PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch. Ali, Desa Neglasari Kec. Bojongpicung Telp (0236) 322353

SURAT KETERANGAN SEHAT GIGI MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Bojongpicung Kabupaten
Cianjur menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

KETERANGAN :
 : Caries
X : Missing
√ : Sisa Akar
O : Filling

Diagnosa : …………………………………..…………………….
Tindakan yang diperlukan : …………………………………………………………
Keterangan ini diperlukan untuk : …………..…………………………………………….

Tanda Tangan yang diperiksa Bojongpicung, ………………..2017

Dokter Pemeriksa

(………………….………….) (……drg Fifi Setiawardani……)

NIP. 19810301 201101 2 001