Anda di halaman 1dari 53

CHAPTER 18 m PREOPERATIVE

EVALUATION AND
MANAGEMENT
1. +You
2. Search
3. Images
4. Maps
5. Play
6. YouTube
7. News
8. Gmail
9. Drive
10. Calendar
11. More
1. Translate
2. Mobile
3. Books
4. Offers
5. Wallet
6. Shopping
7. Blogger
8. Finance
9. Photos
10. Videos
11.
12. Even more

Account Options
1.
2. Sign in

Try a new browser with automatic


translation.Download Google ChromeDismiss
Translate
From: English / Detect language
To: Indonesian
Translate

English
Spanish
French
Detect language
Translate text or webpage

Indonesian
English
Spanish
BAB 18 m PRE OPERATIF
EVALUASI DAN MANAJEMEN
I. PENDAHULUAN. Tujuan dari pra operasi
evaluasi untuk mengurangi risiko pasien dan
morbiditas operasi, serta untuk meningkatkan
efisiensi dan mengurangi biaya (Hata TM, Movers
JP:.. evaluasi pra operasi dan manajemen Dalam
Barash PG, Cullen BF, Stocking RK [eds]:
Anestesi Klinis, pp 475-501. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006).
A. Komisi Bersama untuk Akreditasi
Kesehatan Organisasi (JCAHO) mensyaratkan
bahwa semua
pasien menerima evaluasi pra operasi anestesi. B.
American Society of anestesi (ASA) memiliki
disetujui Standar Dasar untuk Perawatan Pra-
anestlietic,
yang menguraikan persyaratan minimum untuk
evaluasi pra operasi. C. Pelaksanaan evaluasi pra
operasi didasarkan pada
premis bahwa hal itu akan mengubah perawatan
pasien dan meningkatkan
hasil.
1. Berdasarkan pemeriksaan sejarah dan fisik, tes
laboratorium yang tepat dan konsultasi pra operasi
harus diperoleh.
2. Dipandu oleh pemeriksaan sejarah dan fisik, ahli
anestesi harus memilih anestesi yang tepat dan
rencana perawatan.
II. KONSEP PERUBAHAN DALAM EVALUASI
PRE OPERATIF
A. rime pertama anestesi melakukan anestesi melihat
pasien mungkin hanya sebelum anestesi dan
pembedahan (lihat sebelumnya oleh orang lain di
klinik evaluasi pra operasi).
B. Teknologi informasi telah membantu ahli anestesi
di pratinjau pasien mendatang yang akan dibius
(kuesioner pra operasi dan program komputer
berbasis).

Evaluasi dan Manajemen 273 preoperative


m. PENDEKATAN YANG SEHAT PASIEN
A. Bentuk evaluasi pra operasi adalah dasar rhe
untuk merumuskan rencana terbaik anestesi
disesuaikan dengan pasien. Ini harus membantu ahli
anestesi dalam mengidentifikasi potensi komplikasi,
serta berfungsi sebagai dokumen medikolegal
(informasi yang diperoleh harus lengkap, singkat,
dan dapat dibaca).
B. Pendekatan kepada pasien harus selalu mulai
dengan sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik
(mungkin cukup tanpa tes laboratorium tambahan
rutin).
1. Indikasi untuk prosedur bedah juga mungkin
memiliki implikasi pada aspek lain dari manajemen
perioperarive. a. Obstruksi usus kecil memiliki
implikasi
mengenai resiko aspirasi dan kebutuhan untuk
urutan induksi cepat. b. Luasnya reseksi paru-paru
akan menentukan
kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut dan paru
pemantauan perioperatif. c. Pasien yang menjalani
karotis enda nerectomy mungkin
memerlukan pemeriksaan neurologis yang lebih luas,
serta pengujian aturan co keluar arteri koroner
penyakit.
2. Kemampuan untuk meninjau catatan anestesi
sebelumnya sangat membantu dalam mendeteksi
adanya kesulitan jalan nafas, riwayat hipertermia
ganas, dan respon individu terhadap stres bedah dan
anestesi yang spesifik. "
3. Pasien harus dipertanyakan mengenai kesulitan
sebelumnya dengan anestesi atau anggota keluarga
lainnya mengalami kesulitan dengan anestesi
(sejarah yang berkaitan dengan "alergi" terhadap
anestesi harus membuat satu mencurigakan IOR
hipertermia ganas).
4. Sejarah harus mencakup daftar lengkap
obat-obatan, termasuk over-the-counter dan produk
herbal, dalam rangka untuk menentukan rejimen
pengobatan pra operasi, mengantisipasi interaksi
obat yang potensial, dan memberikan petunjuk untuk
penyakit yang mendasarinya. C. Pendekatan Sistem
1. Airway
a. Evaluasi jalan napas melibatkan penentuan jarak
thyromental, kemampuan untuk melenturkan
pangkal leher dan memperluas kepala, dan

2 74 Mempersiapkan Anesthesi a
TABEL 1S-1
Airway KLASIFIKASI SISTEM

Kelas
Visualisasi langsung
. Pemandangan laryngoscopic (pasien duduk} ^ '

Aku lembut langit-langit, tenggorokan, lidah, pilar


II lembut langit-langit, tenggorokan, lidah
Lembut III langit-langit, dasar uvular
IV Sulit langit-langit hanya
Pembukaan glotis Seluruh
Posterior komisura Tip epiglotis-ada struktur glotal
pemeriksaan rongga mulut termasuk gigi.
b. Klasifikasi Mallampari telah menjadi standar
untuk menilai hubungan antara ukuran relatif lidah
untuk rongga mulut meskipun dengan sendirinya
klasifikasi Mallampati memiliki nilai prediksi positif
yang rendah dalam mengidentifikasi pasien yang
sulit untuk menetaskan (Tabel 18-1).
c. Pada pasien yang tepat, adanya rasa sakit atau
gejala kompresi tali serviks pada gerakan harus
tegasnya. Dalam kasus lain, pemeriksaan radiografi
mungkin diperlukan.
2. Paru (Tabel 18-2)
3. Sistem Kardiovaskular (Tabel 18-3)
4. Neurologis Sistem. Kemampuan pasien untuk
menjawab pertanyaan riwayat kesehatan praktis
memastikan status mental normal (mengecualikan
kehadiran peningkatan tekanan intrakranial, penyakit
serebrovaskular, kejang histor>, pieexiscing penyakit
neuromuskuler, atau cedera saraf).
5. Sistem endokrin. Setiap pasien harus diskrining
untuk penyakit endokrin (diabetes mel! Itiis, supresi
korteks adrenal) yang mungkin aifcci kursus
perioperatif
IV. EVALUASI PASIEN DENGAN PENYAKIT
SISTEMIK DIKENAL
A. Penyakit Jantung
1. Tujuan adalah untuk menentukan risiko,
menentukan pasien akan mendapatkan keuntungan
dari pengujian lebih lanjut, membentuk rencana
anestesi yang sesuai, dan mengidentifikasi pasien

Evaluasi dan Manajemen 275 preoperative


TAB1-E 18-2
EVALUASI PEMERIKSAAN UNTUK SISTEM
PARU
Sejarah
Penggunaan tembakau Sesak napas Batuk Mengi ':
Stridor,
Mendengkur atau sleep apnea
Sejarah, dari infeksi saluran pernapasan atas
Pemeriksaan Fisik.
Tingkat pernapasan Dada Penggunaan pesiar
aksesori otot warna Nail
Kemampuan untuk berjalan atau melakukan
percakapan tanpa dispnea Auskultasi untuk
mendeteksi penurunan suara napas, mengi, stridor,
rales
yang akan mendapatkan keuntungan dari beta-
blokade, terapi intervensi, atau bahkan operasi
perioperarive (Tabel 18-4).
2. Prediktor independen komplikasi dalam indeks
risiko Goldman termasuk jenis risiko tinggi
pembedahan, riwayat penyakit jantung iskemik,
riwayat gagal jantung kongestif, riwayat penyakit
serebrovaskular, perawatan sebelum operasi dengan
insulin, dan pra operasi crearinine serum> 2,0 mg /
dL.
TABEL 18-3
EVALUASI PEMERIKSAAN UNTUK
KARDIOVASKULAR
SISTEM
Hipertensi penyakit jantung tidak stabil terkendali
Iskemia miokard (angina tidak stabil)
Gagal jantung kongestif
Penyakit jantung katup (stenosis aorta, mitral vs-lve
prolaps)
Detak jantung tak beraturan
Auskultasi jantung (bergumam menjalar ke karotis)
Bruits atas arteri karotid pulsa Peripheral

276 Mempersiapkan Anestesi


TABEL 18-4
AMERICAN MASYARAKAT of anestesi (ASA)
FISIK STATUS KLASIFIKASI

ASA Kelas 1 ASA Kelas 2


ASA Kelas 3
ASA Kelas 4 ASA Kelas 5
Status negara Penyakit.
Tidak ada organik, physi (ilogic,, bijeK,.. Ji ^,
kejiwaan disturbani ^ ^ KJI aB
Ringan sampai sedang SysteniitJi'dKtilip mungkin
tidak berhubungan dengan tlig'jrea ^ ofll
, Operasi. ,. . ':.'' ^ "ISiyl
Parah sistemik disturban.c ^ tliai.fcih mungkin tidak
berhubungan dengan thfiieasO ^ operasi. '':. "1 ^ ^ '6
'i ^ ^' t-"
Parah sistemik gangguan Thac <adalah, hidup {: ^
'mengancam dengan atau withoutsurgery.': Fc:,
Pasien sekarat yang memiliki sedikit chance.of ^
kelangsungan hidup tetapi disampaikan tasurgery,
sebagai "the last resort (upaya resusitasi) ''';,,: - • i-;
'1?...

