SKENARIO IV

NYERI KEPALA

Seorang perempuan berusia 42 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan

mengalami gangguan penglihatan. Klien mengungkapkan beberapa hari terakhir ia
mengalami nyeri pada mata dan kepala di sertai adanya bayangan lingkaran di
sekitar cahaya saat melihat. Jika nyeri kepala yang di rasakan semakin berat klien
sampai merasakan mual dan ingin muntah. Klien mengungkapkan bahwa ia
megalami gangguan penglihatan jarak jauh (miopi) sejak 15 tahun terakhir.
Pemeriksaan fisik di peroleh tekanan darah: 110/80mmHg, frekuensi nadi:
76x/menit, frekuensi nafas: 24x/menit, suhu 36,7oC. saat ini klien menggunakan
kacamata dengan ukuran minus (-) 4, pada kedua matanya, lapang pandang klien
menyempit

1. KATA KUNCI
a. Seorang perempuan berusia 42 tahun
b. Gangguan penglihatan
c. Nyeri pada mata dan kepala
d. Adanya bayangan lingkaran di sekitaran cahaya saat melihat
e. Nyeri kepala
f. Mual dan muntah
g. Miopi
h. Pemeriksaan TTV: TD: 110/80mmHg, nadi: 76x/menit, frekuensi nafas:
24x/menit, suhu badan: 36,7oC.
i. Menggunakan kacamata (-) 4 pada kedua mata
j. Lapang pandang klien menyempit

1
2. KLASIFIKASI ISTILAH – ISTILAH PENTING
a. Tekanan darah
Tekanan darah adalah ukuran seberapa kuatnya jantung memompa darah
ke seluruh tubuh. Tekanan darah normalpada oeang dewasa yaitu: 120/80
mmHg. Tekanan darah tergolong normal selama berada di bawah 140/90
mmHg.
b. Nadi (Heart Rate)
Nadi (heart rate) adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat di
rasakan/dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah
ketika kontraksi jantung. Normal nadi yaitu, 60-100x/menit.
c. Frekuensi nafas (Respirasi Rate)
Normal frekuensi nafas yaitu: 16-24x/menit atau 12-20x/menit.
d. Suhu tubuh
Ada 2 macam suhu tubuh, yaitu:
1. Suhu inti: adalah suhu jaringan dalam tubuh (rongga abdomen dan
rongga pelvic), suhu ini relatig konstan.
2. Suhu permukaan: adalah suhu permukaan tubuh (kulit, subkutan,
dan lemak), suhu ini naik dan turun merespon terhadap
lingkungan.
e. Miopi
Miopi adalah keadaan mata tidak dapat melihat benda yang letaknya jauh.
Keadaan ini di sebabkan oleh bayangan benda tidak jatuh tepat pada retina
mata melainkan jatuh di depan retina. Akibatnya apabila melihat benda
yang letaknya jauh mata akan menyempit agar benda dapat terlihat jelas.
Penderita miopi dapat di tolong dengan menggunakan kacamata berlensa
negatif.
f. Lapang pandang
Lapang pandang (medan penglihatan) adalah ruangan yang dapat di lihat
oleh mata yang tidak bergerak. Luasnya di tentukan oleh distribusi

2
 reseptor cahaya, conus, dan basilus di retina dan faktor di luar mata yaitu
bentuk room muka. Misalnya dari bentuk hidung, alis, dan tulang dahi,
pipi, dan bentuk pelipis.
3. MIND MAP/ Lembar Ceklis
a. MIND MAP

NYERI KEPALA

GLAUKOMA KERATITIS KATARAK

Definisi: Glaukoma adalah Definisi: keratitis adalah Definisi:katarak adalah

gangguan okular yang di peradangan pada kornea. kekeruhan pada lensa mata
tandai dengan perubahan yang menyebabkan
pada pusat saraf optik Etiologi: gangguan penglihatan.

Etiologi:  Bakteri Etiologi:

 jamur
 Bertambahnya  virus  Usia lanjut
produksi cairan mata  proses peradangan.  Infeksi virus di
 Umur masa pertumbuhan
 Obat-obatan Manifestasi Klinis: janin (kongenital)
 Tekanan bola mata  mata merah  Genetik

Manifestasi Klinis:  silau Manifestasi Klinis:

 merasa kelilipan
 Nyeri di mata  gangguan kornea  Penglihatan suatu
 Lapang pandang objek/benda kabur
menyempit  Kesulitan melihat
 Tekanan bola mata malam hari
 Nyeri kepala  Mata sensitif cahaya
 Pupil lebar

3
4
 b. LembarCheklis

NO Manifestasi Glaukoma Keratitis Katarak

Klinis
1 Nyeri mata   -
dan kepala
2 Mual dan  - -
muntah
3 Adanya  - 
bayangan
lingkaran di
sekitar cahaya
saat melihat
4 Miopi   -
5 Lapang  - -
pandang
menyempit

4. PERTANYAAN – PERTANYAAN PENTING

a. Mengapa klien merasakan nyeri pada mata dan kepala di sertai adanya
bayangan lingkaran di sektar cahaya saat klien melihat?
b. Apa yang menyebabkan nyeri kepala klien semakin berat sehingga
bisa menimbulkan rasa mual dan muntah?
c. Apa hubungan riwayat penyakit klien 15 tahun terakhir (miopi)
dengan penyakit yang sekarang di alami klien?
d. Apa yang menyebabkan lapang pandang klien menyempit?

