediter. Gen -katenin
lebih sering bermutasi pada karsinoma yang memiliki diferensiasi skuamous.
Karsinoma serosa ditandai dengan mutasi p53 dan instabilitas kromosom. Karsinoma
clear cell tidak memiliki reaktivitas reseptor estrogen dan progesteron dan
imunoreaktivitas yang rendah untuk p53.1,2,5,13,14

Gambar 1: Adenokarsinoma endometrioid dengan diferensiasi yang baik 6

Diagnosis Kanker Endometrium

Presentasi awal pasien dengan kanker endometrium yang paling sering adalh
pendarahan abnormal vagina. Pendarahan perimenopause dan/atau postmenopause
harus diinvestigasi dengan tepat dengan tujuan untuk mengetahui adanya hyperplasia
atau neoplasia endometrium. Kebanyakan perdarahan yang disebabkan oleh kondisi
patologis yang jinak dibandingkan karena kanker; namun, semakin tua usia pasien,
semakin tinggi resikonya memiliki penyakit dasar kanker. Feldman menyatakan, wanita
usia 70 tahun atau lebih dengan pendarahan post menopause memiliki estimasi resiko
terkena kanker sebesar 50%. Evaluasi histologis endometrium penting ketika lesi pre
maligna atau maligna dicurigasi keberadaannya.3

5
 Skrining pasien dengan kanker endometrium pada kondisi asimtomatis tidak
disarankan karena tidak efektif secara biaya. Biopsi endometrium rutin tidak
direkomendasikan sebelum memulai terapi penggantian hormon. Pasien dengan
predisposisi HNPCC harus dilakukan skrining biopsy endometrium tahunan mulai usia
30 hingga 35 atau 5 hingga 10 tahun sebelum usia termuda yang memiliki anggota
keluarga dengan kanker, walupun asimtomatis. Skrining kanker ovarium juga
direkomendasikan.3
Kebanyakan kasus kanker endometrium didiagnosa pada stadium awal karena
perdarahan uterus abnormal terjadi pada 90% kasus. Strategi diagnosis terbaik pada
pasien dengan perdarahan post menopause masih kontroversial. Pada masa lalu, prinsip
metoder investigasi adalah dilatasi dan kuretase. Namun, saat ini biopsi endometrial dan
histeroskopi hamper menggantikan dilatasi dan kuretase secara sempurna. Alat Pipelle
atau Vabra yang digunakan untuk sampling endometrial merupakan teknik yang sangat
sensitive untuk mendeteksi karsinoma endometrium (99.6 dan 97.1%). Studi terkini
menyimpulkan bahwa langkah awal jalur diagnosis harusnya adalah pengukuran
ketebalan endometrium, menggunakan titik cut-off 3 atau 4 mm, dilanjutkan dengan
sampling endometrium. Sonografi infus salin dapat digunakan untuk membedakan
patologi fokal dan difus. Histeroskopi digunakan sebagai langkah akhir jalur diagnosis
pada wanita dengan perdarahan postmenopause.1,2, 13

Tatalaksana Pasien Dengan Kanker Endometrium


Penanganan dengan pembedahan1,2,13
Teknik pembedahan yang adekuat untuk kanker endometrium saat ini masih
merupakan perdebatan, hal ini juga terkait adanya limfadenektomi dalam laju
kelangsungan hidup dan rekurensi. Pendekatan pembedahan untuk
penanganannya dahulu menggunakan laparotomi. Namun, selama 15 tahun
terakhir, penggunaan teknik invasif minimal mulai diterima dan digunakan.
Laparoskopi nampaknya mendukung hasil ekuivalen pada kelangsungan hidup
bebad penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dibandingkan
dnegan laparotomy, dengan keuntungan: lebih pendeknya waktu tinggal di
rumah sakit, penggunaan anti nyeri yang lebih minimal, komplikasi yang lebih
sedikit dan kualitas hidup yang lebih tinggi.

