LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. DK
Usia : 62 Tahun
Tempat, tgl lahir : Bekasi, 29 Maret 1952
Alamat : Kp. Selang bojong RT 005/001 Wanasari, Cibitung
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk : 18 Desember 2014
Tanggal periksa : 18 Desember 2014

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Nyeri bersifat hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan terutama bila
pasien terlambat makan dan membaik setelah makan.
Keluhan disertai mual dan muntah, sebanyak 2-4 kali sehari, berisi makanan atau
minuman yang dikonsumsi. Pasien mengatakan sudah 2 tahun terakhir merasakan nyeri
dan kaku pada kedua lututnya. Nyeri bersifat hilang timbul dan tidak berpindah-pindah,
bila berjalan terkadang terdengar bunyi “krek”. Riwayat demam, kaku pagi hari, nyeri
dada, penurunan berat badan dan sesak disangkal. Pasien mempunyai riwayat maag
sejak remaja. Buang Air Besar dan Buang Air Kecil dalam batas normal.
Pasien mengurangi keluhannya dengan membeli obat promaag di warung, namun
keluhan tidak membaik hingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RS.
Sudah 2 tahun terakhir pasien mengkonsumsi “Asam Mefenamat” sebanyak 3 kali
sehari untuk menghilangkan nyeri lututnya.

1
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-tanda vital : - TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 88 kali/menit, regular, teraba kuat.
- Napas : 24 kali/menit
- Suhu : 36,8 ºC
4. Kepala
- Bentuk : Normosefal, simetris.
- Mata : Konjungtiva anemis pada kedua mata, perdarahan subkonjungtiva (-).
- Hidung : Sekret (-), Napas Cuping Hidung (-), epistaksis (-)
- Telinga : Normotia, serumen (-), sekret (-)
- Mulut : Gusi berdarah (-), sianosis (-)
- Tenggorok : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

5. Leher
- Trakhea : Terletak di tengah, retraksi (-)
- KGB : Tidak teraba membesar.

6. Toraks
- Inspeksi :
 Paru : Bentuk datar, pergerakan dada simetris kanan dan kiri.
 Jantung : Iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi :
 Paru : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.

2
  Jantung : Iktus kordis teraba di sela iga ke-5 linea midklavikula sinistra.
- Perkusi :
 Paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati ada di sela iga ke-6
linea midklavikula dekstra, peranjakan paru (+).
 Jantung : - Pinggang jantung : ICS ke-3 linea parasternalis sinistra
- Batas Kanan : ICS ke-4 linea parasternalis dekstra
- Batas Kiri : ICS ke-5 linea midklavikula sinistra
- Auskultasi :
 Paru : Suara napas vesikular, tidak ditemukan ronki ataupun mengi.
 Jantung : Bunyi jantung I-II murni, regular, tidak ditemukan bunyi jantung
tambahan.

7. Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris, tidak terlihat pembesaran organ abdomen.
- Palpasi : Soepel, tidak teraba tegang, nyeri tekan epigastrium (+),
Hepar dan Limpa tidak teraba membesar.
- Perkusi : Timpani pada ke-4 kuadran abdomen.
- Aukultasi : Bunyi usus (+), frekuensi 16 kali/menit.

8. Ekstremitas
- Akral hangat pada ke-4 ekstremitas
- CRT < 2”
- Kedua lutut tidak hiperemis, tidak edema, ditemukan nyeri tekan pada kedua lutut
serta ditemukan krepitasi pada lutut kanan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Rutin :
Hemoglobin : 10,1 g/dL (12-14)
Hematokrit : 27,5 % (35-40)
Trombosit : 941.000/mm3(150-400)
Leukosit : 15.900/mm3 (3.500-10.000)

3
 2. Kimia Darah :
SGOT : 33 U/L (<32)
SGPT : 18 U/L (<31)
GDS : 90 mg/dL
Ureum : 15 mg/dL
Kreatinin : 1,1 mg/dL