5
 e. Apa pengaruh jenis kelamin dan usia pada penyakit yang di derita
klien?
5. JAWABAN PERTANYAAN PENTING
a.
b. Karena adanya tekanan di dalam bola mata yang di akibatkan oleh
produksi cairan mata yang berlebihan, sehingga tekanan ini dapat
merusak serabut saraf pada retina atau jaringan saraf yang melapisi
bagian belakang mata dan saraf optik yang menghubungkan mata ke
otak, hal ini bisa mengakibatkan penderita penyakit ini akan merasakan
nyeri di kepala dan kemudian bisa merangsang rasa mual hingga
muntah.
c.
6. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
Untuk lebih mengetahui dan memahami cara pengobatan dan terapi pada klien
yang menderita penyakit Glaukoma. Serta dapat mengatasi gejala-gejala awal
penyakit Glaukoma.
7. INFORMASI TAMBAHAN
Prevalensi Glaukoma akibat Diabetes Melitus di Poiklinik Mata RSUP
Prof.Dr.R.D.Kandou Manado
8. KLARIFIKASI INFORMASI
Glaukoma adalah kelompok penyakit yang ditandai oleh neuropati optik yang
khas, serta berhubungan dengan hilangnya lapang pandangan penglihatan.
Glaukoma dapat disebabkan oleh penyakit sistematik maupun penyakit lokal pada
mata. Kondisi kelainan sistematik yang dapat memicu sistem terjadinya glaukoma
adal diabetes melitus. Dari hasil penelitian glaukoma akibat diabetes melitus di
Poliklinik Ilmu Kesehatan Mata BLU RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou Manado
periode Januari 2013-Desember 2013 dapat disimpulkan bahwa pasien berjenis
perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki dengan rentang usia lansia 61-70

6
 tahun, paling sering akibat DM tipe 2, dan sering terjadi pada kasus DM yang
tidak terkontrol.
9. ANALISA DAN SINTESIS
Pada kasus di atas “Seorang perempuan berusia 42 tahun datang ke rumah sakit
dengan keluhan mengalami gangguan penglihatan dengan merasakan nyeri di
mata dan kepala” menimbulkan beberapa diagnosa medis (Glaukoma,Keratitis
dan Katarak) tanda dan gejala dari kasus diatas menunjukan klien terdiagnosa
penyakit Glaukoma. Karena glaukoma adalah kelompok penyakit yang ditandai
oleh neuropati optik yang khas, serta berhubungan dengan hilangnya lapang
pandangan penglihatan. Sedangkan keratitis peradangan pada kornea mata dan
katarak merupakan kekeruhan pada lensa mata. Dari analisa tersebut kami dapat
mengambil diagnosa medis dengan glaukoma.
10. LAPORAN DISKUSI: lampiran

7
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Glaukoma merupakan neuropati optik yang khas disertai terkait dengan
penurunan lapang pandang akibat kerusakan papil nervus optikus, dimana tekanan
intraokuler merupakan faktor resiko penting (Kapita selekta Kedokteran edisi 1)

Glaucoma berasal dari bahasa yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruaan,
yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita galukoma. Kelainan
mata glaucoma di tandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi saraf
optikus dan menciutnya lapang pandang. Glaucoma adalah suatu penyakit dimana
tekanan di dalam bola meningkat. Sehingga terjadi kerusakan pada saraf optikus
dan menyebabkan penurunan fungsi penglihatan. (mavenru Dwindara.2009).

Gangguan okular yang ditandai dengan perubahan pada pusat saraf optik
(lempeng optik) dan kehilangan sensitivitas visual dan jarak pandang (Elin,2009)

B. Klasifikasi
1. Glaukoma Primer
a. Glaukoma sudut terbuka merupakan sebagian besar dari galukoma (90-95 %),
yang meliputi kedua mata. Timbulnya kejadian dan kelainan berkembang
secara lambat. Di sebut sudut terbuka karena humor aqueous mempunyai
pintu terbuka ke jaringan trabekular. Pengaliran dihambat oleh degenerative
jaringan trebekuler. Saluran schleem dan saluran yang berdekatan. Perubahan
saraf optic juga dapat terjadi. Gejalah awal biasanya tidak ada, kelainan
diagnose dengan peningkatan TIO dan sudut anteriol normal. Peningkatan
tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri mata yang timbul
b. Glaukoma sudut tertutup (sudut sempit) disebut sudut tertutup karena ruang
anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong kedepan,