6
 o Stadium I: histerektomi total dan salfingo-ooforektomi bilateral dengan
atau tanpa limfadenektomi
o Stadium II: histerektomi radikal dengan salfingo-ooforektomi bilateral
dan limfadenektomi pelvis sistematis dengan atau tanpa limfadenektomi
paraaorta.
o Stadium III dan IV: pembedahan debulking maksimal untuk pasien
dengan status penampilan yang baik. Untuk penyakit dengan metastasis
lebih lanjut, pembedahan paliatif dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan status penampilan yang baik sepetalh pembuatan keputusan
multidisiplin.

Penanganan tambahan1,2,13
o Radioterapi
o Kemoterapi tambahan
o Kombinasi radioterapi dan kemoterapi

Tingkat Kelangsungan Hidup Pasien Dengan Kanker Endometrium

Kemungkinan kelangsungan hidup pasien dengan kanker endometrium secara signifikan
dipengaruhi oleh usia; pasien dengan usia yang lebih tua dan memiliki diabetes mellitus
memiliki tingkat kelangsungan hidup yang secara keseluruhan lebih rendah, dan
cenderung memiliki stadium penyakit yang lebih tinggi dari presentasinya.3

KARSINOMA CLEAR CELL

Karsinoma endoKarsinoma clear cell merupakan jenis lain dari karsinoma endometrium
non-endometrioid. Karsinoma clear cell pada endometrium, pertama kali digambarkan
satu abad yang lalu, menerima tidak banyak perhatian hingga publikasi dari dua studi
patologikal oleh Silverberg dan De Giorgi juga Kurman dan Scully pada tahun 1970an.
Kemudian, penulis yang lain meneliti penemuan secara bedah patologikal dan hasil
klinis wanita dengan keganasan ini, yang mana terjadi pada 1 hingga 5,5% dari semua
pasien karsinoma endometrium. 4,6, 10

Etiologi

7
Etiologi dari kanker endometrium jenis ini belum dipahami dengan baik, namun
tampaknya memiliki bentukan unik dari histologi endometrioidnya. Salah satu studi
menunjukkan adanya lesi prekursor putatif pada 90% spesimen uterus dari wanita
dengan kanker clear cell endometrium. Lesi ini khususnya mengisolasi epitel kelenjar
dan permukaan dalam daerah endometrium normal yang menampakkan kejernihan
sitoplasma dan/atau eusinofilia dengan berbagai derajat atipia nuklear. 7
Menggunakan teknologi microarray cDNA, Zorn et al. menilai pola ekspresi gen
dari kanker ini dari endometrium dan ovarium. Yang menarik, jenis histologinya
menunjukkan kemiripan pola ekspresi gen antara tida sisi organ yaitu endometrium,
ovarium, dan ginjal.7
Bila dibandingkan dengan endometrioid, kanker clear cell endometrial lebih
sering terjadi pada wanita yang lebih tua, da pada wanita yang didiagnosis dengan
kanker endometrium yang diikuti dengan radiasi pelvis untuk kondisi yang lain.7

Penemuan Patologikal
Karsinoma clear cell biasanya dideteksi pada wanita post menopause, dengan rerata usia
62 hingga 67 tahun, lebih tua daripada mereka dengan karsinoma endometrioid.
Karsinoma endometrium clear cell biasanya memiliki gejala perdarahan post
menopause. Yang lebih jarang, adalah ditemukan pada saat pasien melakukan pap
smear. Walaupun pap smear bukan modalitas skrining yang terpercaya untuk
mendiagnosis karsinoma endometrium clear cell, namun biasanya hasil pap smear
memang cenderung abnormal pada penyakit ini.4,7

8
Gambar 2: Spektrum morfologis pola glanduler. A. glandula ireguler konfluen dan
kecil; B. glandula bulat besar dan non-konfluen, dibatasi oleh sel kuboid; C. glandula
konfluen dibatasi oleh sel pipih atau hobnail; D. glandula bulat besar dan non konfluen
yang dibatasi oleh sel kuboid dengan sitoplasma eusinofilik; E. tubulus yang tertutup; F.
glandula dengan papilasi intraglanduler awal (tanda bintang); glandula kompresi pada
lumen yang mencolok; H. penemuan yang jarang dari glandula dengan stratifikasi
nuklear.10

