3.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Kerusakan Memori (00131) NOC NIC

1. Orientasi Kognitif Memori Taining (Pelatihan Memori)
Domain 5 ; Persepsi/Kognisi 1. Stimulasi memory dengan
Kelas 4 ; Kognisi Kriteria Hasil; mengulangi pembicaraan secara
Setelah dilakukan tindakan jelas di akhir pertemuan dengan
Definisi : keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien.
kesadaran klien terhadap identitas 2. Mengenang pengalaman masa
Ketidakmampuan mengingat beberapa
personal, waktu dan tempat lalu dengan pasien.
informasi atau keterampilan perilaku.
meningkat/baik, dengan indikator/kriteria 3. Menyediakan gambar untuk
Batasan Karakteristik : hasil : mengenal ingatannya kembali
1. Mengenal kapan klien lahir 4. Monitor perilaku pasien selama
- Ketidakmampuan melakukan 2. Mengenal orang atau hal penting terapi
keterampilan yang telah dipelajari 3. Mengenal hari, bulan, dan tahun 5. Monitor daya ingat klien.
Sebelumnya dengan benar 6. Kaji kemampuan klien dalam
- Ketidakmampuan mempelajari 4. Klien mampu memperhatikan dan mengingat sesuatu.
informasi baru mendengarkan dengan baik 7. Ingatkan kembali pengalaman
- Ketidakmampuan mempelajari 5. Klien mampu melaksanakan masa lalu klien
keterampilan baru instruksi sederhana yang 8. Implementasikan teknik
- Ketidakmampuan mengingat diberikan. mengingat dengan cara yang tepat
informasi actual 6. Klien dapat menjawab pertanyaan 9. Latih orientasi klien
- Keidakmampuan mengingat yang diberikan dengan tepat. 10. Beri kesempatan kepada klien
perilaku tertentu yang pernah 7. Klien mampu mengenal identitas untuk melatih, konsentrasinya
dilakukan dirinya dengan baik. Stimulasi Kognitif (Cognitive
- Ketidakmampuan mengingat 8. Klien mengenal identitas orang Stimulation)
peristiwa disekitarnya dengan tepat/baik. 1. Monitor interpretasi klien
- Ketidakmampuan menyimpan 9. Klien mampu terhadap lingkungan

Asuhan Keperawatan Demensia 8

 informasi baru
- Lupa melakukan perilaku pada
waktu yang telah dijadwalkan
- Mudah lupa
Faktor Yang Berhubungan ;
- Distraksi lingkungan
- Gangguan neurologis
2. Resiko Jatuh (00055)
mengidentifikasikan tempat 2. Tempatkan objek/hal-hal yang
dengan benar. familiar di lingkungan/di kamar
10. Klien mampu mengidentifikasi klien
waktu dengan benar. 3. Observasi kemampuan klien
berkonsentrasi.
4. Kaji kemampuan klien memahami
dan memproses informasi
5. Berikan instruksi setelah klien
menunjukkan kesiapan untuk
belajar atau menerima informasi.
6. Atur instruksi sesuai tingkat
pemahaman klien
7. Gunakan bahasa yang familiar
dan mudah dipahami
8. Dorong klien menjawab
pertanyaan dengan singkat dan
jelas.
9. Koreksi interpretasi yang salah
10. Beri reinforcement pada setiap
kemajuan klien
NOC NIC

Domain : 11 Kemanan 1. Trauma risk for 1. Mengidentifikasi defisit kognitif

2. Injury risk for atau fisik yang dapat
Kelas : 2 Cedera Fisik meningkatkan potensi jatuh dalam
Definisi lingkungan tertentu
Kriteria hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan
Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan faktor yang mempengaruhi resiko
dapat menyebabkan bahaya fisik selama 3x 24 jam di harapkan klien jatuh

Asuhan Keperawatan Demensia 9

 Faktor Resiko mampu untuk : 3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
1. Dewasa 1. Keseimbangan: kemampuan
 meningkatkan potensi untuk jatuh
Usia 65 tahun atau lebih untuk mempertahankan ( misalnya : lantai yang licin dan

Riwayat jatuh ekuilibrium tangga terbuka )

Tinggal sendiri 2. Gerakan terkoordinasi : 4. Mendorong pasien untuk

Prosthesis eksremitas bawah kemampuan otot untuk bekerja menggunakan tongkat atau alat

