KUESIONER PENELITIAN

I. KARAKTERISTIK IBU
Nama :.......................................................................................................
Umur :.......................................................................................................
Agama :.......................................................................................................
Alamat :.......................................................................................................
Pendidikan :.......................................................................................................
Pekerjaan :.......................................................................................................

II. PENGETAHUAN GIZI IBU

No Pernyataan Benar Salah
1. Makanan yang mengandung sumber zat tenaga, zat pengatur
dan zat pembangun adalah pengertian gizi seimbang
2. Makanan yang mengandung karbohidrat (zat tenaga) adalah
nasi dan jagung
3. Tahu, tempe, telur dan ikan adalah makanan yang tidak
mengandung zat protein/pembangun
4. Hati, bayam, telur merupakan makanan yang mengandung
zat besi
5. Menjaga kesehatan janin dalam kandungan merupakan salah
satu manfaat makanan bergizi untuk ibu hamil
6. Kekurangan zat besi tidak dapat mengakibatkan perdarahan
pada saat persalinan
7. Sayur dan buah adalah sumber makanan yang mengandung
tidak mengandung vitamin dan mineral
8. Ibu hamil sebaiknya menghindari pantangan makanan
9. Kebutuhan zat gizi ibu hamil sama dengan kebutuhan zat
gizi orang biasa
10. Ibu hamil yang kurang gizi akan melahirkan bayi yang
gemuk dan sehat
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

Karakteristik Responden
Nama Responden : Tanggal wawancara :
Umur responden :
Waktu Nama makanan Komposisi Cara Jumlah Perkiraan
makan pengolahan dalam URT Gram