9
Gambar 3: Spektrum morfologis pola papiler (papil bulat kecil). A. Papila bulat
kecil muncul dari stem fibrous besar; B. papil bulat kecil muncul dari stem fibrous tipis;
C. papil bulat kecil protusi ke dalam unit kistik; D. pola papiler bulat kecil mengatur
fokus invasi miometrium; E. papl bulat kecil dengan inti stromal fibroblastik non
spesifik yang dibatasi dengan sel hobnail; F. papl bulat kecil dengan stroma hilain
dibatasi oleh sel hobnail; G. papil bulat kecil dengan inti inflamasi dan dibatasi dengan
sel eusinofilik rentah; H. cincin tumor terbuka (tanda bintang) dan papil bulat kecil
dibatasi oleh clear cell.10

Karsinoma clear cell yang nyata sering membentuk massa berdaging dan lembut
yang melibatkan sebagian besar permukaan endometrium namun tidak spesifik. Secara
mikroskopik, neoplasma ini dapat menampakkan pola mikroskopik yang berbeda, yaitu
solid, papiler, tubuler dan kistik. Temuan ini dapat ditemukan sendiri atau dalam

10
kombinasti. Pola papiler merupakan pola yang paling sering ditemukan. Pola yang solid
terdiri dari lembaran clear cell yang bercampur dengan sel eusinofilik, sedangkan pola
papiler, tubuler dan kistik utamanya dibentuk oleh sel hobnail yang menyelingi sel clear
dan eusinofilik. Sitoplasma yang bersih dihasilkan dari adanya glikogen, dan sel hobnail
adalah sel dengan nukleus yang telanjang yang menghentikan glikogen tersebut dan
kehilangan sebagian besar dari sitoplasma mereka. Atipia nuklear biasanya ditandai dan
aktivitas mitosisnya tinggi.4,7,10

Gambar 4: Pola papiler yang lain. A. pola morfologi; B. papil bulat elongasi dengan
inti fibrous dan dibatasi dengan epitel kuboid rendah; C. pola papiler kompleks arborize
dengan inti stromal minimal dan dibatasi oleh sel hobnail; D. papil dengan inti stromal
inflamasi dan dibatasi oleh clear cell; E. fokus yang jarang dari stratifikasi sel (tanda

11
bintang) pada papil; F. unit papiler dengan ukuran yang bermacam-macam dengan inti
stromal fibrous dibatasi oleh sel hobnail.10

Gambar 5: Spektrum pola solid. A. pola solid dengan sel eusinofilik predominan
dengan membran sel diferensiasi baik dan tidak lebih dari 2 kali variasi pada jenis dan
ukuran nuklear; B. pola solid clear cell dengan membran sel diferensiasi baik dan
nukleus grade 3 yang tersebar; perhatikan septa fibrous tipis; C. pola solid sel campuran
clear cell dan eusinofilik dengan membran sel diferensiasi baik dan nukleus grade 3
yang jarang; D. pola solid clear cell dengan beberapa nukleus grade 3; septa fibrous
tipis terlihat; E. pola solid sel dengan membran sel diferensiasi buruk dan nukleus grade
3 tersebar; F. pola solid sel dengan membran sel diferensiasi buruk dan tidak lebih dari 2
kali variasi ukuran dan bentuk nukleus.10

12
Gambar 6: Spektrum morfologis pola kistik. A. semua kasus dengan pola kistik
(tanda bintang ganda) juga memiliki pola arsitektur yang lain; pola-pola tersebut
biasanya bercampur dengan pola kistik pada sebagian besar kasus; B. kista bulat non
konfluen dibatasi oleh sel hobnail; C. kista bulat konfluen parsial dibatasi oleh sel pipih,
hobnail dan eusinofilik dan dengan isi luminal ampofilik; D. kista bulatnon konfluen
dengan isi luminal eusinofilik, dan dibatasi oleh sel pipih; E. kista konfluen dengan
epitel kuboid rendah dan dengan fokus papilasi filiformis intrakistik (tanda bintang
ganda); F. kista kontur ireguler.10