Operasi darurat (E)


3. Kehadiran angina tidak stabil telah dikaitkan
dengan risiko perioperacive tinggi infark miokard
(MI).
4. Kehadiran gagal jantung kongestif preoperacively
dikaitkan dengan peningkatan kejadian morbiditas
jantung perioperatif.
5. Pentingnya intervensi interval waktu * antara MI
akut dan operasi elektif (traditionall) 6 monihs atau
lebih) di? Y tidak lagi berlaku di era saat ini terapi
intervenrional (Tabel 18-5). B. Pasien dengan
Penyakit Arteri Koroner (CAD)
1. Bagi pasien tanpa gejala yang jelas atau hisrory,
kemungkinan CAD bervariasi dengan jenis dan
jumlah faktor risiko aterosklerosis hadir (arteri
perifer penyakit diabetes mellitus [neuropati otonom,
prediktor terbaik dari diam CAD], hipertensi
[hipertrofi ventrikel kiri], aterosklerosis berkaitan
dengan penggunaan tembakau, hiperkolesterolemia).
a. Meskipun telah ada saran dalam literatur bahwa
kasus harus ditunda jika tekanan diastolik lebih besar
dari 110 mm Hg, yang

Evaluasi pra operasi dan Manajemen 277


TABEL 18-5
Prediktor klinis MENINGKAT RISIKO
KARDIOVASKULAR PERIOPERATTVE (infark
miokard, Congestive Heart Failure)
Sindrom koroner utama tidak stabil
Myocardialinfarction terakhir
Tidak stabil atau berat angina.
Decornpensated kongestif gagal jantung aritmia
Signifikan
High-grade atriovetitricular blok
Aritmia ventrikel simtomatik
Aritmia ventrikel supraventricular dengan tingkat
penyakit katup yang berat yang tidak terkontrol
Menengah
Angina pektoris ringan
Infark miokard sebelumnya oleh sejarah atau
gelombang Q patologis
Kompensasi atau gagal jantung kongestif sebelum
Diabetes mellitus
Minor
Usia lanjut abnormal EKG (hipertrofi ventrikel kiri,
kiri bundel-cabang
blok, ST-T kelainan) Rhythm selain sinus (fibrilasi
atrium) kapasitas fungsional Rendah
(ketidakmampuan untuk naik satu penerbangan
tangga dengan
tas belanjaan) Sejarah stroke hipertensi sistemik
tidak terkontrol
belajar sering dikutip sebagai dasar penentuan ini
menunjukkan tidak ada morbiditas utama dalam
kelompok kecil pasien.
b. Penulis lain menyatakan bahwa ada sedikit
hubungan antara tekanan darah kurang dari 180 mm
Hg sistolik atau 110 mm Hg diastolik dan pasca
operasi hasil (pasien tersebut rentan terhadap
iskemia miokard perioperatif, disritmia ventrikel,
dan labilitas tekanan darah).
C. Pentingnya Prosedur Bedah (Tabel 18-6) 1.
Prosedur bedah mempengaruhi lingkup
Evaluasi preoperarive dibutuhkan dengan
menentukan
Rentang potensial fluks fisiologis selama
periode perioperatif.

2 78 Mempersiapkan Anestesi
Tabi-E 08-06 Januari
Stratifikasi risiko JANTUNG UNTUK PROSEDUR
bedah noncardiac
TINGGI (risiko yang dilaporkan jantung sering '>
5%) • • ^ ^ ^ A,, vS;:.. ^ ^ • operasi besar Emergent,
terutama pada orang tua!.'; IS.C. ^ ^ fW9 '^ aorta.
dan pembuluh darah besar lainnya:? • '? ^ "AIII'S ® .
3; ^ ^ *' ^ • Peripheral vaskular • • • '- ^ •' f ^ 'i'-' S'S,
^ ^ ^ - 'prosedur bedah Diduga berkepanjangan ',
terkait dengan ^ Arge:.' - ';
shirt cairan dan / atau kehilangan darah''. ^. ^ ^ y f
INTERMEDIATE (risiko jantung dilaporkan
umumnya <5 ^ o)'' "'" "karotis endarterectomy <' •:
Kepala dan leher.
Intraperitoneal dan intrathoracic,., ^ Ortopedi.
'Prostat' A
RENDAH (risiko jantung dilaporkan umumnya
<1%) prosedur Endoskopi, • 'prosedur superfisial
Cataract
Payudara
a. Prosedur perifer dilakukan sebagai bedah rawat
berhubungan dengan kejadian yang sangat rendah
morbiditas dan mori'ality.
b. Proceduies berisiko tinggi termasuk pembuluh
darah utama,
perut, dada, dan bedah ortopedi. D. Pentingnya E:;
Toleransi ercise
1. Toleransi latihan adalah salah satu mos:
determinan penting nf perioperatif risiko dan
kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut dan
pemantauan invasif.
2. Sebuah toleransi latihan yang sangat baik, bahkan
pada pasien dengan
angina stabil, menunjukkan bahwa miokardium
dapat
menekankan tanpa gagal.
a. Jika pasien dapat berjalan satu mil tanpa menjadi
sesak napas, kemungkinan penyakit arteri koroner
yang luas kecil.
b. Jika pasien mengalami dyspnea berhubungan
dengan nyeri dada saat beraktivitas minimal,
kemungkinan penyakit arteri koroner yang luas
tinggi (terkait dengan risiko perioperatif yang lebih
besar). 2. Ada bukti yang baik untuk menunjukkan
bahwa minimal
pengujian tambahan diperlukan jika pasien mampu
menggambarkan toleransi latihan yang baik.

Evaluasi pra operasi dan Manajemen 279


V. INDIKASI UNTUK PENGUJIAN JANTUNG
LANJUT (Gambar 18-1).
Tidak ada pengujian kardiovaskular pra operasi
harus dilakukan jika the'results tidak akan mengubah
manajemen perioperatif.
Kardiovaskular A. Tes
1. Elektrokardiogram
a. Gelombang Q abnormal pada pasien berisiko
tinggi sangat sugestif dari MI masa lalu
(diperkirakan bahwa sekitar 30% dari Mis terjadi
tanpa gejala dan hanya dapat dideteksi pada
electrocardiograms rutin).
b. Kehadiran gelombang Q pada elektrokardiogram
pra operasi pada pasien berisiko tinggi, terlepas dari
gejala, harus waspada anestesi terhadap peningkatan
risiko perioperatif dan kemungkinan iskemia aktif.
c. Rekomendasi saat ini termasuk kebutuhan untuk
elektrokardiogram pra operasi di hadapan penyakit
vaskular sistemik (pasien dengan hipertensi atau
penyakit pembuluh darah perifer), untuk laki-laki
lebih dari 40 tahun dan untuk wanita lebih dari 50.
2. Pengujian Kardiovaskular noninvasif
a. Latihan elektrokardiogram merupakan
biaya yang paling efektif dan paling invasif metode
untuk
mendeteksi iskemia. b. Farmakologis stres
pencitraan talium berguna
pada pasien yang tidak mampu untuk berolahraga. c.
Dopamin dapat digunakan untuk meningkatkan
miokard
kebutuhan oksigen, dengan meningkatkan denyut
jantung dan
tekanan darah, pada pasien yang tidak bisa
berolahraga. d. The rawat elektrokardiogram (Holter
monitoring) menyediakan sarana terus menerus
pemantauan elektrokardiogram untuk signifikan
Segmen perubahan ST preopers-masing. e. Stress
echocardiography mungkin nilai di
mengevaluasi pasien dengan dugaan CAD. f.
Echocardiography dobutamin telah ditemukan
memiliki salah satu yang terbaik predictiv; nilai.
3. Penilaian ventrikel dan katup Fungsi a. Kedua
echocardiography dan radionuklida
angiography dapat menilai fraksi ejeksi jantung

280 Mempersiapkan Anestesi

GAMBAR 18-1. The American Heart Association /


American College of Car ¬ diology Satuan Tugas
Evaluasi perioperatif Pasien Jantung bawah ¬ akan
Bedah noncardiac telah mengusulkan sebuah
algoritma untuk keputusan menganggap ¬ ing
kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut. (Diadaptasi
dengan izin dari Eagle K, Brundage B, Ketua B et
al:. Pedoman untuk evaluasi kardiovaskular
perioperatif operasi noncardiac Sebuah laporan dari
American Heart Associ ¬ asi / American College of
Cardiology Satuan Tugas Penilaian Diag ¬ nostic
dan Terapi Kardiovaskular Prosedur. Sirkulasi
93:1278, 1996.)

Evaluasi dan Manajemen 281 preoperative


saat istirahat dan di bawah tekanan, tetapi
echocardiography kurang invasif dan juga mampu
menilai gerakan kelainan daerah dinding, ketebalan
dinding, fungsi katup, dan katup daerah. b. Stenosis
aorta telah dikaitkan dengan prognosis buruk pada
pasien bedah noncardiac, dan pengetahuan lesi katup
dapat memodifikasi terapi hemodinamik perioperatif.
4. Angiografi koroner adalah metode terbaik untuk
mendefinisikan anatomi koroner (penyempitan arteri
koroner kiri utama mungkin terkait dengan risiko
perioperatif yang lebih besar). B. Pciioperative
Intervensi Koroner
1. Pada beberapa pasien dijadwalkan untuk operasi
berisiko tinggi, kelangsungan hidup jangka panjang
dapat ditingkatkan dengan revaskularisasi
(angioplasti koroner translumimal, penempatan
aroma koroner).
VI. PENDEKATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
PARU
A. Situs dan jenis operasi (pembedahan perut dada
dan atas) ar. ' prediktor terkuat komplikasi paru.
1. Disfungsi diafragma terjadi meskipun analgesia
dan berteori untuk mencerminkan penghambatan
saraf frenikus.
2. Durasi anestesi merupakan faktor risiko mapan
untuk komplikasi paru pasca operasi, dengan tingkat
morbiditas meningkat setelah 2 hingga 3 jam. B.
Faktor-faktor Terkait Pasien
1. Evaluasi pra operasi pasien dengan penyakit paru
yang sudah ada sebelumnya harus mencakup
penilaian jenis dan tingkat keparahan penyakit, serta
reversibilitas nya.
2. Pertanyaan yang dibuat sehubungan dengan
latihan intoleransi, batuk kronis, atau dyspnea
dijelaskan.
3. Pada pemeriksaan fisik, temuan mengi, ronki,
penurunan suara napas, kusam pada perkusi, dan fase
ekspirasi yang berkepanjangan penting.
4. Tembakau merupakan faktor risiko yang penting,
tapi satu yang biasanya tidak dapat dipengaruhi.
282 Mempersiapkan Anestesi
a. Penghentian merokok selama 2 hari dapat
menurunkan kadar karboksihemoglobin,
menghapuskan efek nikotin, dan meningkatkan
pembersihan lendir tapi berhenti merokok selama
minimal 8 minggu diperlukan untuk mengurangi
tingkat komplikasi paru pasca operasi. 5. Asma
a. Sering menggunakan bronkodilator .. rawat inap
untuk asma, dan kebutuhan untuk steroid sistemik
adalah semua indikator keparahan penyakit.
b. Setelah episode asma, saluran napas
hiperreaktivitas dapat bertahan selama beberapa
minggu.
c. Kemungkinan insufisiensi adrenal juga menjadi
perhatian pada pasien yang telah menerima lebih dari
"meledak dan lancip" steroid dalam 6 bulan
sebelumnya.
vn. ENDOKRIN PENYAKIT
A. Penderita diabetes memiliki peningkatan risiko
CAD, perioperarive MI, hipertensi, dan gagal
jantung kongestif.
1. Administrasi perioperarive beta-blocker harus
dipertimbangkan pada pasien diabetes dengan PJK
untuk membantu membatasi iskemia miokard
perioperarive.
2. Penyakit ginjal yang signifikan berkembang
umumnya pada penderita diabetes, banyak Rimes
memerlukan dialisis kronis.
3. Sistem saraf perifer dan otonom
neuropati yang umum pada penderita diabetes. B.
Ada konsensus bahwa pasien mengambil tor
corricosteroids untuk waktu yang lama bahwa
suplementasi steroid perioperarive diindikasikan tu
menutupi tekanan anestesi dan bedah.
Vm. SISTEM ORGAN LAINNYA
Penyakit ginjal A. memiliki implikasi penting untuk
cairan dan
manajemen elektrolit, serta metabolisme
obat. B. Penyakit hati dikaitkan dengan diubah
mengikat urotein
dan volume distribusi obat-obatan, serta
kelainan koagulasi (mungkin mempengaruhi pilihan
anestesi regional).