3. Pemeriksaan Elektrolit :
Natrium : 140 mEq/L (136-145)
Kalium : 3,6 mEq/L (3,3-5,1)
Klorida : 112 mEq/L (98-106)

4. EGD (Esofagogastroduodenoskopi) :
Kesan Ulkus Duodenum

V. RESUME
Pasien mengalami nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, bersifat hilang timbul dan tidak
menjalar. Nyeri terutama bila terlambat makan dan membaik setelah makan. Keluhan
disertai mual dan muntah, sebanyak 2-4 kali sehari. Riwayat nyeri sendi pada kedua lutut
sejak 2 tahun lalu, bersifat hilang timbul dan tidak berpindah-pindah, bila berjalan terasa
kaku dan terkadang terdengar bunyi “krek”. Pasien mempunyai riwayat maag sejak remaja.
Pasien sering membeli obat promaag di warung, namun keluhan tidak membaik
hingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RS. Riwayat mengkonsumsi Asam
Mefenamat sejak 2 tahun lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapati : Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit,
regular, teraba kuat, Napas 24 kali/menit, Suhu 36,8 ºC. Pada kedua mata ditemukan
konjungtiva anemis. Palpasi abdomen menunjukan nyeri tekan epigastrium. Pada
ekstremitas ditemukan nyeri tekan pada kedua lutut serta ditemukan krepitasi pada lutut
kanan. Pemeriksaan laboratorium didapati : Hemoglobin 10,1 g/dL, Leukosit 15.900/mm3,
Trombosit 941.000/mm3. Pemeriksaan Endoskopi kesan Ulkus Duodenum.

4
VI. DIAGNOSIS KLINIS
1. Ulkus Duodenum dengan Anemia, Leukositosis dan Trombositosis
2. Osteoarthritis

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus Duodenum dengan Pendarahan
2. Ulkus Duodenum et causa infeksi H.pylori
3.

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

1. Analisa feses lengkap
2. Gambaran darah tepi
3. Pemeriksaan Helicobacter pylori
4. Foto polos genu dekstra dan sinistra

IX. TATALAKSANA
1. STOP konsumsi Asam Mefenamat
2. Omeprazole 1 x 20 mg selama 4 minggu
3. Metochlorpamid 3 x 10 mg
4. Sirup Sucralfat 4 x 1 gram (500mg/5mL)

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

5
 ANALISIS KASUS

Diagnosis Tn. DK adalah ulkus duodenum dengan anemia, leukositosis dan trombositosis,
serta osteoarthritis. Diagnosis ini didasarkan atas :
TEMUAN KLINIS PADA PASIEN
ANAMNESIS Nyeri di epigastrium (ulu hati)
Mual dan/muntah
Nyeri bila belum makan dan berkurang setelah makan.
Riwayat mengkonsumsi NSAID jangka panjang
Nyeri dan kaku pada kedua lutut, terkadang bunyi “krek”
Riwayat maag sejak remaja
Keluhan tidak membaik dengan antasida
PEMERIKSAAN Konjungtiva anemis pada kedua mata
FISIK Nyeri tekan perut bagian atas (epigastrium)
Nyeri tekan pada kedua lutut, krepitasi (+) pada lutut kanan
PEMERIKSAAN Hemoglobin 10,1 g/dL, Leukosit 15.900/mm3,
LAB Trombosit 941.000/mm3
PEMERIKSAAN
Esofagogastroduodenoskopi (EGD) didapati ulkus duodenum
PENUNJANG

DIAGNOSIS TEMUAN KLINIS PADA PASIEN

ULKUS Nyeri di epigastrium (ulu hati)
DUODENUM Mual dan/muntah
Nyeri bila belum makan dan berkurang setelah makan
Riwayat mengkonsumsi NSAID jangka panjang
Riwayat maag sejak remaja
Nyeri tekan perut bagian atas (epigastrium)
EGD didapati ulkus duodenum
ANEMIA Konjungtiva anemis pada kedua mata

6
 Hemoglobin 10,1 g/dL
LEUKOSITOSIS Leukosit 15.900/mm3
TROMBOSITOSIS Trombosit 941.000/mm3
OSTEOARTRITIS Nyeri dan kaku pada kedua lutut
Terdengar bunyi “krek”
Nyeri tekan pada kedua lutut, krepitasi (+) pada lutut kanan

7
 REFERENSI

Anand BS 2013. Peptic Ulcer Disease. Available online at:

http://emedicine.medscape.com/article/181753-overview#showall (Diunduh pada 27
Desember 2014).

Banerjee S, et.al 2010. The Role Of Endoscopy In The Management Of Patients With Peptic
Ulcer Disease. American Society of Gastrointestinal Endoscopy 71,No. 4,hal 663-8.

Laine L, Jensen DM 2012. Management of Patients With Ulcer Bleeding. Am J

Gastroenterol.107,hal 345–60.

Ramakrishnan K, Salinas RC 2007. Peptic Ulcer Disease. Am Fam Physician 76,No.7,hal 1005-
12.

University of Michigan Health System 2007. Peptic Ulcer disease. Available online at:
http://www.cme.med.umich.edu/pdf/guideline/PUD05.pdf. (Diunduh pada 27 Desember
2014).