Pola papiler dapat berbentuk filiformid dan regular atau ireguler dalam bentuk
dan ukuran dengan inti yang terhialinisasi atau berbentuk edematous dengan sebuah
pola jenis terbuka atau jenis cincin. Unsur-unsur selnya dapat satu atau lebih dari 5
jenis, yaitu: (1) poligonal dengan sitoplasma kaya glikogen yang bersih, dan nukleus

13
yang eksentrik; (2) bentukan hobnail seperti yang telah dijelaskan sebelumnya; (3)
poligonal dengan sitoplasma oksifilik; (4) rata; dan (5) kuboid. Tampilan nukleus
biasanya grade 2 atau 3. Temuan umum yang lain misalya musin intraluminal, adanya
vakuola intrasitoplasmik secara fokal yang mengandung droplet musin hialin eusinofilik
dan hialinisasi stromal dan deposisi bahan membran dasar.7,10
Berkebalikan dengan karsinoma endometrioid dan UPSC (karsinoma serosa
papiler uterus), informasi tentang potensi lesi prekursor dan penemuan biologis
karsinoma clear cell endometrium yang saat ini diketahui masih terbatas. Fadare et al.
mencatat adanya spektrum dari perubahan glanduler atipikal non spesifik (epitel
kelenjar atau permukaan yang diisolasi dengan kejernihan sitoplasma dan/atau
eusinofilik dan berbagai derajat atipia nuklear) pada endometrium berbatasan dengan
karsinoma clear cell, dan menciptakan hipotesis bahwa lesi tersebut dapat menunjukkan
lesi prekursor yang dikenali secara morfologis lebih awal dari keganasan ini. 4
Histologi clear cell harus meliputi 50% dari tumor sebelum ditegakkan sebagai
karsinoma clear cell oleh Komite Patologi GOG.7

Gambar 7: Gambaran representatif karsinoma endometrium clear cell (pewarnaan

hemaktosilin-eosin, pembesaran asli: 200 kali) 8

14
Pengobatan 7
Pengobatan kanker endometrial clear cell menggabungkan modalitas pembedahan,
kemoterapi, dan/atau radioterapi, sering dalam kombinasi multimodalitas. Namun,
karena jarangnya kanker jenis ini, hingga sekarang belum dilakukan percobaan
prospektif yang menilai pengobatan ini pada studi populasi wanita dengan kanker
endometrium clear cell. Data yang tersedia dari studi prospektif diturunkan dari analisis
sub seksi studi besar yang mana di dalamnya mayoritas subjek studi memiliki histologi
kanker endometrium yang umum, yaitu endometrioid dan serosa papiler. 7

Pembedahan
Kanker endometriumclear cell cenderung muncul dengan penyebaran ekstrauterin
dibandingkan dengan histologi endometrioid low grade. Penyakit ekstra uterin dapat
muncul tanpa diketahui disebabkan karena kegagalan untuk melakukan staging bedah
komplit yang mengarah pada pengobatan tambahan yang inadekuat yang menghasilkan
hilangnya kesempatan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien. Alternatifnya,
tanpa mengetahui stadium bedah, keputusan pengobatan tambahan harus dibuat
berdasarkan patologi uteri saja. Karena telah diketahui bahwa wanita dengan kanker
endometrium clear cell memiliki resiko tinggi terkena penyakit ekstra uterin,
manajemen dengan terapi tambahan yang agresif direkomendasikan. Pada kasus yang
mana penyakit benar-benar terbatas pada uterus, beberapa pengobatan dapat menjadi
terlalu berlebihan, yang menghasilkan biaya dan potensi morbiditas yang tidak perlu.
Selanjutnya, bukti dari literatur yang tersedia, yang mana sebagian besar berasal dari
studi pada wanita dengan kanker endometrium endometrioid yang memiliki agresivitas
lebih rendah namun lebih umum mendukung konsep staging pembedahan lebih awal.
Terdapat banyak keuntungan dengan melakukan staging pembedahan.
Staging klinis pada wanita dengan kanker endometrium dapat menciptakan
kesalahan yang besar berkaitan dengan sejauh mana sebenarnya penyakit tersebut
menyebar. Diantara populasi yang luas pada wanita dengan penyakit stadium I secara
klinis termasuk semua histologi, sebanyak 25% memiliki penyebaran penyakit keluar
uterus pada waktu dilakukannya staging pembedahan dan pada penyakit stadium II
secara klinis, beberapa penulis melaporkan lebih dari 50% batas kesalahan pada
estimasi penyebaran penyakit. Hal ini menunjukkan masalah besar karena kebutuhan
terapi tambahan ditentukan berdasarkan perluasan penyakit. Beberapa faktor prognostik