Evaluasi dan Manajemen 283 preoperative


C. gangguan muskuloskeletal telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko hipertermia ganas. D.
Osteoarthritis dapat menyebabkan kesulitan
mengungkap
pembukaan glotis untuk intubasi trakea atau
kesulitan dalam posisi untuk daerah
anestesi.
IX. PER10PERATIVE LABORATORIUM
PENGUJIAN
A. Pengujian preoperatif Nilai: Nilai normal
1. Sebagian besar tes hanya menambah atau
mengurangi kemungkinan penyakit.
2. Untuk menentukan relevansi klinis, tes harus
diinterpretasikan dalam konteks situasi klinis
(tingginya insiden false-positif saat melakukan tes
pada pasien normal). B. Pengujian preoperatif Nilai:
Analisis Bayesian. Jika tes digunakan pada populasi
dengan prevalensi yang sangat rendah penyakit, hasil
positif sering positif palsu. C. Risiko dan Biaya
Versus Manfaat (Tabel 18-6)
1. Penggunaan tes medis dikaitkan dengan signifikan
¬ bisa biaya, baik dalam dolar riil dan potensi
bahaya.
2. Bahkan jika pengujian yang lebih baik
mendefinisikan keadaan penyakit, risiko intervensi
berdasarkan hasil dapat lebih besar manfaatnya. D.
Rekomendasi Laboratorium Pengujian (Tabel 18-7)
1. Hitung Darah Lengkap dan Hemoglobin
Konsentrasi
a. Rekomendasi saat ini Komite Pendidikan
Sumberdaya Darah Nasional adalah bahwa
hemoglobin 7 g / dL dapat diterima pada pasien
tanpa penyakit sistemik.
b. Pada pasien dengan penyakit sistemik, tanda-tanda
sistemik memadai oksigen d, livery (takikardia,
takipnea) merupakan indikasi untuk transfusi.
2. Elektrolit
a. Satu-satunya konsensus adalah kurangnya
kebutuhan rutin
pengujian pada orang dewasa asimtomatik,
meskipun
kreatinin dan glukosa telah direkomendasikan dalam
pasien yang lebih tua. b. Pada pasien dengan
penyakit sistemik atau
obat yang mempengaruhi ginjal, BUN dan
kreatinin ditunjukkan.

284 Prepai-ing untuk Anestesi


TABEL 18-7
REKOMENDASI LABORATORIUM PENGUJIAN

Neonatus Hitung Darah


Fisiologis usia 2:75 yr Kelas C prosedur Keganasan
ginjal Tembakau penyakit menggunakan
menggunakan antikoagulan
Elektrolit
Penyakit ginjal
Diabetes
Diuretik, digoxin, atau penggunaan steroid
Penyakit SSP
Glukosa Darah usia fisiologis £ 75 thn Kelas C
prosedur Diabetes steroid penggunaan penyakit SSP
EKG
Usia fisiologis 2:75 yr Kelas C prosedur
Kardiovaskular Penyakit Paru Penyakit Terapi
Radiasi Diabetes Digoxin penggunaan penyakit SSP

; Koagulasi ^ tudies
"CKemotherapylf ^''; 'penyakit hepatik" r "Bleeding
gangguan" Antikoagulan!
BUN / kreatinin ^ ^ iiiK i fisiologis usia 2:75 thn.
Kelas C prosedur 'Kardiovaskular Penyakit ginjal
Diabetes Penyakit
Langsung atau digoxin penggunaan penyakit SSP
Tes Fungsi Hati Hati Penyakit Hepatitis paparan
Malnutrisi
Dada X-ray
Fisiologis usia 2:75 yr Car.diovasculardis.ease paru
penyakit Keganasan Terapi Radiasi Tembakau 02:20
tahun pak
Pregnancy Test
Kemungkinan kehamilan
Albumin ... Malnutrisi fisiologis usia 2:75 yr Kelas
prosedur C

3. Studi Koagulasi
a. Penelitian laboratorium yang abnormal tanpa
adanya kelainan klinis rirely akan menyebabkan
periopernrive masalah.
b. Sebuah analisis waktu thromboplasrin protrombin
dan parsial ditunjukkan dengan adanya gangguan
perdarahan sebelumnya (setelah cedera, setelah
pencabutan gigi atau prosedur bedah, dan pada
pasien yang diketahui atau dicurigai penyakit hati,
malabsorpsi atau malnutrisi, dan tertentu

Evaluasi dan Manajemen 285 preoperative


obat-obatan seperti antibiotik, dan obat kemoterapi).
4. Kehamilan Pengujian. Praktek saat ini bervariasi
dramatis antara pusat dan ahli anestesi, dan mungkin
merupakan fungsi dari populasi disajikan dengan
memperhatikan kebutuhan untuk secara rutin
menguji wanita-wanita dengan riwayat kehamilan
negatif.
5. Dada X-Rays
a. Sebuah dada pra operasi x-ray dapat
mengidentifikasi kelainan yang dapat menyebabkan
baik penundaan atau pembatalan dari prosedur bedah
yang direncanakan atau modifikasi perawatan
perioperatif.
b. Pengujian rutin dalam populasi tanpa faktor risiko
dapat menyebabkan lebih berbahaya daripada
manfaat.
c. Sebuah dada pra operasi x-ray diindikasikan pada
pasien dengan riwayat atau bukti klinis penyakit paru
aktif, dan dapat diindikasikan secara rutin hanya
pada pasien dengan usia lanjut.
6. Tes fungsi paru dapat dibagi menjadi spirometri
dan gas darah arteri. a. Dengan munculnya pulsa
oximerer, penggunaan
pengambilan sampel gas darah pra operasi memiliki
menjadi kurang penting. b. Sebuah bikarbonat serum
yang normal akan hampir
mengecualikan diagnosis CO ^ retensi.
X. PRE OPERATIF PENGOBATAN terdiri dari
persiapan psikologis dan pharm? persiapan cologic
pasien sebelum operasi. Idealnya, semua pasien
harus memasuki periode pra operasi bebas dari
ketakutan, dibius tapi mudah arousable, dan
sepenuhnya kooperatif.
A. Persiapan psikologis disediakan oleh
kunjungan sebelum operasi dan wawancara dengan
pasien dan
anggota keluarga melayani sebagai
nonpharmacologic
penangkal ketakutan (Tabel 18-8). B. farmakologis
Persiapan
1. Obat yang dipilih untuk pengobatan pra operasi
yang diberikan secara oral dengan sampai 150 mL
air 1 sampai 2 jam sebelum induksi anestesi
diantisipasi. Obat dapat diberikan intramuskuler jika
rute oral administrasi dinilai menjadi tidak efektif
atau mungkin. Atau,

286 Mempersiapkan Anestesi


TABEL 18-8
WILAYAH YANG AKAN DIBAHAS SAAT
WAWANCARA PREOPRRATTVE
Meninjau sejarah medis dengan pasien; "
Hidup bersama penyakit i'') 6?
Terapi obat kronis'':'' ^
Sebelum anestesi pengalaman '{{v'' • Menjelaskan
teknik anestesi yang tersedia dan terkait rislcs Ulasan
obat pra operasi direncanakan dan waktu yang
dijadwalkan
operasi
Jelaskan apa yang akan terjadi pada saat kedatangan
di ruang operasi Jelaskan durasi diantisipasi operasi
dan waktu yang diharapkan untuk
kembali ke kamar Menjelaskan metode yang tersedia
untuk mengatasi rasa sakit pasca operasi
Analgesia yang dikontrol oleh pasien
Opioid neuraksial
drups m.iv diberikan secara intravena pada periode
pra operasi segera.
2. Berbagai Tujuan untuk farmakologis Premedikasi
(Tabel 18-9)
3. Determinan Pilihan Obat dan Dosis (Tabel 18-10)
4. Beberapa kelas obat yang tersedia untuk
memfasilitasi pencapaian tujuan individu yang
diinginkan untuk farmakologis premedikasi (Tabel
18-11).
5. Tidak ada obat terbaik atau kombinasi obat untuk
pengobatan pra operasi.
TABEL 18-9
TUJUAN UNTUK PENGOBATAN PRE
OPERATIF
Relief kecemasan
Sedasi
Amnesia
Analgesia
Pengeringan sekresi saluran napas
Pencegahan otonom 'tanggapan efiex
Pengurangan volume cairan lambung dan
meningkatkan pH
Efek antiemetik
Pengurangan persyaratan anestesi
Fasilitasi induksi kelancaran anestesi
Profilaksis terhadap reaksi alergi

Evaluasi dan Manajemen 287 preoperative


TABEL 18-10
DETERMINAN OP OBAT PILIHAN DAN DOSIS
Patiepl;, umur dan berat:;. •;;
Klasifikasi status fisik ASA
Tingkat kecemasan,,,. . ,.
Toleransi untuk depressant'drugs
Sebelum merugikan experiences'with premedicatioh
Drug'allergies '"..; •
Pilihan terhadap operasi darurat
Rawat Inap dibandingkan rawat jalan
a. Pilihannya mungkin dipengaruhi oleh tradisi dan
pengalaman anestesi sebelumnya. b. Waktu
pemberian obat adalah sama pentingnya dengan obat
seleksi.
6. Idealnya, obat-obatan tertentu yang dipilih
didasarkan pada tujuan premedikasi seimbang
terhadap potensi
Tabi-t-IS-11
NARKOBA DIGUNAKAN UNTUK farmakologis
premedikasi
Obat
jloute.qf administrasi
Dosis dewasa (mg)

Diazepam
lisan
5-20
Lorazepam
oral, im
l^t

Midazolam
oral (anak)
0,5 mg / kg

• im?;
. 3-5

• IV, •, .....
1-2,5

Morfin
un,.
5-15

Meperjidine ";
• ^ m-. '• •.
. 50-150

Fentanyl
• iy
, 0,05-0,150

^ TransinucQsal
, 5-20 ^ g / kg

Prornethazine '
; ^ "'' Un" "^'' '^" •
• 25-50

Diphenhydramirie
: '' 'Oral, im' '"
'":! 25-75

Cimetidihe - '
• lisan; im, iv
150-300

Ranitidin '•
; - Wal: ^ '- "1 - •..
- '50-200

Famotidine
lisan
20-40

Metoclopramide
,. oral, un, iv,,
•,, -, -. .. V. T5s20-.

