RAIHANA HAIFA SOPA

VERTIGO (BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)

1. Penjabaran SKDI
2. Identifikasi kasus
3. Basic Science
- Anatomi telinga dalam & bagian SSP untuk keseimbangan
- Histologi telinga dalam
- Fisiologi sistem keseimbangan
4. Definisi vertigo
5. Klasifikasi vertigo
6. Etiologi vertigo
7. Patogenesis BPPV
8. Patofisiologi gangguan keseimbangan
9. Diagnosis
- Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik: umum, neurologis, khusus neuro-otologi
- Pemeriksaan Penunjang
10. Tatalaksana
11. Komplikasi
12. Prognosis

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

4A: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

BASIC SCIENCE Fungsi utama serebelum:

- mempertahankan keseimbangan
Anatomi Otak - meningkatkan tonus otot
Anatomi Telinga Dalam
- mengoordinasikan dan merencanakan aktivitas otot sadar terampil
Histologi Telinga Dalam dalam fungsinya sebagai organ keseimbangan
 Structure and Function of Internal Ear Components

Telinga dalam terdiri dari labirin dan nervus vestibulokoklearis (N. VIII)
Secara lapisan = labirin osea (labirin tulang) – berisi perilimfe
labirin membranasea – berisi endolimfe
Secara fisiologis = aparatus vestibularis – organ keseimbangan
koklea – organ pendengaran
N. VIII adalah nervus sensoris yang merupakan gabungan dari nervus vestibularis dan
nervus auditori. Letak nukleus N. VIII berada di medula oblongata.
Aparatus Vestibularis
1. Kanalis semisirkularis 2. Organ otolit/vestibulum
a. Anterior a. Utrikulus
b. Posterior b. Sakulus
c. Lateral
Perilimfe mengisi seluruh labirin osea dan memiliki komposisi ionik mirip LCS dan
cairan ekstrasel, tapi hanya sedikit protein, yang muncul dari mikrovaskular periosteum
dan diserap oleh duktus perilimfatik ke celah subaraknoid.
Endolimfe mengisi labirin membranosa dan ditandai dengan tinggi Kalium
rendah Natrium mirip dengan cairan intrasel, dihasilkan oleh duktus koklear dan diserap
lewat duktus endolimfe ke sinus venosus duramater.
Sel rambut berfungsi sebagai transduser mekanoelektrik, mengubah energi mekanik
menjadi energi listrik saraf aksi potensial.
Setiap buntalan rambut apikal terdiri dari:
- 1 silium kaku (kinosilium)
- buntalan 30-50 kaku tidak bercabang (stereosilia)
Ujung kinosilia dan stereosilia MAKULA tertanam pada lapisan gelatinosa (disebut juga
membran otolitik) yang tersusundari proteoglikan tebal. Pada regio luar dari lapisan
gelatinosa mengandung kristal CaCO3 (otolit/otokonia).
Tiga duktus semisirkularis memanjang dari dan kembali ke utrikulus. Setiap duktus
semisirkularis memiliki satu ujung reseptor yaitu KRISTA AMPULARIS. Lapisan
proteoglikan disebut kupula menempel pada apikal sel rambut yang kurang otolit dan
lebih tebal. Kupula memanjang sepanjang ampula, kontak dengan dinding nonsensoris
berlawanan.
Sinapsis basal dengan aferen ada 2 tipe saraf:
- Sel rambut tipe I memiliki ujung basal bulat diselubungi kaliks terminal aferen