8
 menempel ke jaringan trebekuler dan menghambat humor aqueous mengalir
ke saluran schlem. Pergerakan iris ke depan dapat karena peningkatan tekanan
vitreus. Penambahan cairan di ruang posterior atau lensa yang mengeras
karena usia tua. Gajala yang timbul dari penutupan yang tiba-tiba dan
meningkatnya TIO, dapat berupa nyeri mata yang berat, Penglihatan yang
kabur. Penempelan iris menyebabkan diatasi pupil. Bila tidak sgera ditangani
akan terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat
2. Glaucoma Sekunder dapat terjadi karena peradangan mata, perubahan
pembuluh darah dan trauma. Dapat mirip dengan sudut terbuka atau tertutup
tergantung pada penyebabnya:
1. Perubahan lensa
2. Kelainan uvea
3. Trauma
4. Bedah
3. Glaucoma Kongenital
1. Primer dan infantile
2. Menyertai kelainan congenital lainnya
4. Glaucoma absolute merupakan stadium akhir glukoma (sempit/terbuka)
dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan
ganguan fungsi lanjut. Pada glaucoma absolute kornea terlihat keruh, bilik
mata dangkal, papil trofi dengan eksvasi glaukomatos. Mata keras seperti batu
dan dengan rasa sakit. Sering mata dengan buta inimengakibatkan
penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa
neovaskulisasi pada iris. Keadaan ini memberikan rasa sakit sekali alibat
timbulnya galukoma hemoragik.
Pengobatan glaukoma absolute dengan memebrikan sinar beta pada badan
sinar. Alcohol retrobulber atau melakukan pengangkatan bolamata karena
mata telah tidak berfungsi dan memberikan mata sakit.
C. Etiologi

9
 1. Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan cilliary
2. Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau dicelah
pupil
3. Umur, resiko glaucoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia. Terdapat
2 % dar populasi usia 40 tahun yang terkena glaucoma. Angka ini akan
bertambah dengan bartambahnya usia.
4. Riwayat anggota keluarga yang terkena glaucoma, unutk galukoma jenis
tertentu. Anggota kleuarga penderita glaucoma mempunyai resiko 6 kali lebih
besar untuk terkena glaukom. Resiko terbesar adalah kakak adik kemudian
hubungan orang tua dan anak-anak.
5. Tekanan bola mata
Teakanan bola mata diatas 21 mmHg berisiko tinggi terkena glaucoma.
Meskipun untuk sebagian individu. Tekanan bola mata yang lebih rendah
sudah dapat merusak saraf optic. Untuk mengukur tekanan bola mata dapat
dilakukan di rumah sakit mata atau pada dokter spesialis mata.
6. Obat-obatan
Pemakai steroid secara rutin misalnya pemakai obat tetes mata yang
mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter. Obat inhaler untuk
penderita asma., obat steroid untuk radang sendi, dan pemakai obat secara
rutin lainnya.
D. Patofisiologi
Humor akuous di produksi oleh badan siliaris dan mengalir kedalam Camera
Oculi Posterior (COP), Yang mengalir di antara permukaan iris posterior dan
lensa, disekitar tepi pupil,dan selanjutnya masuk ke Camera Oculi Anterior
(COA). Humor okuos keluar dari COA pada sudut COA yang dibentuk oleh dasar
iris dan kornea periver, selanjutnya mengalir melalui trabekulum dan masuk ke
kanal Schlemm melalui Collectore channels, Humor akous masuk ke dalam vena
episklera dan bercampur dengan darah. Tekanan intra okuler (TIO) Merupakan
keseimbangan antara kecepatan pembentukan humor akuos dengan resistensi

10
 aliran kasus keluarnya dari COA. Pada sebagian besar kasus glaukoma, lebih
banyak disebabkan karena abnormallitas aliran keluar humor akous dari COA
dibandingkan peningkatan produksi humor akuos. Patofisiologi dari glaukoma
sudut tertutup dengan block pupil meliputi faktor faktor yaitu aposisi lensa dan iris
yang mengakibatkan pencembungan iris perifer dan predisposisi anatomi mata
yang menyebabkan bagian anterior iris perifer menyumbat trabekulum.
Patofisiologi glaukoma sudut tertutup tanpa blok pupil terjadi melalu dua
mekanisme yaitu mekanisme penarikan anterior dan posterior. Pada penarikan
anterior, iris perifer ditarik kearah depan menutup trabekulum karena kontraksi
membran eksudat inflamasi atau serat fibrin. Pada mekanisme penarikan posterior
iris perifer mencembung kearah depan karena lensa fitreus atau badan siliaris.
E. Manifestasi klinis
1. Mata merasa sakit dan sakit tanpa kotoran
2. Kornea suram
3. Disertai sakit kepala hebat terkadang sampai muntah
4. Kemunduran penglihatan yang berkurang cepat
5. Nyeri di mata dan sekitarnya
6. Udema kornea
7. Pupil lebar dan refleksi berkurang sampai hilang
8. Lensa keruh
9. Tekanan bola mata yang tidak normal
10. Rusaknya selaput jala
11. Menciutnya lapang penglihatan akibat rusaknya selaput jala yang dapat
berakhir dengan kebutaan
F. Pemeriksaan diagnostic
1. Oftalmuskopi, untuk melihat fondus mata bagian dalam yaitu retina, diskusi
optikus makula dan pembuluh darah retina.