15
yang dilaporkan untuk kanker endometrium berdasarkan grade tumor adalah satu-
satunya yang terpercaya untuk menentukan stadium tumor.
Berdasarkan bukti yang ada dan jumlahnya terbatas, staging pembedahan
komprehensif secara medis cocok pada wanita dengan diagnose kanker endometrium
clear cell harus meliputi:
 penilaian kavitas peritoneum dengan pembersihan, smear dan biopsi daerah yang
mencurigakan dari peritoneum,
 histerektomi total,
 salfingo-ooforektomi bilateral,
 limfadenektomi pelvis dan para aorta,
 omentektomi
Dengan adanya penyakit ekstra uterin yang jelas terlihat, usaha maksimal harus
diupayakan untuk mengambil semua lesi yang terlihat (usaha sitoreduksi maksimum).
Dengan demikian, staging pembedahan komprehensif dan sitoreduksi optimal dari
penyakit metastasis menguntungkan wanita dengan kanker endometrium clear cell dan
harus dipertimbangkan sebagai langkah awal pada program pengobatan.

Kemoterapi 4,7
Beberapa studi retrospektif yang menilai peran kemoterapi pada pasien kanker
endometrium resiko tinggi (histologi serosa papiler dan clear cell) salah satunya
menunjukkan penggunaan kemoterapi berdasarkan staging pembedahan. Pada pasien
dengan kanker endometrium stadium I hingga IV diberikan cisplatinum sebanyak 50
mg/m2, doksorubisin sebanyak 50 mg/m2 dan siklofosfamid 500 mg/m2 yang diberikan
secara intravena setiap 4 minggu untuk enam siklus.
Nilai dari penggunaan kemoterapi tambahan pada pasien dengan kanker
endometrium clear cell yang telah dilakukan staging pembedahan yang terbatas pada
uterus (stadium I dan II) belum diteliti dengan sempurna.

Prognosis 7

16
Efek dari histologi relatif clear cell ke histologi kanker endometrium resiko tinggi yang
lain masih kontroversial. Dua studi terbaru menemukan bahwa tidak ada perbedaan
pada tingkat kelangsungan hidup pasien dengan kanker endometrium clear cell stadium
I dan II dibandingkan dengan kanker endometrium endometrioid stadium FIGO grade 3.
Tingkat kelangsungan hidup pada wanita dengan histologi clear cell lebih buruk
dibandingkan dengan histologi endometrioid FIGO grade 1 dan 2. Studi yang lain
menyatakan prognosis yang buruk dari histologi clear cell ketika dibandingkan dengan
kanker endometrium endometrioid FIGO grade 3. Pada studi yang lain, histologi clear
cell cenderung menampakkan grade nuklear yang tinggi, invasi miometrium yang
dalam, invasi celah limfovaskuler dan penyakit ekstra uteriin dibandingkan dengan
kanker endometrium endometrioid. Histologi clear cell merupakan prediktor
independen untuk prognosis yang buruk.

KARSINOMA SEROSA PAPILER

Etiologi
Karsinoma serosa papiler terjadi pada 3% dari semua karsinoma endometrium di
Jepang. Di negara barat, penyakit ini terjadi pada 10% dari semua kanker uterin, dan
bertanggung jawab akan 40% kematian yang terjadi karena kanker endometrium.
Dahulu, pengobatannya dilakukan berdasarkan grading dan staging, namun seiring
berkembangnya pengetahuan tentang penelitian ini, algoritma pengobatan spesifik
secara histologis juga dibutuhkan bila akan meningkatnya prognosis karsinoma
endometrium serosa papiler. 11