Acropine, atau: -. •: "


-.. Iv-^, ^ un,,,.. . •
., ^ .3-0,6

i scopplanune Glycopyrrdlate -
•.,. Iiri,. • iv. .
"'•'; •" 6,1-0,3

Antasida
",." Bi: al,, -, • .....
y ,10-30mL

288 Mempersiapkan Anestesi


efek yang tidak diinginkan obat ini dapat
menghasilkan. Adalah penting untuk mengenali
bahwa beberapa pasien mungkin tidak perlu (lansia)
atau tidak harus menerima (penurunan tingkat
kesadaran, hipertensi intrakranial, penyakit paru
parah, hipovolemia mendalam) obat depresan untuk
obat pra operasi.
7. Benzodiazepin bertindak pada reseptor otak
tertentu
(Gamma-aminobutyric acid) untuk menghasilkan
selektif
efek anti-kecemasan pada dosis yang tidak
menghasilkan
sedasi berlebihan, depresi ventilasi, atau
efek yang merugikan jantung.
a. Diazepam menghasilkan efek puncak 30 sampai
60 menit setelah pemberian oral. Karena diazepam
tidak larut dalam air dan harus dilarutkan dalam
pelarut organik, nyeri dapat terjadi dengan
intramuskular atau intravena injeksi.
b. Lorazepam menghasilkan amnesia intens, tetapi
sedasi dan durasi berkepanjangan tindakan
mengurangi penggunaannya untuk prosedur bedah
pendek atau pada pasien rawat jalan. Efek puncak
setelah pemberian oral tidak mungkin terjadi selama
2 sampai 4 jam.
c. Midazolam telah menggantikan diazepam dalam
penggunaannya untuk pengobatan pra operasi dan
sedasi sadar. Bentuk oral midazolam sangat berguna
untuk pengobatan pra operasi pada anak-anak.
Insiden efek samping setelah pemberian midazolam
rendah, meskipun depresi ventilasi dan sedasi
mungkin lebih besar dari yang diharapkan terutama
pada pasien lanjut usia atau ketika obat ini
dikombinasikan dengan lainnya depresan sistem
saraf pusat. Onset setelah pemberian intravena
midazolam dalam 1 sampai 2 menit dan pemulihan
terjadi dengan cepat, mencerminkan kelarutan lipid
miskin ini obat dan distribusi yang cepat pada
reseptor perifer dibandingkan dengan diazepam.
Selanjutnya, metabolit cf midazolam adalah tidak
mungkin farmakologi aktif. Untuk semua alasan ini,
midazolam biasanya harus diberikan dalam waktu 1
jam dari induksi anestesi.
8. Opioid digunakan untuk pengobatan pra operasi
ketika ada kebutuhan untuk memberikan analgesia,
seperti sebelumnya lembaga anestesi regional atau
ketika pasien mengalami nyeri karena penyakit
bedah mereka. Ahli anestesi sering menggunakan
kombinasi dari

Evaluasi dan Manajemen 289 preoperative


A HI 1. 1 S-, 12
EFEK SAMPING opioid SEBAGAI DIGUNAKAN
UNTUK farmakologis premedikasi
*, I:... "; '•' • • :: ^ Jf / • .7 '• ^' ' • ff-T '". * '•' ^: f • •: -.
• • t'', '?'' I.i • 2> ft ^ <• ((• • 4 ^' / ^ • '•' • l, '• • • • '"',"
• -. '. ..-V'', l "• \ .. ^' -" "- •,
l ^ ^ ause aD ^ ^ itiqil:; ^ ^ ^. ^ '• i ^ ^ ^ ^ y.;;
Synergisyle • 'eff «: t ^; esp ^ a ^ ^ yMKe'n
•: <:; benz9dl ^ ^ ^ ^ pmesy | ^; y ^ '^ "' • • '^ i' ^ \;"
r:;: •; ^ ^ ^ l; "; • • '• Ortlidyatic hypotehsioa ^ , '• i' ^
- "• '. ^ ^; - I; ^ - 'lambung Tertunda pengosongan:
"•'. '.' :: ''; - ^ •. '•'':' - -. 'Pruritu ^ - ^ ^, ^,.." - ^ - ':; ^ ^
^, ..,' "; - '• ::,:'! '.
Choledochoduodenal sfingter kejang
opioid, benzodiazepine, dan skopolamin untuk
pengobatan preoperatif pasien yang mungkin
menjadi luar biasa khawatir, karena sebelum operasi
jantung atau operasi kanker. Administrasi opioid
memiliki potensi untuk menghasilkan mult '. Efek
samping ple, yang mungkin berlebihan ketika obat
depresan lainnya juga termasuk dalam obat pra
operasi (Tabel 18-12). a. Morfin menghasilkan efek
puncak dalam waktu 45 sampai 90 menit setelah
injeksi intramuskular. Pencantuman morfin dalam
pengobatan pra operasi mengurangi kemungkinan
bahwa kenaikan yang tidak diinginkan dalam lomba
jantung akan menemani stimulasi bedah. b.
Meperidine sering diberikan dalam kombinasi
dengan promethazine. Efek puncak setelah injeksi
intramuskular meperidine bisa diprediksi.
c. Fentanyl (75 sampai 125 kali lebih kuat daripada
morfin sebagai analgesik) dapat diberikan intravena
untuk memberikan serangan cepat analgesia pra
operasi. Fentanil cransmucosal oral dapat menjadi
pilihan untuk mengurangi kecemasan dan
memberikan bantuan nyeri pada anak-anak
(tingginya insiden mual dan muntah) dan orang
dewasa. C. pH cairan lambung dan Volume
1. Meskipun kehadiran diprediksi cairan asam di
lambung pada saat induksi anestesi, aspirasi paru
klinis signifikan cairan lambung jarang terjadi pada
pasien sehat yang menjalani operasi elektif. The
American Society of anestesi

290 Mempersiapkan Anestesi


TA B 1. h 1-S - 1 3
IKHTISAR REKOMENDASI PUASA UNTUK
MENGURANGI RESIKO ASPIRASI PARU "
Puasa Minimum penod materi tertelan (diterapkan
untuk semua usia):
Cairan bening (air, jus buah 2 jam
tanpa ampas, berkarbonasi
minuman, teh jelas, kopi hitam) Payudara susu 4 hr
Formula bayi 6 jam bukan manusia susu 6 jam
Cahaya makan (roti dan cairan bening) 6 jam
• 'Berlaku hanya untuk pasien sehat yang menjalani
prosedur elektif dan tidak diperuntukkan bagi wanita
dalam persalinan. Setelah panduan ini tidak
menjamin pengosongan lambung lengkap.
telah mengadopsi pedoman untuk puasa preoperarive
(Tabel 18-13).
a. Pemeliharaan jalan napas paten lebih penting
daripada profilaksis phannacologic rutin pada pasien
sehat yang menjalani operasi elektif.
b. Menelan cairan bening dalam 2 jam sebelum
induksi anestesi tidak meningkatkan volume cairan
lambung. Pasien yang diizinkan untuk menelan
cairan bening sebelum operasi lebih nyaman
daripada mereka yang telah berpuasa. Dalam situasi
yang diizinkan makanan padat pada periode Surut
induksi anestesi untuk operasi elektif. 2. Obat
Digunakan untuk Penurunan lambung Fluid Volume
dan
Meningkatkan Ga, tnc Fluid pH (Tabel 18-14) D.
Antiemetik dapat diberikan dalam periode
preoperarive atau intraoperarive sebagai profilaksis
terhadap mual dan muntah, terutama pada pasien
yang dianggap berisiko lebih tinggi terhadap
komplikasi ini (riwayat muntah , obesitas, mata atau
operasi ginekologi) (Tabel 18-15). E. Antikolinergik
1. Rutin masuknya anricholinergics sebagai bagian
dari farmakologis premedicarion tidak wajib
melainkan harus individual didasarkan pada pasien

Evaluasi dan Manajemen 291 preoperative


Aku Semua 1.1. 1. S-14
NARKOBA DIGUNAKAN UNTUK
MENURUNKAN lambung CAIRAN VOLUME
DAN MENINGKATKAN cairan lambung pH
Anricholinergics (tidak andal meningkatkan pH
cairan lambung Pada / ';' dosis klinis dan dapat
mengendurkan esophageal'sphiiiKitel rendah, '•
membuat gastroesophageal reflux lebih mungkin)' "'',
'! 'Antagonis reseptor H2 (hot 100% efektif dalam
meningkatkan' A /
pH cairan lambung) • '. Cimetidine (menghambat
dicampur-fungsi oksidase systeins enzim dan
menurunkan aliran darah hepar, yang dapat
memperpanjang-'' eliminasi paruh beberapa obat) r:
•.-Y-,-i • <.-Ranitidine (lebih kuat dan lebih tahan
lama dibandingkan cimeudirie)? "'' Famoridine
(durasi terpanjang aksi semua reseptor H2
antagonis) '. " Antasida iv '(antasida nonparticulate
dianjurkan untuk mengurangi risiko reaksi paru jika
dihirup antasid, berbeda dengan antagonis reseptor
H2, tidak ada jeda waktu sebelum pH cairan
lambung meningkat) Omeprazol (meningkatkan pH
cairan lambung dengan menghambat sekresi
ion hidrogen oleh sel parietal) • '• ^. x ^ ^' P'S ^
agen-Gastrokinetic. .. . • ^;;. Metoclopramide (onset
30-60 menit setelah pemberian oral dan intravena 3-
5 menit setelah, •,. •> ... <,, • ..,,?;
administrasi, efek pengosongan lambung dapat
diimbangi dengan •; •:] opioid, ancicholinergics, atau
antasida) • -
kebutuhan dan farmakologi dari anticholinerg'c
(Tabel 18-16).
2. Indikasi untuk Anricholinergics (Tabel 18-17)
3. Efek Samping Obat antikolinergik (Tabel 18-18)
F. Alpha-2 adrenergik Agonis
1 AB .1 - 1.s-1 s
ANT1EMETICS DIGUNAKAN UNTUK
MENCEGAH ATAU TREAT MUAL DAN
MUNTAH PASCA OPERASI
Droperidol (sedasi dan dysphpria mungkin menjadi
sisi efrec ^ f ^] ^ ^ ^ ^ - murah, gunakan dibatasi
oleh risiko langka prolongafionijtrfstKi ^ ^ ^ ^;
'Interval QT.c..)'; • '- •:. - '.. WKI-, ^ ^'. ^ ^ r ^'' -'' '-
(?)? ^'''' Metoclopramide: ;-) "•> •', + - • '• - • ^ - '^ •
^' ^ S ^ ^ i T ^ ansdermalscopolamine Patch (berlaku
iseyeral-houts ^ ^ bS lo ^ ^ •,: induksi anestesi): 'S: ^
•, •%';; • Ri1 '^' ^ 'i ^ -' Kis-leSSgi ^ ^ S BpHs '^
Ondahsetron atau granisetron' • ^ ^ ^ ^ SftiSS-v

292 Mempersiapkan Anestesi


TABEL 18-16
EFEK PERBANDINGAN antikolinergik "
• • '' '"• •" • • • • ^ {' •> '^ \ - ^', - '^ \ / -' J-;
• 'Atropin Scopolanune, GJ ^ copyncolate
Efek penenang dan Annsialagogue amnesia
++
:. + + + •; ' + + + •
:: ^ Fif ::: H'-Nih:,, wi:. W ^
¥K'

"Efek

''. ^ •,
; "> .. ^, Ti." • •; • • '
M.w '? ^. '11

Saraf pusat
+
++
'• ^
"Fc" ^,

toksisitas sistem

^ ^ I-.

