Pengetahuan Tentang Hipertensi

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Tekanan darah tinggi merupakan suatu penyakit dimana
tekanan darah mencapai ≥ 140/90

2. Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih tidak dapat

menyebabkan tekanan darah tinggi

3 Pusing merupakan tanda gejala tekanan darah tinggi

4 Hipertensi tidak dapat menyebabkan stroke

5 Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari

dapat menurunkan tekanan darah
6 Konsumsi alkohol dan kopi yang berlebih tidak dapat
menyebabkan tekanan darah tinggi
7 Pusing merupakan tanda gejala tekanan darah tinggi
8 Hipertensi tidak dapat menyebabkan stroke
9 Aktifitas fisik seperti jalan cepat secara rutin setiap hari
dapat menurunkan tekanan darah

Sikap Tentang Hipertensi

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan “
S : Setuju TS : Tidak Setuju
No Pertanyaan S TS
1 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka
waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan terdekat.
2 Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan
darah secara teratur tiap bulan dan mengontrol pola makan.
3 Kurang istirahat dan banyak beban pikian dapat
menyebabkan tekanan darah meningkat.
4 Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga
ringan seperti jogging, bersepeda dan berenang.
5 Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita
 hipertensi.
6 Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti
gorengan, dan makanan yang bersantan perlu dilakukan
7 oleh penderita hipertensi.
Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja
8 minum obat anti hipertensi tidak perlu ke puskesmas.
Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi
9 risiko tekanan darah tinggi.
Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat
10 meningkatkan tekanan darah tinggi.
Dukungan keluarga sangat penting perananya dalam
keberhasilan penderita hipertensi dalam menjalankan
dietnya

Perilaku Tentang Hipertensi

Dietary Approaches to Stop Hypertension

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah (<3 hari (>3 hari (7 hari
dalam dalam dalam
seminggu seminggu) seminggu)
)
1. Saya mengkonsumsi karbohidrat 7-8
porsi dalam sehari
(1 potong roti/ 1 cup sereal siap
makan/ ¼ piring nasi)
2. Saya mengkonsumsi sayuran 4-5
porsi dalam sehari

(1 mangkuk sayuran mentah/ ½

mangkuk sayuran olahan)
3. Saya mengkonsumsi buah 4-5 porsi
dalam sehari
(1 buah ukuran sedang/ ¼ mangkuk
buah kering/ ½ mangkuk buah
segar, dingin atau buah kaleng/ 6
ons jus buah)
4. Saya mengkonsumsi produk susu
rendah lemak/bebas lemak 2-3 porsi
dalam sehari
(8 ons susu/ 1 cangkir yogurt/ 1 ½
ons keju)
5. Saya mengkonsumsi lemak dan
minyak 2-3 porsi dalam sehari
(1 sendok teh margarin/ 1 sendok
makan mayones/ 1 sendok teh
minyak sayur)
6. Saya mengkonsumsi daging tanpa
lemak, unggas, dan ikan 2 porsi
dalam sehari
(3 ons daging dimasak/ unggas
tanpa kulit/ ikan)
7. Saya mengkonsumsi kacang-
kacangan 4-5 posi dalam seminggu
( ½ ons kacang/ ½ mangkuk olahan)
8. Saya mengkonsumsi gula 5 porsi
dalam seminggu
( 1 sendok makan gula/ 1 sendok
makan selai)

Dietary Sodium Restriction Quisionare (DSRQ)

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah (<3 kali (>3 kali (7 hari
seminggu) seminggu) dalam
seminggu)
1. Saya melakukan diet
rendah garam yang
dokter saya
rekomendasikan untuk
saya
2. Saya melakukan diet
rendah garam yang
dianjurkan pasangan
saya
3. Saya mengkonsumsi
makanan yang saya
suka yang mengandung
tinggi garam
4. Saya mengkonsumsi
olahan seperti ikan asin,
mie instan, sosis, dan
cemilan yang asin
5. Saya membatasi
pemakaian garam <6 gr
(1 sendok teh/hari)