11
2. Tonometri adalah alat untuk mengukur tekanan intra okuler, nilai yang
mencurigakan apabila berkisar antara 21-25 mmHg dan dianggap patiologi
bila melebihi 25 mmHg.
3. Perimetri adalah kerusakan nervus optikus memberikan gangguan lapang
pandang yang khas pada glaukoma. Secara sedeharna, lapang pandang dapat
diperiksa dengan tes konfrontasi.
4. Pemeriksaan ultra sonotrapi adalah gelombang suara yang dapat digunakan
untuk mengukur dimensi dan struktur okuler.
G. Penatalaksanaan medis
1. Terapi medikamentosa: (David AL)
a. Agen osmotik. Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan
intra okuler. Agen osmotik oral pada penggunaannya tidak boleh
diencerkan dengan cairan atau es agar osmolaritas dan efisiensinya
tidak menurun.
b. Karbonik anhidrase inhibitor. Digunakan untuk menurunkan tekanan
intra okuler yang tinggi, dengan menggunakan dosis maksimal
dalam bentuk intravena, oral atau topikal. Contoh obat golongan ini
yang sering digunakan adalah asetazolamide.
c. Miotik kuat sebagai inisial terapi, pilokartin 2% atau 4% setiap 15
menit sampai 4x pemberian. Diindikasikan untuk mencoba
menghambat serangan awal glaukoma.
d. Beta bloker merupakan terapi tambahan yang efektif untuk
menangani galaukoma sudut tertutup. Timolor merupakan beta
bloker nonselektif dengan aktivitas dan konsentrasi tertinggi dibilik
mata belakang yang dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah
pemberian topikal.
2. Observasi respon terapi merupakan periode penting untuk melihat respon
terapi yang harus dilakukan minimal dua jam setelah terapi medikamentosa
secara intensif.

12
3. Parasintesis merupakan tehnik untuk menurunkan TIO secara cepat dengan
cara mengeluarkan cairan aquous sebanyak 0.05 ml maka akan menurunkan
tekanan setelah 15-30 menit pemberian.
4. Bedah laser
a. Laser iridektomi, diindikasikan pada keadaan glaukoma sudut
tertutup dengan blok pupil, juga dilakukan untuk mencegah
terjadinya blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan
melalui evaluasi gonioskopi.
b. Laser iridoplasti, disini peraturannya dibuat untuk membakar iris
agar otot fingter berkontraksi, sehingga iris bergeser kemudian
sudut terbuka.
5. Bedah insisi: ioridektomi bedah insisi dan trabekulektomi
6. Ekstraksi lensa apabila blok pupul jelas terlihat berhubungan dengan katarak,
ekstraksi lensa dapat dipertimbangkan sebagai prosedur utama.
7. Tindakan profilaksis, tindakan ini terhadap mata normal kontra-lateral
dilakukan iridektomi laser profilaksis.
H. Komplikasi
1. Sinekia anterior perifer: Iris perifer melekat pada jaringan trabekel dan
menghambat aliran humour akueus
2. Katarak: Lensa kadang kadang membengkak, dan bisa terjadi katarak. Lensa
yang membengkak mendorong iris lebih jauh kedepan yang akan menambah
hambatan pupil dan pada giliranya akan menambah derajat hambatan sudut
3. Atrifiretina dan saraf optic: Daya tahan unsur unsur saraf mata terhadap
tekanan intra okuler yang tinggi adalah buruk. Terjadi gaung glaukoma pada
papil optik dan antrifiretina, terutama pada lapisan sel-sel ganglion.
4. Glaukoma absolute: Tahap akhir glaukoma sudut tertutup yang tidak
terkendali adalah glaukoma absolut. Mata terasa seperti batu, buta dan sering
terasa sangat sakit. Keadaan semacam ini memerlukan anukleasi atau suntikan
alkohol retrobulbar.

13
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DENGAN

DIAGNOSA GLAUKOMA

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien
Nama : Ny.

Umur : 42 Tahun

Agama : Tidak terkaji

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Tidak terkaji

Pendidikan : Tidak terkaji

Pekerjaan : Tidak terkaji

Suku Bangsa : Tidak terkaji

Alamat : Tidak terkaji

Tanggal Masuk : Tidak terkaji

14
 Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji

No. Register : Tidak terkaji

Diagnosa Medis : Glaukoma

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tidak terkaji

Umur : Tidak terkaji

Hub. Dengan Pasien : Tidak terkaji

Pekerjaan : Tidak terkaji

Alamat : Tidak terkaji

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Gangguan penglihatan
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Mengalamu gangguan penglihatan
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Satus Kesehatan Masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : gangguan penglihatan jarak jauh (miopi)
2) Pernah dirawat : Tidak terkaji
3) Alergi : Tidak terkaji
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji
d. Diagnosa Medis dan therapy : Glaukoma
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

15
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit :Tidak terkaji
2) Saat sakit : Tidak terkaji
c. Pola Eliminasi
1) BAB
a) Sebelum sakit :Tidak terkaji
b) Saat sakit :Tidak terkaji
2) BAK
a) Sebelum sakit :Tidak terkaji
b) Saat sakit :Tidak terkaji
d. Pola aktivitas dan latihan :
1. Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting

Berpakaian
Berpindah

0: mandi, 1: alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
2. Latihan
 Sebelum sakit : Tidak terkaji
 Saat sakit: Tidak terkaji