Penemuan Patologikal
Karsinoma serosa merupakan tipe karsinoma endometrium non endometrioid yang
paling agresif. Karsinoma endometrium jenis ini merupakan contoh tipe histologi
dimana perbedaan tergantung lokasi dapat terjadi, seperti yang diketahui perbedaan
pada spectrum morfologisnya, juga pada profil imunofenotipik dan laju atau pola
koeksistensi dengan jenis histologi yang lain. Diagnosis histologisnya didasarkan pada
adanya papil, yang dibungkus dengan sel tumor pleimorfik dengan mitosis dan nekrosis

17
yang sering. Invasi miometrium sering ditemukan pada sebagian besar kasus, dan invasi
vaskuler umum terjadi. Hampir semua karsinoma serosa menunjukkan pewarnaan
histokimia yang kuat dan difus untuk antigen TP53, menunjukkan akumulasi
intranuklear dari mutan TP53; protein mutan meningkatkan stabilitas, sedangkan jenis
liar bersifat tidak stabil dan tidak dapat dideteksi. Lesi prekursor yang mungkin pada
karsinoma serosa invasif adalah karsinoma intraepitelial endometrium (EIC). 6, 10
Tidak seperti adenokarsinoma endometrioid yang muncul langsung dari
hyperplasia endometrium, lesi prekursor untuk karsinoma serosa papiler, displasia
glanduler endometrium dan karsinoma intraepitelial endometrium (EIC), berasal dari
endometrium atropik. Karsinoma endometrium serosa papiler mirip dengan karsinoma
serosa pada ovarium dan tuba falopi karena tampilan pertumbuhan papil dan selulernya
mirip (Gambar 8). Kontrasnya, karsinoma endometrioid merupakan bentukan paling
umum dari karsinoma endometrium, meliputi 75% hingga 80% kasus.11
Baru-baru ini, Zheng et al. melaporkan model yang disarankan sebagai
karsinogenesis kanker endometrium serosa papiler. Berdasarkan dari model tersebut,
karsinoma serosa endometrium tumbuh predominan pada sisa endometrium,
bermanifestasi awalnya sebagai imunoreaktif p53, morfologi sel endometrium normal,
berkembang menjadi displasia glanduler endometrium, kemudian menjadi karsinoma
intraepitelial endometrium serosa (EIC), dan akhirnya berkembang sempurna menjadi
karsinoma serosa. Karsinoma endometrium serosa papiler secara histologi menyerupai
adenokarsinoma serosa ovarium. Hal ini mengandung stroma fibrous dan menunjukkan
pola proliferasi papiler. Sel tumor adalah pleomorfik, memiliki atipia nuklear (Gambar
9), rasio N/C yang tinggi, nukleolus yang khusu, dan pembelahan nuklear yang berkali-
kali. Enam puluh persen dari karsinoma endometrium serosa mengandung badan
psamoma. Tampilan patognomonik seluler yang lain termasuk nukleus balon atau mirip
hobnail dan hialinisasi stromal.11

18
Gambar 8: Karsinoma endometrium serosa ditandai dengan atipia sitologis pada
sel yang tidak berbagi batas apikal umum. Gambaran papiler umum ditemukan.11

Gambar 9: Karsinoma Serosa (Papiler) Endometrium. Perhatikan atipia nuklear

high grade. 6

Pengobatan

19
Pembedahan
Dahulu, pendekatan histologis pada kanker endometrium belum spesifik secara
histologis. Invasi miometrium yang dalam merupakan prediktor terkuat penyebaran
penyakit secara ekstra uterin pada pasien adenokarsinoma endometrioid dan merupakan
faktor yang digunakan untuk triage pasien untuk limfadenektomi. Invasi, meskipun
demikian, tidak memprediksi penyebaran intra abdominal atau nodal. Oleh karena itu,
beberapa memilih staging ekstensif termasuk limfadenektomi pelvis dan para-aortik dan
omentektomi walaupun pada karsinoma endometrium serosa dengan invasi miometrium
tidak ada atau minimal. Seperti pada kanker ovarium, sitoreduksi optimal menunjukkan
peningkatan hasil pada karsinoma endometrium serosa stadium III dan IV.11

Kemoterapi
Keuntungan kemoterapi tambahan pada karsinoma endometrium serosa stadium Ia yang
direseksi komplit masih kontroversial; namun, laju rekurensi pada pasien ini sebesar
14% tanpa pemberian pengobatan tambahan. Pada pasien stadium I dan II dengan
penyakit sisa, laju rekurensinya sebesar 43%. Kemoterapi menunjukkan keuntungan
yang nyata pada pasien dengan penyakit stadium lanjut. Regimen-regimen dan laju
responnya dapat dilihat pada Tabel 3.