General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ)

1. Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan Anda
Tandai satu kotak
saja
a. Saya tidak bekerja (mis. pensiun, pensiun karena alasan
kesehatan, menganggur, karir penuh waktu, dll)
b. Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan duduk (seperti
dalam sebuah kantor)
c. Saya habiskan seluruh waktu saya dengan berdiri atau berjalan.
Namun pekerjaan saya tidak memerlukan kerja fisik yang
menegangkan (mis. penjaga toko, tukang pangkas, satpam,
pengasuh anak, dll)
d. Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk menangani
benda-benda yang berat dan menggunakan alat-alat (mis. tukang
pipa, tukang listrik, tukang kayu, perawat rumah sakit, tukang
kebun, pengantar paket pos, dll)
e. Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat, termasuk
menangani alat-alat berat (mis. pemasang perancah, pekerja
bangunan, pengumpul sampah, dll)

2. Pada minggu lalu, berapa jam Anda menghabiskan waktu di setiap aktivitas berikut?
Jawablah apakah Anda sedang bekerja atau tidak
Tandai hanya satu kotak pada setiap baris
Tidak Sebagian 1 jam 3 jam
tapi tapi atau
kurang kurang lebih
dari 1 dari 3
 jam jam
a. Gerak badan seperti berenang, jogging,
aerobic, bola kaki, tenis, berlatih senam
b. Bersepeda, termasuk bersepeda ke
tempat kerja dan di waktu senggang
c. Jalan kaki, termasuk berjalan ke tempat
kerja, berbelanja, jalan-jalan, dll
d. Bekerja rumah/menjaga anak
e. Berkebun

Merokok
Apakah Anda merokok?
a. Ya (lanjut ke pertanyaan FTND) b. Tidak
Fagestrom Test For Nicotine Dependence (FTND)
Lingkari jawaban yang Anda pilih!
1. Seberapa segera setelah bangun tidur pagi Anda menghisap rokok pertama Anda?
a. 5 menit
b. 6 -30 menit
c. 31-60 menit
d. Setelah 60 menit
2. Apakah Anda mendapatkan kesulitan untuk menunda merokok pada tempat dengan
larangan merokok ?
a. Ya b. Tidak
3. Rokok yang mana yang paling sulit Anda lewatkan?
a. Rokok pertama dipagi hari
b. Yang lainnya
4. Berapa banyak rokok yang Anda konsumsi perhari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. 31 batang atau lebih
5. Apakah Anda lebih sering merokok dalam jam pertama setelah bangun tidur pagi hari
dibandingkan waktu lain dalam satu hari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda merokok saat Anda sedang sakit parah dan berada diatas tempat tidur
seharian ?
a. Ya b. Tidak
7. Apa alasan anda merokok ?
a. Ikut-ikutan teman
b. Supaya tidak dianggap kurang pergaulan
c. Keinginan pribadi
d. Lain-lain ……………………………..
8. Sudah berapa lama anda merokok ?
a. < 6 bulan
 b. 1-5 tahun
c. >10 tahun

Modified Morisky Adherence Scale (MMAS)

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa meminum obat?
Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah tidak
2.
meminum obat dengan alasan selain lupa?
Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat tanpa
3. berkonsultasi dengan dokter karena merasa kondisi lebih
memburuk setelah meminum obat?
4. Ketika bepergian apakah Bapak/Ibu pernah lupa untuk membawa
obat?
5. Apakah Bapak/Ibu kemarin minum obat sesuai yang diresepkan
dokter?
6. Pernahkah Bapak/Ibu merasa pengobatan hipertensi yang dijalani
rumit/sulit dijalani?
7. Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat ketika merasa
tekanan darah sudah turun?
8. Apakah Bapak/Ibu sering mengalami kesulitan mengingat untuk
meminum seluruh obat yang harus diminum? Jika iya, seberapa
sering?