16
 e. Pola kognitif dan Persepsi : Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri : Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
1) Sebelum sakit :Tidak terkaji
2) Saat sakit :Tidak terkaji
h. Pola Peran-Hubungan : Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
1) Sebelum sakit :Tidak terkaji
2) Saat sakit :Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping : Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan : Tidak terkaji
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg, HR : 76x/menit, SB : 36,7ᵒC, RR: 24x/menit

c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher : tidak terkaji
2) Dada :
a) Paru :Tidak terkaji
b) Jantung :Tidak terkaji
3) Payudara dan ketiak :Tidak terkaji
4) abdomen :Tidak terkaji
5) Genetalia :Tidak terkaji
6) Integumen :Tidak terkaji
7) Ekstremitas :Tidak terkaji
a) Atas :Tidak terkaji
b) Bawah : Tidak terkaji
8) Neurologis :

17
 a) Status mental da emosi : Tidak terkaji
b) Pengkajian saraf kranial : Tidak terkaji
c) Pemeriksaan refleks : Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Penunjang

1) Data laboratorium yang berhubungan : Tidak terkaji

2) Pemeriksaan radiologi : Tidak terkaji
3) Hasil konsultasi : Tidak terkaji
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain : Tidak terkaji

5. Analisa data

NO. Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subjektif : Pada sel ganglion disaraf Gangguan persepsi
- Gangguan optik sensori
penglihatan
Kerusakan retina
Data Objektif :
- Lapang pandang
Fungsi penglihatan
menyempit
menurun
- Menggunakan
kaca mata – 4
Lapang pandang kabur
- Rabun jauh
Makin lama makin
menyempit

Dx.gangguan persepsi
sensori

18
2. Data Subjektif : Trauma pada mata Nyeri akut
- Nyeri pada mata
- Nyeri di bagian Obstruksi jaringan
kepala
Hambatan penglihatan
(humor aqueos)

Nyeri pada mata

Merangsang nosiseptor

Dihantarkan kemedula
spinalis

Sistem aktivasi retikular

Hipotalamus sistem
limbik

Otak

Perepsi nyeri

Dx.Nyeri akut
3. Data Subjektif : Bola mata terlihat Mual
- Sakit kepala menonjol
- Mual/ingin
muntah Tek.meningkat sehingga

19
 dpt mrsk srbut saraf pd
retina

Terjadi kerusakan pd
saraf optik yg
menghubungkan mata ke
otak

Nyeri di mata hingga ke

kepala

Merangsang nervus
vagus

Merangsang rasa mual

dan muntah

Dx.Mual

B. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori

2. Nyeri akut
3. Mual

C. Data fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Gangguan penglihatan 1. Menggunakan kaca mata -4

20
2. Nyeri pada mata dan kepala 2. TD 110/80 mmHg
3. Mual dan ingin muntah 3. N : 76x/menit
4. Miopi 4. RR : 24 x/menit
5. Suhu 36.70c

21
No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan persepsi sensorik NOC 1. Kaji lingkungan terhadap 1. Lingkungan yang tidak
( penglihatan) (00122) 1. Distorsi kendali pikir diri: kemungkinan bahaya mendukung dapat
Domain 5: persepsi/kognisi Pembatasan diri dalam terhadap keamanan mempengaruhi proses
Kelas 3: sensasi/persepsi gangguan persepsi, proses 2. Identifikasi faktor yang kesembuhan pada
Definisi: perubahan pada jumlah pikir, dan isi pikir menimbulkan gangguan mata. Contohnya
atau pola stimulus yang diterima, 2. Status neurologis : Fungsi persepsi sensori, seperti adalah lingkungan
yang disertai respon terhadap motorik sensorik/kranial : debrivasi tidur, yang terlalu panas atau
stimulus tersebut yang kemampuan saraf kranial ketergantungan zat kimia, cahaya matahari atau
dihilangkan, dilebihkan, untuk mengenali pintu medikasi, terapi, Ketidak cahaya lampu.
disimpangkan, atau dirusakkan. sensorik dan motorik seimbangan elektrolit, dan 2. Jika mata yang sering
Batasan karakteristik: 3. Perilaku kompensasi sebagainya. terkena dengan bahan
1. Gangguan penglihatan penglihatan : tindakan 3. Identifikasi kebutuhan kimia (peralatan make
2. Nyeri pada mata dan pribadi untuk keamanan pasien, up) dapat
kepala mengompensasi gangguan berdasarkan tingkat fungsi mengakibatkan atau
3. Miopi (gangguan penglihatan fisik dan fungsi kongnitif mempengaruhi
penglihatan jarak jauh) serta riwayat perilaku kerusakan pada mata.
Setelah dilakukan tindakan
4. Mata minus pasien 3. Lingkungan yang aman
keperawatan selama.... x 24 jam,
5. Lapang pandang 4. Mulai menunjukan terapi dan nyaman dapat
masalah Gngguan persepsi

