SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT, KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : _____________________________________
2. Alamat : _____________________________________
3. Nomor HP : _____________________________________
4. Email : _____________________________________

Sehubungan dengan permohonan saya sebagai ................... Program KOTAKU Tahun 2017,
maka dengan ini saya sampaikan bahwa :

1. Saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap PPK
Pembinaan dan Pengawasan Pengembangan Kawasan Permukiman Satker
Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Aceh, apabila rekrutmen ternyata
batal atau terjadi pemotongan biaya karna sehubungan dengan alokasi dana dan
atau sesuatu hal lain;

2. Saya menerima dan tidak akan menuntut atas hasil Rekrutmen Personil Program
KOTAKU 2017;

3. Saya tidak termasuk dalam daftar hitam (Blacklist) program/pekerjaan sebelumnya

dan tidak bermasalah dengan pengadilan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

.................., ..... April 2017

Pelamar,

Materai
Rp. 6.000,-
Tanda Tangan
dan Tanggal

( Nama Jelas )