Relaksasi
++
++
- ',:!! + •
+'' ','

gastroesophageal

sfingter

Mydriasis dan
+
++
"6 '.
cycloplegia

Peningkatan denyut jantung


+++
+

+
4'

'' Pemberian intravena. 0 = tidak ada; + = ringan, + +


= sedang, + + + = ditandai.
TABEL 18-17
INDIKASI UNTUK antikolinergik
Efek Antisialagpgue (tidak diperlukan bila anestesi
regional 'direncanakan.):, •;
Sedasi dan amnesia (dosis penurunan pada pasien
usia lanjut;
skopolamin tindakan yang paling efektif) Vagolytic
(administrasi intramuskular tidak seefektif
sebagai injeksi intravena sebelum vagal diantisipasi
stimulus)
TABEL 18-18
EFEK SAMPING obat antikolinergik
Toksisitas sistem saraf pusat (gelisah dan
kebingungan
terutama pada pasien usia lanjut, mungkin dengan
glycopyrrolate: karena, melintasi penghalang otak
muuiiRally):.; '. Relaksasi sfingter esofagus bagian
bawah (inay tidak',,,
klinis signifikan) ::, mydriasis dan cycloplegia (terus
mata miotic tetes
pasien dengan glaukoma) 'i Peningkatan ruang mati
fisiologis Pengeringan saluran napas sekresi
Interferensi dengan berkeringat (suatu pertimbangan
penting dalam
pasien demam, terutama anak-anak), ... .
Peningkatan denyut jantung (mungkin setelah
intramuskular .. i
administrasi),, -, -:,

292 Mempersiapkan Anestesi


TABEL 18-16
EFEK PERBANDINGAN antikolinergik "
: • '- ".''' ^ ^ • '^ • ^.' ^ '" • ty' e-:
• • • • '• Atropin Scopolamme ^ Glycopyirolate
Efek penenang dan Antisialagogue amnesia
++

++
++++
•. .-C;
;:'' I ... 'Ft.
v'W '• • - ~ y •:
VFT ^ S
^^-
^Y

'Efek

... • <• "•, '. •' - •; - '; •, •' •: • '^;


x ^ ^; -. '"^ •

Saraf pusat
+

+
+
.. ^. ^ .. ^. ^

toksisitas sistem

Relaksasi
++
+
+
•:. ^ ': + +'

gastroesophageal

sfingter
Mydriasis dan
+

+
+

:6'

cycloplegia

Peningkatan denyut jantung


++
+
+

+
4

"Administrasi Inrravenous 0 = tidak ada, + =, ringan,


+ + = sedang,. + + 4 - = ditandai.
TABEL 18-17
INDIKASI UNTUK antikolinergik
Efek Antisialagogue (tidak diperlukan bila anestesi
regional 'direncanakan):, Sedasi dan amnesia (dosis
penurunan pada pasien usia lanjut;
skopolamin tindakan yang paling efektif) Vagolytic
(administrasi intramuskular tidak seefektif
sebagai injeksi intravena sebelum vagal diantisipasi
stimulus)
TABEL 18-1S
EFEK SAMPING obat antikolinergik
Toksisitas sistem saraf pusat (gelisah dan
kebingungan
terutama pada pasien usia lanjut, mungkin dengan
glycopyrrolate,,, karena jtxrosses brain barrier
minimal) ^ • 'Relaksasi sfingter esofagus bagian
bawah (semoga kerusuhan 6e ^..
klinis signifikan) mydriasis dan cycloplegia (terus
mata miotic tetes
pasien dengan glaukoma);
Peningkatan fisiologis ruang mati. .
Pengeringan sekresi saluran napas
Interferensi dengan berkeringat (suatu pertimbangan
penting dalam
pasien demam, terutama anak-anak),, Peningkatan
denyut jantung (mungkin setelah intramuskular: ... '
administrasi)., '

294 Mempersiapkan Anestesi


telah terbukti mengurangi hasil psikologis yang tidak
diinginkan. Lebih penting dalam menghindari
masalah psikologis tahan lama adalah induksi
menyenangkan anestesi.
b. Oral (sering midazolam dalam cairan rasa) lebih
disukai untuk suntikan intramuskular pada anak-
anak.
c. Mudah diinduksi refleks vagal dalam menanggapi
manipulasi napas adalah alasan bahwa beberapa ahli
anestesi lebih memilih untuk mengelola atropin
intramuskular atau intravena sebelum induksi
anestesi.

BAB 19 • ANESTESI UNTUK PASIEN DENGAN


PENYAKIT DAN RARE berdampingan
Pengetahuan tentang patofisiologi penyakit hidup
bersama dan pemahaman tentang implikasi dari
terapi obat bersamaan penting untuk pengelolaan
anestesi untuk individ ¬ UAL pasien (Dierdoif SF,
Walton JS: Anestesi untuk pasien dengan penyakit
langka hidup bersama Dalam Barash PG, Cullen. BF,
Stoelting RK [eds]: Anestesi klinis, pp 502-528
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006)..
Dalam banyak kasus, sifat penyakit bersamaan
memiliki dampak yang lebih pada pengelolaan anes
¬ thesia daripada prosedur bedah yang sebenarnya.
Berbagai gangguan langka dapat mempengaruhi
pemilihan dan pelaksanaan anestesi (Tabel 19-1).
I. Muscular Dystrophy
A. distrofi otot ditandai dengan progresif ¬ sive ras
tetapi variabel hilangnya fungsi otot rangka. Jantung
dan fungsi otot polos juga terpengaruh.
Muscular Dystrophy Duchenne B.
1. Ini adalah bentuk paling parah dari distrofi otot
dan diproduksi oleh kelainan genetik yang
mengakibatkan kurangnya protein otot
production.of, distrofin, sebuah komponen penting
dari kerangka otot n-.embrane.
2. Cacat genetik adalah berhubungan dengan seks
(memanifestasikan opiy pada laki-laki),
bermanifestasi gejala antara 2 dan 5 tahun (creatine
kinase dapat ditingkatkan sebelum gejala muncul).
Kematian biasanya sekunder terhadap gagal jantung
kongestif atau pneumonia. a. Axial
ketidakseimbangan otot rangka menghasilkan
kyphoscoliosis, yang sering membutuhkan koreksi
bedah.
b. Keterlibatan otot jantung tercermin dengan
hilangnya progresif dari amplitudo gelombang R
pada sadapan prekordial lateral elektrokardiogram.
Rutin echocardiography dapat memberikan
informasi penting tentang fungsi jantung. Progresif
Undo edits
Would you mind answering some questions to help
improve translation quality?
Google Translate for Business:Translator
ToolkitWebsite TranslatorGlobal Market Finder
Turn off instant translationAbout Google
TranslateMobilePrivacyHelpSend feedback

Select all

I. INTRODUCTION. The goals of preoperative


evaluation are to reduce patient risk and the morbidity of surgery, as well
as to promote efficiency and reduce costs (Hata TM, Movers JP.:
Preoperative evaluation and management. In Barash PG, Cullen BF,
Stocking RK [eds]:
Clinical Anesthesia, pp 475-501. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2006).
A. The Joint Commission for the Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) requires that all
patients receive a preoperative anesthetic evaluation. B. The
American Society of Anesthesiologists (ASA) has
approved Basic Standards for Pre-anestlietic Care,
which outlines the minimum requirements for a
preoperative evaluation. C. Conducting a preoperative evaluation is
based on the
premise that it will modify patient care and improve
outcome.
1. Based on the history and physical examination, the appropriate
laboratory tests and preoperative consultations should be
obtained.
2. Guided by the history and physical examination, the
anesthesiologist should choose the appropriate anesthetic and
care plan.

II. CHANGING CONCEPTS IN PREOPERATIVE


EVALUATION
A. The first rime the anesthesiologist performing the anesthetic sees the
patient may be just prior to anesthesia and surgery (seen previously
by others in a preoperative evaluation clinic).
B. Information technology has helped the anesthesiologist in
previewing the upcoming patients that will be anesthetized
(preoperative questionnaires and computer-driven programs).
Preoperative Evaluation and Management 273

m. APPROACH TO THE HEALTHY PATIENT


A. The preoperative evaluation form is rhe basis for formulating the
best anesthetic plan tailored to the patient. It should aid the
anesthesiologist in identifying potential complications, as well as
serve as a medicolegal document (information obtained needs to be
complete, concise, and legible).
B. The approach to the patient should always begin with a thorough
history and physical examination (may be sufficient without
additional routine laboratory tests).
1. The indication for the surgical procedure may also have
implications on other aspects of perioperarive management. a.
Small bowel obstruction has implications
regarding the risk of aspiration and the need for a
rapid sequence induction. b. The extent of a lung resection
will dictate the
need for further pulmonary testing and
perioperative monitoring. c. Patients undergoing carotid
enda nerectomy may
require a more extensive neurologic examination,
as well as testing co rule out coronary artery
disease.
2. The ability to review previous anesthetic records is helpful in
detecting the presence of a difficult airway, a history of malignant
hyperthermia, and the individual's response to surgical stress and
specific anesthetics."
3. The patient should be questioned regarding any previous
difficulty with anesthesia or other family members having difficulty
with anesthesia (history relating an "allergy" to anesthesia should
make one suspicious ior malignant hyperthermia).
4. The history should include a complete list of
medications, including over-the-counter and herbal products, in order
to define a preoperative medication regimen, anticipate potential drug
interactions, and provide clues to underlying disease. C. Systems
Approach 1. Airway
a. Evaluation of the airway involves determination of the
thyromental distance, the ability to flex the base of the neck
and extend the head, and
2 74 Preparing for Anesthesi a

TABLE 1S-1
AIRWAY CLASSIFICATION SYSTEM
. Laryngoscopic view
Class Direct visualization (patient seated}^'

I Soft palate, fauces, uvula, pillars Entire glottic opening


II Soft palate, fauces, uvula
III Soft palate, uvular base Posterior commissure Tip
IV Hard palate only of epiglottis-No glottal
structures

examination of the oral cavity including dentition.


b. The Mallampari classification has become the standard for
assessing the relationship of the tongue size relative to the
oral cavity although by itself the Mallampati classification
has a low positive predictive value in identifying patients
who are difficult to incubate (Table 18-1).
c. In appropriate patients, the presence of pain or symptoms of
cervical cord compression on movement should he assessed.
In other instances, radiographic examination may be
required.
2. Pulmonary (Table 18-2)
3. Cardiovascular System (Table 18-3)
4. Neurologic System. The patient's ability to answer health history
questions practically ensures a normal mental status (exclude
the presence of increased intracranial pressure, cerebrovascular
disease, seizure histor>, pieexiscing neuromuscular disease, or
nerve injuries).
5. Endocrine System. Each patient should be screened for
endocrine diseases (diabetes mel!itiis, adrenal cortical
suppression) that may aifcci the perioperative course

IV. EVALUATION OF THE PATIENT WITH


KNOWN SYSTEMIC DISEASE
A. Cardiac Disease
1. The goals are to define risk, determine which patients will benefit
from further testing, form an appropriate anesthetic plan, and
identify patients
Preoperative Evaluation and Management 275

TAB1-E 18-2
SCREENING EVALUATION FOR THE PULMONARY SYSTEM
History
Tobacco use Shortness of
breath Cough ' Wheezing:
Stridor,
Snoring or sleep apnea
Recent history, of an upper respiratory tract infection
Physical .Examination
Respiratory rate Chest excursion
Use of accessory muscles Nail
color
Ability to walk or carry on conversation without dyspnea
Auscultation to detect decreased breath sounds, wheezing, stridor,
rales

who will benefit from perioperarive beta-blockade, intervention


therapy, or even surgery (Table 18-4).
2. Independent predictors of complications in the Goldman risk
index include high-risk type of surgery, history of ischemic
heart disease, history of congestive heart failure, history of
cerebrovascular disease, preoperative treatment with insulin,
and preoperative serum crearinine >2.0 mg/dL.