22
 menyempit sensori dapat teratasi dengan okupasi jika perlu berpengaruh pada lensa
Faktor yang berhubungan: kriteria hasil: 5. Diberikan obat tetes mata mata. Sebagai contoh
1. Perubahan resepsi, transmisi, 6. Pastikan akses terhadap adalah sinar ultraviolet
1. Menunjukkan status
dan/atau integrasi sensorik dan penggunaan alat bantu atau cahaya lampu
neurologis yang di buktikan
2. Ketidakseimbangan biokimia sensori seperti kacamata yang terlalu terang.
oleh ( Sebutan 1-5 :
3. Ketidakseimbangan 7. Tingkatkan penglihatan 4. Terapi okupasi adalah
gangguan ekstrim,berat,
elektrolik pasien yang masih tersisa terapan medis yang
sedang, ringan, atau tidak ada
4. Stimulus lingkungan yang jika diperlukan terarah bagi pasien
gangguan )
berlebihan fisik maupun mental
2. Berinteraksi secara sesuai
5. Ketidakcukupan stimulus dengan menggunakan
dengan orang lain dalam
lingkungan aktivitas sebagai media
lingkungan
6. Stres psikologis. terapi dalam rangka
3. Memperlihatkan pengaturan
memulihkan kembali
pikiran yang logis
fungsi seseorang.
mengompensasi devisi
5. Menurunkan tekanan
sensori dengan
bola mata menjadi
memaksimalkan indra yang
normal
tidak rusak
6. Kaca mata adalah salah
satu alat yang bisa

23
 membantu penglihatan
pasien
7. Tujuannya untuk
melatih penglihatan
agar penglihatan pasien
tidah menjadi lebih
buruk.

2. Nyeri Akut (00132) NOC Manajement Nyeri Manajement Nyeri

Domain 12: Kenyamanan 1. Control Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar dapat melakukan
Kelas 1: Kenyamanan Fisik 2. Status Kenyamanan: Fisik secara komperensif yang penanganan dan
Definisi: pengalaman sensori dan 3. Tidur meliputi lokasi, pencegahan lebih
emosional yang tidak Setelah dilakukan tindakan karakteristik,onset/durasi, lanjut bila nyeri
menyenagkan yang muncul keperawatan selama….x24jam frekuensi, kualitas, dirasakan berat atau
akibat kerusakan jaringan yang nyeri teratasi dengan intensitas,atau beratnya ringan serta lokasi
actual atau potensial atau nyeri dan factor pencetus bagian tubuh yang
digambarkan dalam hal Kriteria hasil: 2. Kaji tipe dan sumber nyeri harus ditangani pada
kerusakan sedemikian rupa Control nyeri saat memilih tindakan bagian abdomen
(international association for the 1. Mengenali kapan nyeri pengurangan rasa nyeri karena adanya

24
study of pain);awitan yang tiba- terjadi (4) pada klien pembesaran atau
tiba tau lambat dari intensitas 2. Mengenali apa yang terkait 3. Berikan informasi distensi.
ringan hingga berat dengan akhir dengan gejala nyeri (4) mengenai nyeri, seperti 2. Kaji tipe dan sumber
yang dapat diantisipasi atau 3. Melaporkan nyeri terkontrol penyebab nyeri, berapa nyeri saat memilih
diprediksi dan berlangsung <6 (4) lama nyeri akan dirasakan, tindakan pengurangan
bulan dan antisipasi dari rasa nyeri pada klien
Batasan karakteristik: Catatan ketidaknyamanan akibat 3. Agar klien mengetahui
1. Bukti nyeri dengan 1= tidak pernah menunjukan prosedur apa saja factor yang
menggunakan standar daftar 2= jarang menunjukan 4. Observasi reaksi nonverbal dapat menyebabkan
periksa nyeri untuk pasien 3= kadang-kadang menunjukan dari ketidaknyamanan nyeri sehingga klien
yang dapat 4= sering menunjukan 5. Gunakan strategi dapat merasa lebih
mengungkapkannya ( mis, 5= secara konsisten komunikasi terapeutik nyaman
neonatal infant pain scale, untuk mengetahui 4. Untuk mengetahui
pain assessment checklist for Status kenyamanan: Fisik pengalaman nyeri dan respon pasien terhadap
senior with limited ability to 1. Posisi yang nyaman (4) sampaikan penenrimanan nyeri yaitu dengan
communicate) 2. Kepatenan jalan nafas (4) pasien terhadap nyeri cara melihat sikap
2. Dilatasi pupil Catatan 6. Kontrol lingkungan yang klien apakah nyaman
3. Focus menyempit (mis, 1= sangat terganggu dapat mempengaruhi nyeri atau tidak dimanan
presepsi waktu, proses 2= banyak terganggu seperti suhu ruangan, mengetahui apakah