- Sel rambut tipe II lebih banyak, silindris dengan ujung membesar pada saraf aferen
Pada BPPV juga diakibatkan satu/lebih otolit tebal yang lepas dari membran otolit dan
bergerak ke duktus semisirkularis posterior dari ampula sebagai kanalit yang mungkin
juga menempel pada kupula. Karena berat, kanalit membuat krista ampularis sensitif
gravitasi. Ketika kanal semisirkularis selurus dengan gravitasi sewaktu pergerakan kepala,
impuls sensoris yang terbentuk membuat otak mengira terjadi rotasi kepala terus-
menerus. Seri-seri spesifik pergerakan kepala perlahan pada prosedur reposisi
kanalith/Epley manuver, bisa dipakai untuk mengembalikan otolith ke utrikulus dan
meringankan sensasi pusing dan tidak seimbang.
FISIOLOGI SISTEM KESEIMBANGAN
Ekuilibrium ada dua jenis, yaitu statis dan dinamis.
Statis : persepsi dari orientasi kepala ketika posisi badan diam.
Kepala diam
Organ otolit
Menjauhi horizontal: utrikulus (bangun tidur)
Menjauhi vertikal: sakulus (jalan kepala ke depan)
Dinamis : persepsi pergerakan/akselerasi (linear pada garis lurus, angular pada belok).
Kepala bergerak
Kanalis semisirkularis
Fungsi kanal semisirkularis mendeteksi rotasi atau akselerasi/deselerasi
angularis dari kepala, seperti mulai/berhenti berputar, berguling, atau menengok. Setiap
telinga memiliki tiga kanal semisirkularis, yaitu: anterior, posterior, dan lateral. Reseptor
pada sel rambut berada di bagian atas bubung dalam ampula, seperti pembengkakan
pada basal kanal.
Kupula bergerak mengikuti arah pergerakan cairan. Pada saat kita berputar, kanal tulang
dan bubung sel rambut yang tertanam di kupula akan bergerak. Akan tetapi, karena
endolimfe tidak menempel dengan tulang/kanal, maka akan terdiam akibat inersia. Ketika
endolimfe tertinggal saat kepala berputar, cairan endolimfe akan bergerak ke arah
sebaliknya (spt badan kita saat belok tajam ke kanan, tapi tubuh kita ke kiri). Kecepatan
cairan menyebabkan kupula menekuk ke arah sebaliknya dari pergerakan kepala. Bila
kecepatan kepala dipertahankan dengan arah yang sama, maka endolimfe akan mulai
mengejar dan bergerak bersama sehingga rambut tidak menekuk. Ketika putaran kepala
melambat dan berhenti, hal kebalikan terjadi.
Fungsi aparatus vestibular memberikan informasi tentang keseimbangan dan
untuk koordinasi gerakan kepala dengan mata dan pergerakan postural. Aparatus
vestibular terdiri dari kanal semisirkularis dan organ otolit. Komponen vestibular responsif
terhadap deformasi mekanis diakibatkan pergerakan endolimfe. Reseptor vestibular
mungkin depolarisasi atau hiperpolarisasi tergantung arah pergerakan cairan.
Ketika stereosilia defleksi oleh pergerakan endolimfe, ujungnya akan menarik buka pintu
kanal ion. Setiap sel rambut yang depolarisasi bila stereosilia menekuk ke arah kinosilium;
arah sebaliknya akan menyebabkan hiperpolarisasi.
Depolarisasi meningkatkan pelepasan neurotransmiter; sementara hiperpolarisasi
menurunkan neurotransmiter sehingga menurunkan potensial aksi.