TABLE 18-3
SCREENING EVALUATION FOR THE CARDIOVASCULAR
SYSTEM
Uncontrolled hypertension Unstable
cardiac disease
Myocardial ischemia (unstable angina)
Congestive heart failure
Valvular heart disease (aortic stenosis, mitral vs-lve prolapse)
Cardiac dysrhythmias
Auscultation of the heart (murmur radiating to the carotids) Bruits over the
carotid arteries Peripheral pulses
276 Preparing for Anesthesia

TABLE 18-4
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) PHYSICAL
STATUS CLASSIFICATION
Status Disease
state.
ASA Class 1

ASA Class 2

ASA Class 3

ASA Class 4
No organic, physi(ilogic,;bijeK;Ji^ ,
ASA Class 5
psychiatric disturbani.^KjI^.aB
Mild to moderate SysteniitJi'dKtilip may not
be related to tlig'jrea^ofll
, surgery . ,. . ':''.^"ISiyl
Severe systemic disturban.c^tliai.fcih may
not be related to thfiieasO^ surgery .
'':' 1^'6^'i^.^'t-"
Severe systemic disturbance thac<is;life{:^ '
threatening with or withoutsurgery.': fc:,
Moribund patient who has little chance.of ^
survival but is submitted tasurgery; as a"
last resort (resuscitative effort) '?''.;,;:.-
•i-;'1.
Emergency operation
(E)

3. The presence of unstable angina has been associated with a high


perioperacive risk of myocardial infarction (MI).
4. The presence of congestive heart failure preoperacively is
associated with an increased incidence of perioperative cardiac
morbidity.
5. The importance of the intervening time interval* between an
acute MI and elective surgery (traditionall) 6 monihs or longer)
in?y no longer be valid in the current era of intervenrional
therapy (Table 18-5). B. Patients with Coronary Artery
Disease (CAD)
1. For those patients without overt symptoms or hisrory, the
probability of CAD varies with the type and number of
atherosclerotic risk factors present (peripheral arterial disease
diabetes mellitus [autonomic neuropathy, the best predictor of
silent CAD], hypertension [left ventricular hypertrophy],
atherosclerosis associated with tobacco use,
hypercholesterolemia).
a. Although there has been a suggestion in the literature that a
case should be delayed if the diastolic pressure is greater
than 110 mm Hg, the
Preoperative Evaluation and Management 277

TABLE 18-5
CLINICAL PREDICTORS OF INCREASED PERIOPERATTVE
CARDIOVASCULAR RISK (MYOCARDIAL INFARCTION,
CONGESTIVE HEART FAILURE)
Major Unstable coronary syndromes
Recent myocardialinfarction
Unstable or severe angina.
Decornpensated congestive heart failure Significant arrhythmias
High-grade atriovetitricular block
Symptomatic ventricular arrhythmias
Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate Severe
valvular disease
Intermediate
Mild angina pectoris
Prior myocardial infarction by history or pathological Q waves
Compensated or prior congestive heart failure
Diabetes mellitus
Minor
Advanced age Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle-branch
block, ST-T abnormalities) Rhythm other than sinus (atrial fibrillation) Low
functional capacity (inability to climb one flight of stairs with
a bag of groceries) History of stroke
Uncontrolled systemic hypertension

study often quoted as the basis for this determination


demonstrated no major morbidity in that small group of
patients.
b. Other authors state that there is little association between
blood pressures of less than 180 mm Hg systolic or 110 mm
Hg diastolic and postoperative outcomes (such patients are
prone to perioperative myocardial ischemia, ventricular
dysrhythmias, and lability in blood pressure).
C. Importance of Surgical Procedure (Table 18-6) 1. The
surgical procedure influences the scope of
preoperarive evaluation required by determining the
potential range of physiologic flux during the
perioperative period.
2 78 Preparing for Anesthesia

TABI-E 1 8-6
CARDIAC RISK STRATIFICATION FOR NONCARDIAC SURGICAL
PROCEDURES
HIGH (reported cardiac risk often'>5%) ••.^^^A,,vS.;:^•.!^ Emergent major
operations, particularly in the elderly'; iS.C.^.fW9^'^ Aortic and other major
vascular : • '^"aiii'S®.3;?^^*'^ • Peripheral vascular • • •'
-^ •'f^' i'-'S'S;^?^^-' Anticipated prolonged surgical procedure', associated
with^arge:.'-';
fluid shirts and/or blood loss ''.^.^y^f
INTERMEDIATE (reported cardiac risk generally <5^o)''"'"" Carotid
endarterectomy <'•:. Head and neck
Intraperitoneal and intrathoracic ,.,^ Orthopedic
. ' Prostate 'A
LOW (reported cardiac risk generally <1%) Endoscopic procedures
, •' Superficial procedures Cataract
Breast

a. Peripheral procedures performed as ambulatory surgery are


associated with an extremely low incidence of morbidity
and mori'ality.
b. High-risk proceduies include major vascular,
abdominal, thoracic, and orthopedic surgery. D. Importance of
E:;ercise Tolerance
1. Exercise tolerance is one of the mos: important determinants nf
perioperative risk and the need for further testing and invasive
monitoring.
2. An excellent exercise tolerance, even in patients with
stable angina, suggests that the myocardium can be
stressed without failing.
a. If a patient can walk a mile without becoming short of
breath, the probability of extensive coronary artery disease
is small.
b. If patients experience dyspnea associated with chest pain
during minimal exertion, the probability of extensive
coronary artery disease is high (associated with greater
perioperative risk). 2. There is good evidence to suggest
that minimal
additional testing is necessary if the patient is able to
describe a good exercise tolerance.
Preoperative Evaluation and Management 279

V. INDICATIONS FOR FURTHER CARDIAC TESTING


(Fig. 18-1).
No preoperative cardiovascular testing should be performed if
the'results will not change perioperative management.
A. Cardiovascular Tests
1. Electrocardiogram
a. Abnormal Q waves in high-risk patients are highly suggestive
of a past MI (estimated that approximately 30% of Mis
occur without symptoms and can only be detected on
routine electrocardiograms).
b. The presence of Q waves on a preoperative
electrocardiogram in a high-risk patient, regardless of
symptoms, should alert the anesthesiologist to the increased
perioperative risk and the possibility of active ischemia.
c. Current recommendations include the need for a preoperative
electrocardiogram in the presence of systemic vascular
disease (those patients with hypertension or peripheral
vascular disease), for males over 40 years of age and for
females over 50.
2. Noninvasive Cardiovascular Testing
a. The exercise electrocardiogram represents the
most cost-effective and least invasive method for
detecting ischemia. b. Pharmacologic stress thallium
imaging is useful
in those patients who are unable to exercise. c. Dopamine
can be used to increase myocardial
oxygen demand, by increasing heart rate and
blood pressure, in those patients who cannot
exercise. d. The ambulatory electrocardiogram (Holter
monitoring) provides a means of continuously
monitoring the electrocardiogram for significant
ST segment changes preopers-tively. e. Stress
echocardiography may be of value in
evaluating patients with suspected CAD. f. Dobutamine
echocardiography has been found to
have one of the best predictiv; values.
3. Assessment of Ventricular and Valvular Function a. Both
echocardiography and radionuclide
angiography can assess cardiac ejection fraction
280 Preparing for Anesthesia

FIGURE 18-1. The American Heart Association/American College of Car-


diology Task Force on Perioperative Evaluation of Cardiac Patients Undergoing
Noncardiac Surgery has proposed an algorithm for decisions regarding the need
for further evaluation. (Adapted with permission from Eagle K, Brundage B,
Chairman B et al: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation of
noncardiac surgery. A report of the American Heart Association/American
College of Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and
Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation 93:1278, 1996.)
Preoperative Evaluation and Management 281

at rest and under stress, but echocardiography is less invasive and is


also able to assess regional wall motion abnormalities, wall thickness,
valvular function, and valve area. b. Aortic stenosis has been associated
with a poor prognosis in noncardiac surgical patients, and knowledge of
valvular lesions may modify perioperative hemodynamic therapy. 4.
Coronary angiography is the best method for defining coronary
anatomy (narrowing of the left main coronary artery may be associated
with a greater perioperative risk). B. Pciioperative Coronary
Interventions
1. In some patients scheduled for high-risk surgery, long-term
survival may be enhanced by revascularization (translumimal
coronary angioplasty, coronary scent placement).

VI. APPROACH TO THE PATIENT WITH


PULMONARY DISEASE
A. The site and type of surgery (thoracic and upper abdominal surgery)
ar.' the strongest predictors of pulmonary complications.
1. Diaphragmatic dysfunction occurs despite adequate analgesia
and is theorized to reflect phrenic nerve inhibition.
2. Duration of anesthesia is a well-established risk factor for
postoperative pulmonary complications, with morbidity rates
increasing after 2 to 3 hours. B. Patient-Related Factors
1. Preoperative evaluation of patients with preexisting pulmonary
disease should include assessment of the type and severity of
disease, as well as its reversibility.
2. Inquiries are made with respect to exercise intolerance, chronic
cough, or unexplained dyspnea.
3. On physical examination, findings of wheezing, rhonchi,
decreased breath sounds, dullness to percussion, and a
prolonged expiratory phase are important.
4. Tobacco is an important risk factor, but one that usually cannot
be influenced.
282 Preparing for Anesthesia

a. Cessation of smoking for 2 days can decrease


carboxyhemoglobin levels, abolish the nicotine effects, and
improve mucous clearance but smoking cessation for at
least 8 weeks is necessary to reduce the rate of
postoperative pulmonary complications. 5. Asthma
a. Frequent use of bronchodilators.. hospitalizations for asthma,
and the requirement for systemic steroids are all indicators
of the severity of the disease.
b. After an episode of asthma, airway
hyperreactivity may persist for several weeks.
c. The possibility of adrenal insufficiency is also a concern in
those patients who have received more than a "burst and
taper" of steroids in the previous 6 months.

vn. ENDOCRINE DISEASE


A. Diabetics have an increased risk of CAD, perioperarive MI,
hypertension, and congestive heart failure.
1. Administration of perioperarive beta-blockers should be
considered in diabetic patients with CAD to help limit perioperarive
myocardial ischemia.
2. Significant renal disease develops commonly in diabetics, many
rimes necessitating chronic dialysis.
3. Peripheral and autonomic nervous system
neuropathies are common in diabetics. B. There is
consensus that tor patients taking
corricosteroids for long periods that perioperarive steroid
supplementation is indicated tu cover the stresses of anesthesia
and surgery.

