Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RSUD KAJEN
Jln Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan
Telp. IGD : (0285). 385231 Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Ruangan/Poli : Tgl : 16 03 2016
Alergi Obat : .
O Tidak Alamat :

O Ya, Nama Obat ………………………………..

R/
Triamcort 1,5mg
Trifed 1/3tab
Mucotein 75mg

m.f pulv dtd no XV


S 3 dd p I

Nama Pasien : sinta Tgl. Lahir/Umur :3th


No. Rekam Medik : BB / TB :

Tanda Tangan Ttd Penerima Nama


Dokter Obat Apt/AA
Penerima R/
Pengentrian R/
Penyiapan
Penyerahan &
(………………) (………………) Informasi Obat

Diket : sediaan triamcort 4mg dan mucotein 300mg

Anda mungkin juga menyukai