PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU
Jl. Kurnia makmur RT.015 kel. Harapan Baru kec. Loa Janan Ilir
Samarinda

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)

SURVEI MAWAS DIRI

I. Pendahuluan
Survei Mawas diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masalah kesehatan oleh tokoh masyarakat dan kader setempat dibawah bimbingan
petugas kesehatan

II. Latar Belakang

Survei Mawas Diri diperlukan dalam rangka untuk mengetahui kondisi /gambaran
status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas. Dengan mengetahui gambaran status
kesehatan di wilayah kerja maka bisa mengetahui jenis kebutuhan masyarakat
terhadap kesehatan

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum

Tujuan Survei Mawas Diri :

- Mendapatkan gambaran status kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
- Mendapatkan gambaran kebutuhan masyarakat terhadap kesehatan
IV. KEGIATAN POKOK DALAM PERINCIAN KEGIATAN
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Pembuatan instrumen - Koordinasi dengan DInas Kesehatan
survei mawas diri Kota terkait Instrumen yang digunakan
- Menetapkan instrument yang akan
digunakan
- Mencetak instrument survei mawas diri

2 Sosialisasi instrument - Pertemuan kader

survei mawas diri
3 Pengelolaan data hasil
survei mawas diri
- Menjelaskan item pengisian instrumen
- Pembagian sampel untuk survei mawas
diri
- Penetapan jadwal survei mawas diri
- Rekapitulasi hasil survei
- Tabulasi dan analisa hasil survei
 4 Evaluasi dan Pelaporan - Evaluasi dan Pelaporan

V. SASARAN
Survei dilakukan pada masyarakat di wilayah kerja sesuai dengan ketentuan
sampel yang sudah ditetapkan

VI. JADWAL PELAKSANAAN

VIII. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan
Pencatatan Hasil pelaksanaan kegiatan oleh tenaga pelaksana program sesuai
format yang disediakan oleh dinas kesehatan kota samarinda setiap 1 tahun
sekali
b. Pelaporan
Laporan kegiatan
c. Evaluasu Kegiatan
Evaluasi dilakukan setiap 1tahun sekali yang disampaikan pada minilokakarya
tahunan

Mengetahui, Gresik, 1 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir Bambang Kurniadi

NIP. 19650924 1985 08 1001
NIP.