25
 berpikir, gerakan mata 3= cukup terganggu pencerhayaan dan klien sulit untuk
berpencar atau tetpa pada satu 4= sedikit terganggu kebisingan mengugkapkan rasa
focus, meringis 5= tidak terganggu 7. Pastikan pemberian nyarinya.
4. Keluhan tentang intensitas Tidur analgesik dan atau strategi 5. Mengetahui respon
menggunakan standar skala 1. Kualitas tidur (4) non tentang nyeri yang
nyeri (mis, skala wong beker 2. Nyeri (4) 8. Kolaborasikan dengan pernah dirasakan
FACES, skala analag 3. Tidur yang teputus (4) dokter jika ada keluhan dengan pendekatan
5. Sikap melindungi area nyeri Catatan dan tindakan nyeri tidak komunikasi terapeutik
Faktor yang berhubungan 1= sangat terganggu berhasil dimana perawat
Agens cedera fisik (mis, abses, 2= banyak terganggu menanyakan tentang
amputasi, luka bakar, terpotong, 3= cukup terganggu pengalaman klien
mengangkat berat, prosedur beah, 4= sedikit terganggu tentang nyerinya
trauma, olahraga berlebihan) 5= tidak terganggu sehingga perawat
dapat mencatat hal-hal
yang akan dilakukan
selanjutnya.
6. Lingkungan yang
tenang akan membuat
klien merasa nyaman

26
 juga karena bila suhu
lingkungan sekitar
dingin menyebabkan
nyeri semakin terasa,
kebisingan juga akan
menganggu
kenyamanan pasien.
7. Analgesik dapat
membantu
mengurangi nyeri
yang dirasakan klien,
serta pemberian
strategi non
farmakologi sperti
teknik relaksasi nafas
dalam, imajinasi
terbimbing atau teknik
distraksi yang
membantu produksi

27
 hormon endorfin agar
pasien tidak terlalu
fokus pada nyerinya.
8. Untuk penanganan
lebih lanjut bila nyeri
belum bisa di atasi
Pemberian analgesic Pemberian analgesic
1. Tentukan lokasi, 1. Karena dengan
karakteristik, kualitas dan mengetahui keparahan
keparahan nyeri sebelum dari nyeri maka tenaga
mengobati pasien kesehatan dapat
2. Cek adanya riwayat alergi mengatasinya dengan
3. Cek perintah pengobatan tindakan keperawatan
meliputi obat, dosis, dan yang tepat
frekuensi obat analgesic 2. Karena dengan
yang diresepkan mengetahui apakah
4. Evaluasi keefektifan klien tersebut
analgesic dengan interval memiliki alergi, efek
yang teratur pada setiap dari obat ini bisa

28
 setelah pemberian menimbulkan detak
khususnya setelah jantung lebih cepat,
pemberian pertama kali, dan bisa terjadi syok
juga observasi adanya anafilaktit yaotu bisa
tanda dan gejala efek berujung kematian
samping (misalnya, 3. Dengan memebrikan
depresi pernafasan, mual dosisi yang tepat maka
dan muntah) dapat mengurangi yeri
5. Dokumentasikan respon yang dirasakan oleh
terhadap analgesic dan klien
adanya efek samping 4. Karena dengan
kefektifan obat dengan
teratur maka nyeri
yang dirasakan klien
akan hilang secara
perlahan
5. Karena jika pasien
tersebut diberikan obat
kemudian reaksi

29
 selama pemberian obat
tersebut baik maka
pemebrian obat
tersebut dilanjutkan.
Tetapi, jika selama
pemberian obat pasien
mengalami alergi
maka pemberian obat
3. Mual (00134) NOC Manajemen elektrolit/cairan Manajemen
1. kontrol mual dan muntah
Domain 12: Kenyamanan 1. Monitor manifestasi dari elektrolit/cairan
2. Keparahan mual dan
Kelas 1: Kenyamanan fisik muntah ketidak seimbangan 1. Tujuannya agar
Definisi: Suatu fenomena 3. Mual dan muntah : Efek elktrolit mengetahui cara yang
subjektif tentang rasa tidak yang mengganggu 2. Monitor tanda tanda vital seharusnya dilakukan
nyaman pada bagian belakang Setelah dilakukan tindakan yang sesuai untuk
tenggorok atau lambung, yang keperawatan selama ….x24 jam 3. Batasai cairan yang sesuai menyeimbangkan
dapat atau tidak dapat Mual teratasi dengan 4. Timbang berat badan elektrolit
Kriteria Hasil :
mengakibatkan muntah. Kontrol mual dan muntah harian dan pantau gejala 2. Untuk
Batasan karakteristik: 5. Konsultasikan dengan mengidentifikasi
1. Mendeskripsikan faktor
1. Mual dokter jika tanda dan perubahan TTV,
faktor penyebab (4)

30
2. Sensasi muntah 2. Mengenali pencetus gejala ketidak seimbangan karena seseorang yang
Faktor yang behubungan: stimulus(4) elektrolit menetap atau mengalami mual dan
1. Peningkatan tekanan Catatan : memburuk muntah akan terjadi
intrakranial perubahan pada
1 = Tidak pernah di tunjukkan
tekanan darah
2 = Jarang ditunjukkan
3 = Kdang kadang ditunjukan (menurun)
4 = Sering ditunjjukan 3. Agar supaya cairannya
5 = Secara konsisten tidak berlebihan
ditunjukkan
sehingga tidak terjadi
Keparahan mual dan muntah retensi cairan.
4. Orang yang sering
1. Frekuensi mual (4)
2. Intensitas mual (4) mual biasanya akan
3. Frekuensi muntah (4) terjadi penurunan nafsu
4. Intensitas muntah (4)
makan yang akibatnya
Catatan : berat badan
5. Karena dengan
1 = Berat
2 = Cukup berat mengkonsultasikan
3 = Sedang ketidakseimbangan
4 = Ringan
5 = Tidak ada elektrolit tersebut maka