Vm. OTHER ORGAN SYSTEMS


A. Renal disease has important implications for fluid and
electrolyte management, as well as metabolism of
drugs. B. Liver disease is associated with altered urotein binding
and volume of distribution of drugs, as well as
coagulation abnormalities (may influence the choice of
regional anesthesia).
Preoperative Evaluation and Management 283

C. Musculoskeletal disorders have been associated with an


increased risk of malignant hyperthermia. D. Osteoarthritis may
result in difficulty exposing
the glottic opening for tracheal intubation or
difficulty in positioning for a regional
anesthetic.

IX. PER10PERATIVE LABORATORY TESTING


A. The Value of Preoperative Testing: Normal Values
1. The vast majority of tests only increase or decrease the
probability of disease.
2. To determine the clinical relevance, a test must be interpreted
within the context of the clinical situation (high incidence of false-
positives when performing tests in normal patients). B. The Value of
Preoperative Testing: Bayesian Analysis. If a test is used in a
population with a very low prevalence of disease, a positive result is
frequently a false-positive. C. Risks and Costs Versus Benefits (Table
18-6)
1. The use of medical testing is associated with significant cost,
both in real dollars and in potential harm.
2. Even if testing better defines a disease state, the risks of any
intervention based on the results may outweigh the benefit. D.
Recommended Laboratory Testing (Table 18-7)
1. Complete Blood Count and Hemoglobin
Concentration
a. The current recommendations of the National Blood
Resource Education Committee is that a hemoglobin of 7
g/dL is acceptable in patients without systemic disease.
b. In patients with systemic disease, signs of inadequate
systemic oxygen d;livery (tachycardia, tachypnea) are an
indication for transfusion.
2. Electrolytes
a. The only consensus is the lack of need for routine
testing in asymptomatic adults, although a
creatinine and glucose has been recommended in
older patients. b. In patients with systemic diseases or on
medications that affect the kidneys, a BUN and
creatinine are indicated.
284 Prepai-ing for Anesthesia

TABLE 18-7
RECOMMENDED LABORATORY TESTING
Blood Count ; Coagulation ^tudies
Neonates "CKemotherapylf^'' ;' Hepatic
Physiologic age 2:75 yr Class C disease" !r" Bleeding disorder"
procedure Malignancy Renal Anticoagulants
disease Tobacco use BUN/Creatinme ^ ^iiiK i
Anticoagulant use Physiologic age 2:75 yr. Class
Electrolytes C procedure ' Cardiovascular
Renal disease disease Renal disease
Diabetes Diabetes
Diuretic, digoxin, or steroid use Direct or digoxin use CNS
CNS disease disease
Blood Glucose Physiologic age Liver Function Tests Hepatic
£75 yr Class C procedure disease Hepatitis exposure-
Diabetes Steroid use CNS Malnutrition
disease Chest X-ray
ECG Physiologic age 2:75 yr
Physiologic age 2:75 yr Class C Car.diovasculardis.ease
procedure Cardiovascular Pulmonary disease
disease Pulmonary disease Malignancy Radiation
Radiation Therapy Diabetes Therapy Tobacco 2:20 pack
Digoxin use CNS disease years
Pregnancy Test
Possible pregnancy
Albumin ... Malnutrition
Physiologic age 2:75 yr Class
C procedure
3. Coagulation Studies
a. Abnormal laboratory studies in the absence of clinical
abnormalities will rirely lead to periopernrive problems.
b. A prothrombin and partial thromboplasrin time analysis is
indicated in the presence of previous bleeding disorders
(following injuries, after tooth extraction or surgical
procedures, and in patients with known or suspected liver
disease, malabsorption or malnutrition, and on certain
Preoperative Evaluation and Management 285

medications such as antibiotics, and


chemotherapeutic agents).
4. Pregnancy Testing. Current practice varies
dramatically among centers and anesthesiologists, and may be a
function of the population served with regard to the need to
routinely test those women with a negative pregnancy history.
5. Chest X-Rays
a. A preoperative chest x-ray can identify abnormalities that
may lead to either delay or cancellation of the planned
surgical procedure or modification of perioperative care.
b. Routine testing in the population without risk factors can lead
to more harm than benefit.
c. A preoperative chest x-ray is indicated in patients with a
history or clinical evidence of active pulmonary disease,
and may be indicated routinely only in patients with
advanced age.
6. Pulmonary function tests can be divided into spirometry and an
arterial blood gas. a. With the advent of the pulse oximerer, the
use of
preoperative arterial blood gas sampling has
become less important. b. A normal serum bicarbonate
will virtually
exclude the diagnosis of CO^ retention.

X. PREOPERATIVE MEDICATION consists of


psychological preparation and pharm?cologic preparation of patients
before surgery. Ideally, all patients should enter the preoperative period
free from apprehension, sedated but easily arousable, and fully
cooperative.
A. Psychological preparation is provided by the
preoperative visit and interview with patients and
family members serving as a nonpharmacologic
antidote to apprehension (Table 18-8). B. Pharmacologic
Preparation
1. Drugs selected for preoperative medication are administered
orally with up to 150 mL of water 1 to 2 hours before the
anticipated induction of anesthesia. Drugs may be administered
intramuscularly if the oral route of administration is judged to
be not effective or possible. Alternatively,
286 Preparing for Anesthesia

TABLE 18-8
AREAS TO BE DISCUSSED DURING A PREOPRRATTVE INTERVIEW
Review medical history with patient ' ;"
Coexisting diseases i'')6?
Chronic drug therapy '':'' ^
Prior anesthetic experience '{{v'' • Describe anesthetic
techniques available and associated rislcs Review planned preoperative
medication and time of scheduled
surgery
Describe what to expect on arrival in the operating room Describe anticipated
duration of surgery and expected time to
return to room Describe methods available to manage
postoperative pain
Patient-controlled analgesia
Neuraxial opioids

drups m.iv be administered intravenously in the immediate


preoperative period.
2. Various Goals for Pharmacologic Premedication (Table 18-9)
3. Determinant of Drug Choice and Dose (Table 18-10)
4. Several classes of drugs are available to facilitate achievement
of the desired individual goals for pharmacologic
premedication (Table 18-11).
5. There is no best drug or drug combination for preoperative
medication.

TABLE 18-9
GOALS FOR PREOPERATIVE MEDICATION
Relief of anxiety
Sedation
Amnesia
Analgesia
Drying of airway secretions
Prevention of autonomic 'efiex responses
Reduction of gastric fluid volume and increased pH
Antiemetic effects
Reduction of anesthetic requirements
Facilitation of smooth induction of anesthesia
Prophylaxis against allergic reactions
Preoperative Evaluation and Management 287

TABLE 18-10
DETERMINANT OP DRUG CHOICE AND DOSE
Patiepl;;age and weight :;•.;;
ASA physical status classification
Level of anxiety , ,,. . , .
Tolerance for depressant'drugs
Prior adverse experiences'with premedicatioh
Drug'allergies ' "..;•
Elective versus emergency surgery
Inpatient versus outpatient

a. The choice may be influenced by tradition and


the anesthesiologist's previous experience. b. Timing of drug
delivery is as important as drug
selection.
6. Ideally, the specific drugs selected are based on the goals of
premedication balanced against potential

TABI-t- IS-11
DRUGS USED FOR PHARMACOLOGIC PREMEDICATION

Drug jloute.qf Adult dose (mg)


administration
Diazepam oral 5-20
Lorazepam oral, im l^t
Midazolam oral (children) 0.5 mg/kg
• im?; . 3-5
• .IV, •, .... 1-2.5
Morphine un, . 5-15
Meperjidine" ; • ^m—. '••. . 50-150
Fentanyl • iy , 0.05-0.150
^transinucQsal , 5-20 ^g/kg
Prornethazine ' ;^"''un"" ^ '''^ "• • 25-50
:
Diphenhydramirie ' ' 'oral, im' ' " ' "! : 25-75
Cimetidihe - ' • oral; im, iv 150-300
;
Ranitidine ' • - -.wal:^'-"1.- • -' 50-200
Famotidine oral 20-40
Metoclopramide , . oral, un,iv , , • ,, -,.-..v..t5s20-.
Acropine,.or: -•: „ -^,^un,.iv-.,.,. . • .,^.3-0,6
i scopplanune • .,.iiri,.iv •. . "' •';• "6.1-0.3
Glycopyrrdlate -
Antacids „ , ."bi:al.;,.-., • .. y,10-30mL
288 Preparing for Anesthesia

undesirable effects these drugs may produce. It is important to


recognize that some patients may not need (elderly) or should
not receive (decreased level of consciousness, intracranial
hypertension, severe pulmonary disease, profound
hypovolemia) depressant drugs for preoperative medication.
7. Benzodiazepines act on specific brain receptors
(gamma-aminobutyric acid) to produce selective
anti-anxiety effects at doses that do not produce
excessive sedation, depression of ventilation, or
adverse cardiac effects.
a. Diazepam produces a peak effect 30 to 60 minutes after oral
administration. Because diazepam is insoluble in water
and must be dissolved in organic solvents, pain may occur
with intramuscular or intravenous injection.
b. Lorazepam produces intense amnesia, but sedation and
prolonged duration of action detract from its use for short
surgical procedures or in outpatients. Peak effects after
oral administration may not occur for 2 to 4 hours.
c. Midazolam has replaced diazepam in its use for
preoperative medication and conscious sedation. An oral
form of midazolam is particularly useful for preoperative
medication in children. The incidence of side effects after
administration of midazolam is low, although depression
of ventilation and sedation may be greater than expected
especially in elderly patients or when the drug is combined
with other central nervous system depressants. The onset
after intravenous administration of midazolam is in 1 to 2
minutes and recovery occurs rapidly, reflecting this drug's
poor lipid solubility and rapid distribution to peripheral
receptors compared with diazepam. Furthermore, the
metabolites cf midazolam are nor likely to be
pharmacologically active. For all these reasons,
midazolam usually should be administered within 1 hour
of induction of anesthesia.
8. Opioids are used for preoperative medication when there is a
need to provide analgesia, as before institution of a regional
anesthetic or when patients have pain owing to their surgical
disease. Anesthesiologists often use a combination of an
Preoperative Evaluation and Management 289