Penggunaan alat bantu sama secara volunter untuk pembantu berjalan
( misalnya : walker,tongkat ) melakukan gerakan yang
 5. Kunci roda dari kursi roda,tempat
Penggunaan kursi roda bertujuan tidur,atau brankar selama transfer
3. Perilaku pencegahan jatuh : pasien
tindakan individu atau pemberi 6. Tempat artikel mudah dijangkau
asuhan untuk meminimalkan dari pasien
faktor resiko yang dapat memicu
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh
jatuh dilingkungan individu untuk meminimalkan cedera
4. Kejadian jatuh : tidak ada
8. Menyediakan toilet ditinggikan
kejadian jatuh untuk memudahkan transfer
5. Pengetahuan : pemahaman
9. Membantu ke toilet
pencegahan jatuh pengetahuan : seringkali,interval dijadwalkan
keselamatan anak fisik, 10. Sarankan alas kaki yang aman
6. Pengetahuan : keamanan pribadi 11. Mengembangkan cara untuk
7. Pelanggaran perlindungan tingkat pasien untuk berpartisipasi
kebingungan akut keselamatan dalam kegiatan
8. Tingkat agitasi rekreasi
9. Komunitas pengendalian resiko :
12. Lembaga program latihan rutin
10. Gerakan terkoordinasi fisik yang meliputi berjalan
13. Tanda-tanda posting untuk
2. Kognitif mengingatkan staf bahwa pasien
 yang beresiko tinggi untuk jatuh
Penurunan status mental

Asuhan Keperawatan Demensia 10

 3. Lingkungan

Lingkungan  yang tidak
 terorganisasi
Ruang yang memiliki
 pencahayaan yang redup

Tidak ada meteri yang antislip


di tempat mandi

pancuran
 Pengekangan

 Karpet yang tidak rata/terlipat

 Ruang yang tidak di kenal

 Kondisi cuaca ( misalnya :
lantai basah,)
4. Medifikasi

 Penggunaan alcohol

Inhibitor enzyme

pengubah
 angiotensin

 Agen anti ansietas

 Agen anti hipertensi

 Deuretik

 Hipnotik

 Narkotik/opiate

Obat penenang
5. Fisiologis

 Sakit akut

 Anemia

 Arthritis

Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah

Asuhan Keperawatan Demensia 11

 
Diare

Kesulitan gaya berjalan

Vertigo saat mengekstensikan
leher

Masaalah kaki

Kesulitan mendengar

Gangguan keseimbangan

Gangguan mobilitas fisik

Inkontinensia

Neoplasma ( misalnya :
letih,mobilitas terbatas )

Neuropati

Hipotensi ortostatisk

Kondisi postoperative

Perubahan gula darah
postprandial

Deficit proprioseptif

Ngantuk

Berkemih yang mendesak

Penyakit vaskuler

Kesulitan melihat
3. Defisit Perawatan Diri NOC : NIC

Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat 1. Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs

Kelas : Kelas 5 Perawatan Diri
Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan
2. Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil : 2. Monitor kebutuhan klien untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting

Asuhan Keperawatan Demensia 12

 atvitas atau menyelesaikan aktivitas
berpakaian sendiri, eliminasi sendiri
dan makan sedndiri
Batasan Kharateristik
- Ketidakmampuan mengacingkan
pakaian
- Hambatan mengambil pakaian
- Hambatan mengenakan pakaian
- Ketidakmampuan menggunakan
higene eliminasi tepat
- Ketidakmampuan naik toilet
- Ketidakmampuan memanipulasi
pakaian untuk eliminasi.
- Ketidakmampuan untuk berdiri
dan duduk di toilet
- Ketidakmampuan mengambil
makanan dan memasukannya ke
mulut
- Ketidakmampuan mengunyah
makanan
- Ketidakmampuan menghabiskan
makanan
- Ketidakmampuan makan
makanan dalam jumlah memadai
- Ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut
- Ketidakmampuan menyapakna
makanan untuk di makan
Asuhan Keperawatan Demensia
selama 3 x 24 jam Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria hasil:
- Klien dapat berdandan eliminasi
dan makan dengan mandiri
- Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
- Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
Mendorong kemandirian, untuk
Memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
13
 - Ketidakmampuan untuk menelan