31
 akan diatasi dengan
Mual dan muntah : Efek yang
baik
mengganggu
Manajemen Mual Manajemen Mual
1. Asupan cairan menurun (4) 1. Lakukan penilaian lengkap 1. Karena jika kita
2. Perubahan kesimbangan
terhadap mual, mengetahui frekuensi
cairan (4)
3. Tidur terganggu (4) frekuensi,durasi,tingkat dan durasi dari mual
keparahan,dan faktor tersebut kita dapat
Catatan :
pencetus, dengan melakukan tindakan
1 = Parah menggunakan alat pelayanan kesehatan
2 = Banyak pengkajian seperti selfcare dengan tepat cara
3= cukup
4 = sedikit journal,visual analog untuk melihat
5 = Tidak ada scales,timbangan analog frekuensi dari mual
visual duke deskriftiv tersebut dengan
scales,dan rhodes indeks memantau pasien
of nausea and vomitteng tersebut
(INV) from 2
2. Lakukan Kebersihan mulut
sesering mungkin untuk
meningkatkan

32
 kenyamanann,kecuali hal 2. Agar tidak merangsang
ini merangsang mual proses terjadinya mual
3. Identifikasi faktor yang tersebut karena dengan
dapat menyebabkan atau membersihkan area
berkontribusi terhadap mulut maka pasien
mual (Misalnya, obat akan merasa nyaman
obatan dan prosedur) 3. Dengan
4. Identifikasi strategi yang mengidentifikasi faktor
telah di lakukan dalam penyebab dari mual
upaya mengurangi mual tersebut maka akan
5. Kurangi atau hilangkan mudah dilakukan
faktor yang bersifat tindakan keperawatan
personal yang memicu 4. Karena cara untuk
atau meningkatkan menghilangkan mual
mual(misalnya, dengan meminumkan
kecemasan,takut,kelelahan air tujuannya untuk
,dan kurang pengetahuan) menghindari dehidrasi,
6. Tingkatkan istirahat yang sesuaikan asupan
cukup untuk memfasilitasi makanan dan hindari

33
 pengurangan mual makan berat dan
7. Dorong pasien untuk dengan tehnik
memantau pengalaman diri 5. Bersifat personal itu
terhadap mual maksudnya berkaitan
erat dengan pribadi
maka kita harus
menginformasikan
kepadanya jika terjadi
mual maka lakukan
hal yang dapta
mengurangi mual
6. Karena dengan
meningkatkan istirahat
maka akan menjaga
keseimbangan
elektrolit dan juga
tidak merangsang
mual
7. Karena pasien sendiri

34
 yang tahu apa
penyebab dari mual
tersebut maka dia bisa
mengetasinya sendiri

Manejemen muntah Manajement Muntah

1. Pertimbangkan frekuensi 1. Karena jika kita
dan durasi muntah dengan mengetahui frekuensi
menggunakan skala seperti dan durasi dari mual
duke descritive scales dan tersebut kita dapat
rhodes indeks of nausea melakukan tindakan
and vomeiting (INV) pelayanan kesehatan
formulir 2 dengan tepat cara
2. Berikan kenyamanan untuk melihat
selama episode muntah frekuensi dari mual
(misalnya, kain dingin tersebut dengan
pada dahi,sponge memantau pasien

35
 wajah,atau menyediakan tersebut
pakaian kering bersih) 2. Karena dengan
3. Berikan dukungan fisik memeberikan rasa
selama muntah (misalnya nyaman pada klien
membantu membungkuk selama muntah akan
atau menopang kepala) menghindari
4. Tunggu minimal 30menit terjadinya muntah
setelah episode muntah secara berulang. Kain
sebelum menawarkan dingin ini dia
cairan kepada pasien berfungsi sebagai
mengelap area mulut
yang terkena muntah
3. Dengan kita
memperdulikan pasien
maka dia kan
menganggap kita
merasakan apa yang
dia rasakan sehingga
pasien merasa telah

36
 diperhatikan
4. Karena jika pada saat
klien itu muntah dan
kita langsung
memberikan dia
cairan. Maka, itu akan
merangsang kembali
mual atau muntahnya
tersebut
Manajemen pengobatan Manajemen pengobatan
1. Kaji kemampuan klien 1. Agar perawat bisa
untuk mengobati diri mengajarkan klien cara
sendiri mengobati dirinya sendiri
2. Monitor efek samping 2. Agar klien tau efek obat
obat yang dikonsumsi
3. Monitor respon terhadap 3. Untuk mengetahui klien
perubahan pengobatan cocok atau tidak dengan
dengan cara yang tepat perubahan prngobatan
4. Pertimbangkan yang perawat berikan

37
 pengetahuan klien tentang 4. Untuk mengetahui
obat-obatan pengetahuan klien
5. Kembangkan strategi terhadap obat-obatan
untuk mengelola efek 5. Untuk mencegah
samping obat komplikasi terhadap obat
yang dikonsumsi klien

38