A HI 1. 1 S-,12
SIDE EFFECTS OF OPIOIDS AS USED FOR PHARMACOLOGiC
PREMEDICATION

*.,i:.";'•'•::•^Jf/•.7'•^'.' •ff-T'". *'•'^:f•.•:-•t•'','i.i''•?2 >ft^<•((•4^ •' /^•'•'•l, '•• • •'"'," . •-' .. -V.'',l"
•\..^'-""- •,
l^ause^aD^^itiqil:;^^^ . ^'•i^.y^^^;;
Synergisyle•'eff«:t^;esp^a^yMKe'n^
•:<:;benz9dl^pmesy^^^|^;y^'^ "'••'^i'^ \;" r:;:•;^^^l;";••'• Ortlidyatic
hypotehsioa^,' •i'^-- " •'. ^.^';.-'i;^-' Delayed gastric emptying:"
• ' : : ' '; - .^•'. •'' :' Pruritu^-^^,.^.,'-'--^-':;^^^ ,. . ,'";-'!'.'•::, :
Choledochoduodenal sphincter spasm

opioid, benzodiazepine, and scopolamine for preoperative


medication of patients who are likely to be unusually
apprehensive, as before cardiac surgery or cancer surgery.
Administration of opioids has the potential to produce mult'.ple
side effects, which may be exaggerated when other depressant
drugs are also included in the preoperative medication (Table
18-12). a. Morphine produces peak effects within 45 to 90
minutes after intramuscular injection. Inclusion of morphine in
the preoperative medication decreases the likelihood that
undesirable increases in heart race will accompany surgical
stimulation. b. Meperidine is often administered in combination
with promethazine. Peak effects after intramuscular injection of
meperidine may be unpredictable.
c. Fentanyl (75 to 125 times more potent than morphine as an analgesic)
may be administered intravenously to provide a rapid onset of
preoperative analgesia. Oral cransmucosal fentanyl may be an option to
relieve anxiety and provide pain relief in children (high incidence of
nausea and vomiting) and adults. C. Gastric Fluid pH and Volume
1. Despite the predictable presence of acidic fluid in the stomach at
the time of induction of anesthesia, clinically significant
pulmonary aspiration of gastric fluid is rare in healthy patients
undergoing elective surgery. The American Society of
Anesthesiologists
290 Preparing for Anesthesia

TA B 1. h 1 -S - 1 3
SUMMARY OF FASTING RECOMMENDATIONS TO REDUCE THE RISK
OF PULMONARY ASPIRATION"
Minimum fasting penod Ingested material (applied to all ages):
Clear liquids (water, fruit juice 2 hr
without pulp, carbonated
beverages, clear tea, black coffee) Breast milk
4 hr Infant formula 6 hr Nonhuman milk
6 hr Light meal (toast and clear liquids) 6 hr
•'Applies only to healthy patients who are undergoing elective procedures and are not intended for women
in labor. Following these guidelines does not guarantee complete gastric emptying.

has adopted guidelines for preoperarive fasting (Table 18-


13).
a. Maintenance of a patent airway is more important than
routine phannacologic prophylaxis in otherwise healthy
patients undergoing elective surgery.
b. Ingestion of clear fluids in the 2 hours preceding the induction of
anesthesia does not increase gastric fluid volume. Patients who are
permitted to ingest clear fluids preoperatively are more comfortable
than those who have been fasted. Under no circumstances are solid
foods permitted in the period Receding induction of anesthesia for
elective surgery. 2. Drugs Used to Decrease Gastric Fluid Volume
and
Increase Ga.;tnc Fluid pH (Table 18-14) D. Antiemetics may be
administered in the preoperarive or intraoperarive period as prophylaxis
against postoperative nausea and vomiting, especially in patients
considered to be at increased risk for this complication (prior history of
vomiting, obese, ophthalmologic or gynecologic surgery) (Table 18-15).
E. Anticholinergics
1. Routine inclusion of anricholinergics as part of the
pharmacologic premedicarion is not mandatory but rather
should be individualized based on a patient's
Preoperative Evaluation and Management 291

I All 1.1. 1 .S-14


DRUGS USED TO DECREASE GASTRIC FLUID VOLUME AND
INCREASE GASTRIC FLUID pH
Anricholinergics (do not reliably increase gastric fluid pH At/';' clinical
doses and may relax the lower esophageal'sphiiiKitel,' • making
gastroesophageal reflux more likely) '"'',!' ' H2-receptor antagonists (hot
100% effective in increasing 'A/
gastric fluid pH) • ' . Cimetidine (inhibits mixed-
function oxidase enzyme systeins' and decreases hepatic blood flow, which
r
may prolong the-'' elimination half-life of some drugs) : • .-y-,-i
•< .-Ranitidine (more potent and longer lasting than cimeudirie) ?" ''
Famoridine (longest duration of action of all H2-receptor
antagonists) '.' iv' Antacids (nonparticulate
antacids recommended to decrease the risk of pulmonary reaction if
antacid inhaled; in contrast to H2-receptor antagonists, there is no lag time
before gastric fluid pH is increased) Omeprazole (increases gastric fluid
pH by blocking secretion of
hydrogen ions by parietal cells) • ' •^.x^^'P'S^'-Gastrokinetic
agents . .. .•^;;. Metoclopramide (onset in 30-60 minutes
after oral administration and 3-5 minutes after intravenous; •;.•>...<,,•..,?,;
administration; gastric emptying effects may be offset by •;•:] opioids,
ancicholinergics, or antacids) • —

needs and the pharmacology of the anticholinerg'c (Table 18-


16).
2. Indications for Anricholinergics (Table 18-17)
3. Side Effects of Anticholinergic Drugs (Table 18-18) F. Alpha-2
Adrenergic Agonists

1 AB .1- 1.S-1 s
ANT1EMETICS USED TO PREVENT OR TREAT
POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
Droperidol (sedation and dysphpria may. be side efrec^f^]^^^^--. inexpensive,
use limited by rare risk of prolongafionijtrfstKi^^^^ ;QT.c'interval)'
;•'-•:.-^r'.WKi-;.^^'^''^-'''-^'' Metoclopramide (?)'' : ;-)" •?>•',.+ -•'•-
•^-'^•^'^S^i^ T^ansdermalscopolamine patch (apply iseyeral-houts^bS^lo^
•^,: induction of anesthesia):' S :^ •;%•';; •ri1'^' ^'i^-'KiS-leSSgi^S^BpHs'^
Ondahsetron or granisetron ' •^^SftiSS^^-v
292 Preparing for Anesthesia

TABLE 18-16
COMPARATIVE EFFECTS OF ANTICHOLINERGICS"
•• ' ' '" ••"•• •^•{'•>'^\-^',-'^\/-' J-;
•' Atropine Scopolanune ,GJ^copyncolate
Annsialagogue effect ++ : +++ •;.' +++• ::^fif : ¥K'
Sedative and amnesic ::H'-
" effects niH!:,;wi
''.^• ;">..^,:. M.w'?
Central nervous + ++ '•^ "fc"^,
system toxicity ^i- ^ .
Relaxation of ++ ++ -!'!,: +''','
gastroesophageal
sphincter
Mydriasis and + ++ "6'.
cycloplegia
Increased heart rate +++ + + 4'
''Intravenous administration. 0 = none; + = mild; + + = moderate; + + + =
marked.

TABLE 18-17
INDICATIONS FOR ANTICHOLINERGICS
Antisialagpgue effect (not necessary when regional anesthesia . ' planned)
:, •;
Sedation and amnesia (decrease doses in elderly patients;
scopolamine most effective) Vagolytic action (intramuscular
administration not as effective
as intravenous injection just before the anticipated vagal
stimulus)

TABLE 18-18
SIDE EFFECTS OF ANTICHOLINERGIC DRUGS
Central nervous system toxicity (restlessness and confusion
especially in elderly patients; unlikely with glycopyrrolate :because,it
crosses the brain barrier .muuiiRally):,, ,; ' Relaxation of the lower
esophageal sphincter (inay not be .'
clinically significant) : : , Mydriasis and cycloplegia
(continue miotic eye drops in
patients with glaucoma) 'i Increased physiologic dead
space Drying of airway secretions Interference with sweating (an
important consideration in
febrile patients, especially children) , ... . Increased heart rate
(unlikely after intramuscular .. i
administration) ;, -, -:,
292 Preparing for Anesthesia

TABLE 18-16
COMPARATIVE EFFECTS OF ANTICHOLINERGICS"
: • ' - " ''.'^^•'^•.^'^'"•ty' e-:
••••'• Atropine Scopolamme ^Glycopyirolate
Antisialagogue effect ++ + ++ •. v'W'•• ^y
Sedative and amnesic + ++ .- -~y•:
' effects •.<•„. x^.^;-'"
Central nervous + + + .. ^.^..^.^
system toxicity
Relaxation of ++ + + • :.^':++ '
gastroesophageal
sphincter :
Mydriasis and + + + 6'
cycloplegia
Increased heart rate ++ + + + 4
"Inrravenous administration. 0 = none; + =; mild; + + = moderate; + + 4- = marked.

TABLE 18-17
INDICATIONS FOR ANTICHOLINERGICS
Antisialagogue effect (not necessary when regional anesthesia 'planned)
: , Sedation and amnesia (decrease doses in elderly patients;
scopolamine most effective) Vagolytic action (intramuscular
administration not as effective
as intravenous injection just before the anticipated vagal
stimulus)

TABLE 18-1S
SIDE EFFECTS OF ANTICHOLINERGIC DRUGS
Central nervous system toxicity (restlessness and confusion
especially in elderly patients; unlikely with glycopyrrolate ,,; because
jtxrosses the brain barrier .minimally) .^ • ' Relaxation of the lower
esophageal sphincter (may riot 6e ^
clinically significant) Mydriasis and cycloplegia (continue miotic eye
drops in
patients with glaucoma) ;
Increased physiologic dead space . .
Drying of airway secretions
Interference with sweating (an important consideration in
febrile patients, especially children) , , Increased heart rate
(unlikely after intramuscular :... '
administration) ., '
294 Preparing for Anesthesia

been proven to decrease unwanted psychological outcomes.


More important in avoiding long-lasting psychological
problems is a pleasant induction of anesthesia.
b. Oral administration (often midazolam in a flavored liquid) is
preferred to intramuscular injections in children.
c. Easily induced vagal reflexes in response to airway
manipulation is the reason that some anesthesiologists
prefer to administer atropine intramuscularly or
intravenously just before the induction of anesthesia.
CHAPTER 19 • ANESTHESIA FOR
PATIENTS WITH RARE AND
COEXISTING DISEASES

Knowledge of the pathophysiology of coexisting diseases and an understanding


of the implications of concomitant drug therapy are important for the
management of anesthesia for an individual patient (Dierdoif SF, Walton JS:
Anesthesia for patients with rare coexisting diseases. In Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK [eds]: Clinical Anesthesia, pp 502-528. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006). In many instances, the nature of the coexisting
disease has more impact on the management of anesthesia than does the actual
surgical procedure. A variety of rare disorders may influence the selection and
conduct of anesthesia (Table 19-1).

I. MUSCULAR DYSTROPHY
A. The muscular dystrophies are characterized by a progressive but
variable race of loss of skeletal muscle function. Cardiac and smooth
muscle function are also affected.
B. Duchenne's Muscular Dystrophy
1. This is the most severe form of muscular dystrophy and is produced
by a genetic abnormality resulting in lack of production.of muscle
protein, dystrophin, an important component of the skeleton of the
muscle n-.embrane.
2. The genetic defect is sex linked (manifests opiy in males),
symptoms manifest between 2 and 5 years of age (creatine kinase
may be increased before symptoms appear). Death is usually
secondary to congestive heart failure or pneumonia. a. Axial
skeletal muscle imbalance produces kyphoscoliosis, which often
requires surgical correction.
b. Involvement of cardiac muscle is reflected by a progressive loss
of the R-wave amplitude on the lateral precordial leads of the
electrocardiogram. Routine echocardiography can provide
important information about cardiac function. Progressive