Faktor Yang Berhubungan

- Gangguan kognitif
- Penurunan motivasi
- Ketidaknyamanan
- Kendala lingkungan
- Keletihan
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neuromuscular
- Nyeri
- Gangguan persepsi
- Ansietas berat

4. Hambatan Komunikasi Verbal (00051) NOC NIC

Domain : 5 Persepsi Kognisi 1. Ansiety Communication Enhancement :

Speech Deficit
Kelas : 5 Komunikasi 2. Coping
1. Gunakan penerjemah jika
Definisi 3. Sensori Funtion : hearing dan diperlukan
Penurunan, keterlambatan atau ketiadaan vision 2. Beri satu kalimat simple setiap
kemampuan untuk menerima proses bertemu jika di perlukan
mengirim dan atau menggunaka sistem 4. Fear self control 3. Konsultasikan dengan dokter
symbol kebutuhan terapi wicara
Kriteria Hasil
4. Dorong pasien untuk
Batasan Kharateristik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berkomunikasi secara perlahan
- Tidak ada Kontak Mata selama 3 x 24 jam klien mampu : dan untuk mengulangi permintaan
5. Dengarkan dengan penuh
- Tidak Dapat Bicara 1. Berkomunikasi : penerimaan perhatian berdiri di depan pasien

Asuhan Keperawatan Demensia 14

 - Kesulitan mengekspresikan interpretasi dan ekspresi pesan ketika berbicara.
fikiran secara verbal 2. Lisan, tulisan dan non verbal 6. Gunakan kertu baca, kertas,
- Kesulitan menyusn kalinat meningkat. pensil, bahasa tubuh, gambar,
- Kesulitan menyusun kata-kata 3. Komunikasi ekspresif : (kesulitan daftar kosa kata, bahasa asing,
- Kesuliatan memahami pola berbicara ekspresi pesan verbal computer, dan lain-lain. Untuk
komunikasi yang biasa atau non verbal yang bermakna) memfasilitasi komunikasi dua
- Kesulitan dalam kehadiran 4. Komunikasi reseptif (kesulitan arah yang optimal
tertentu mendengar) : penerimaan 7. Ajarkan bicara dari esophagus
- Kesulitan menggunakan ekspresi komunikasi dan interprestasi jika diperlukan
wajah pesan verbal atau non verbal 8. Beri anjuran kepada pasien dan
- Disorientasi orang, ruang dan 5. Gerakan terkoordinasi : mampu keluarga tentang penggunaan alat
waktu. mengkoordinasi gerakan dalam bantu bicara misalnya prostesi,
- Tidak bicara menggunakan isyarat. trakheoesofagus dan laring buatan
- Dismpena ketidakmampuan 6. Pengolahan informasi : klien 9. Berikan pujian positif jika
dalam bahasa pemberi asuhan mampu untuk memperoleh, diperlukan
- Ketidakmampuan menggunakan mengatur, dan menggunakan 10. Anjurkan pada pertemuan
ekspresi tubuh informasi kelompok
- Ketidak mampuan menggunakan 7. Mampu mengontrol respon 11. Anjurkan kunjungan keluarga
ekspresi wajah ketakutan dan kecemasan secara teratur untuk member
- Ketidaktepatan verbalisasi terhadap ketidak mampuan stimulus komunikasi.
- Defisit visual parsial berbicara 12. Anjurkan ekspresi diri dengan
- Pello 8. Mampu memanajemen cara lain dalam menyampaikna
- Sulit bicara kemampuan fisik yang di miliki informasi misalnya bahasa
- Gagap 9. Mampu mengkomunikasikan isyarat.
- Defisit penglihatan total kebutuhan dengan lingkungan
- Bicara dengan kesulitan sosial
- Menolak bicara

Asuhan Keperawatan Demensia 15

Faktor Yang Berhubungan

- Ketiadaan Orang terdekat

- Perubahan Konsep Diri
- Perubahan sistem syaraf pusat
- Defek anatomis
- Tumor otak
- HDR kronik
- Perubahan harga diri
- Perbedaan Budaya
- Penurunan Sirkulasi ke otak
- Perbedaan yang berhubungan dengan
usia perkembangan
- Gangguan emosi
- Kurang informasi
- Hambatan fisik
- Kondisi psikologi
- HDR situasional
- Stress kendala lingkungan
- Efek samping obat jelemahan sistem
musculoskeletal