Regimen Laju respons

Adriamicin + Cisplatin (AP) 42%
Adriamicin + Paclitaxel (AT) 37%
Ciclofosfamid + Adriamicin + Cisplatin (CAP) 18-27%
Paclitaxel +Adriamicin + Cisplatin (TAP) 50%
Paclitaxel + agen platinum 50-60%
Tabel 4: Kemoterapi dan laju responsnya pada kanker endometrium serosa 11

Kombinasi Terapi Kemoterapi dan Radiasi

Di Amerika Serikat dan Eropa, radioterapi pelvis tambahan sering digunakan untuk
pasien kanker endometrium dengan metastasis kelenjar getah bening. Radioterapi

20
tambahan yang digunakan pada pasien stadium awal (stadium I dan II) kanker
endometrium menunjukkan penurunan laju rekurensi pelvis, keuntungan kelangsungan
hidup yang meningkat. 11

DAFTAR PUSTAKA

21
1. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S., Colombo A., Marini C., Sessa C.
Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up. Annals of Oncology, 2011(22): 135-39 - 9
2. Plataniotis G., Castiglione M. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2010 (21): 41-45
3. Renaud M.C., Le T. Epidemiology and Investigations for Suspected Endometrial
Cancer. Joint SOGC-GOC-SCC Clinical Practice Guideline, 2013 (291): 1-9
4. Gadducci A., Cosio S., Spirito N., Cionini L. Clear Cell Carcinoma of The
Endometrium: A Biological and Clinical Enigma. Anti Cancer Research, 2010 (30):
1327-34
5. Setiawan V.W., et al. Type I and II Endometrial Cancers: Have They Different Risk
Factors? Journal of Clinical Oncology, 2013 (31): 2607-20
6. Amant F., Moerman P., Neven P., Timmerman D., Van Limbergen E., Vergote I.
Endometrial Cancer. The Lancet, 2005 (366): 491-505
7. Olawaiye A.B., Boruta D. Management of women with clear cell endometrial cancer: A
Society of Gynecologic Oncology (SGO) review. Gynecol Oncol, 2008: 1-7
8. Fadare O., Renshaw I. L., Liang S.X. Does the Loss of ARID1A (BAF-250a)
Expression in Endometrial Clear Cell Carcinomas Have Any Clinicopathologic
Significance? A Pilot Assessment. Journal of Cancer, 2012 (3) :129-136
9. Edey K., Murdoch J. Review FIGO staging in vulval and endometrial cancer. The
Obstetrician & Gynaecologist, 2010 (12): 245-249
10. Fadare O., Zheng W., Crispens M.A., Ill H.W.J., Khabele D., Gwin K., Liang S.X.,
Mohammed K., Desouki M.M., Parkash V., Hecht J.L. Morphologic and other
clinicopathologic features of endometrial clear cell carcinoma: a comprehensive
analysis of 50 rigorously classified cases. Am J Cancer Res, 2012 (3):70-95
11. Nakayama K., Nakayama N., Ishikawa M., Miyazaki K. Endometrial Serous
Carcinoma: Its Molecular Characteristics and Histology-Specific Treatment Strategies.
Cancers, 2012 (4): 799-807
12. Foerster R., Kluck R., Rief H., Rieken S., Debus J., Lindel K. Survival of women with
clear cell and papillary serous endometrial cancer after adjuvant radiotherapy.
Radiation Oncology, 2014 (9): 1-6
13. Bouche G., Jezdic S. Endometrial Cancer: A Guide for Patients. ESMO, 2012: 1-28

22
14. Endometrial cancer. American College of Obstetricians and Gynecologists,
2015(125):1006–26.

23