Organ otolith memberi informasi mengenai posisi kepala terhadap gravitasi (bila posisi
diam) dan deteksi perubahan pada pergerakan linear (jalan pada garis lurus tidak peduli
arah). Organ otolith, utrikulus dan sakulus, adalah struktur mirip kantong yang berada di
antrum tulang antara kanal semisirkularis dan koklea. Rambut (kinosilia dan stereosilia)
dari reseptor sel rambut pada organ indera juga menonjol kedalam lapisan gelatinosa.
Banyak kalsium karbonat/otolit berada didalam gelatinosa tsb.

Dari sinyal yang muncul pada aparatus vestibularis ke N.VIII/vestibulokoklearis, ke

nukleus vestibularis, ke batang otak dan ke serebelum. Informasi vestibularis diintegrasi
ke mata, kulit, sendi, dan tulang untuk (a) Pertahankan keseimbangan dan postur; (b)
Kontrol otot mata eksternal sehingga mata terfiksir pada satu poin, walau terjadi
gerakan kepala; dan (c) Persepsikan pergerakan dan orientasi.
 DIZZINESS

Setiap saraf vestibularis berakhir pada nukleus vestibularis dan lobus Dizziness terjadi apabila satu atau lebih dari ketiga sistem keseimbangan terganggu,
flokulonodular pada serebelum. Saraf dari kanal semisirkularis berakhir pada superior yaitu vestibular, visual, proprioseptif.
dan medial dari nukleus vestibularis (untuk kontrol pergerakan mata). Persarafan
utrikulus dan sakulus berhenti pada bagian lateral yang akan proyeksi ke korda spinalis
yang lalu ke serebelum dan formatio retikularis. Nukleus vestibularis proyeksi ke talamus
dan ke dua bagian korteks somatosensoris primer. Tujuan koneksi asenden untuk ke
nukleus saraf kranial berfungsi pergerakan mata.

Impuls pada utrikulus dan sakulus bertugas untuk akselerasi linear, dimana
utrikulus berperan dalam akselerasi horizontal dan sakulus untuk vertikal. Massa jenis
otolith lebih besar dari endolimfe, dan pergerakan kemanapun akan menyebabkan
pergerakan kearah sebaliknya. Impuls yang terbentuk bertanggungjawab dalam refleks
meluruskan labirin (labyrinth righting reflex). Refleks ini merupakan respon terintegrasi
pada sebagian besar nukleus di otak tengah. Stimulus untuk refleks adalah kepala miring DEFINISI & KLASIFIKASI VERTIGO
(stimulasi organ otolith); responnya adalah kompensasi kontraksi otot leher untuk
menjaga tinggi kepala. Optical righting reflex pada manusia menjaga posisi tetap stabil Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya.
dan mata terfiksir pada target visual walaupun tubuh bergerak, respon ini diinisiasi oleh Persepsi gerakan bisa berupa:
stimulasi vestibular, peregangan otot leher dan pergerakan gambaran visual pada retina – Rasa berputar: gangguan vestibular
dan menghasilkan respon refleks vestibulo-okular. – Rasa goyang, melayang: gangguan proprioseptif/visual

• Vertigo vestibular
Sensasi berputar, episodik, diprovokasi oleh gerakan kepala, bisa disertai mual dan
muntah
• Vertigo nonvestibular
Sensasi melayang, goyang, kontinu, tidak disertai mual dan muntah, serangan biasanya
dicetuskan oleh objek disekitarnya, lalu lintas, macet, dll
ETIOLOGI VERTIGO
• Vertigo Vestibular
– Perifer: BPPV , Meniere’s disease, neuritis vestibularis, labirinitis, oklusi A.
Labirin, obat ototoksik, tumor N. Vestibularis microvaskular compression,
fistel perilimfe
– Sentral: cerebrovascular disease, tumor otak, epilepsi, demielinisasi,
degenerasi
• Vertigo Nonvestibular
Polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi
ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO
BPPV adalah gangguan klinis yang sering terjadi dengan karakteristik serangan
vertigo di perifer, berulang dan singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi kepala
dari tidur, melihat ke atas, kemudian memutar kepala.
ETIOLOGI BPPV
BPPV terjadi saat otokonia terperangkap dalam endolimfe labirin vestibular, dan
masuk dalam salah satu kanalis semisirkularis atau menempel pada kupula.
1. Idiopatik
50% penderita BPPV
2. Simptomatik
Pascatrauma, pasca-labirinitis virus, insufisiensi vertebrobasilaris, Meniere’s disease,
pascaoperasi, ototoksisitas, dan mastoiditis kronis
Otokonia lepas dari makula utrikulus umumnya pada usia dan penyakit langka pada anak.
Dapat pula gangguan metabolisme kalsium.
Hormonal dan migrain meningkatkan insiden BPPV pada perempuan.
Vasospasme pada telinga dalam dapat memicu pelepasan otokonia dari makula.
Ditemukan pula pada pasien dengan virus, cidera labirin atau karena vaskular (sindrom
Lindsay-Hemenway).
Penyakit Meniere juga menjadi predisposisi.
EPIDEMIOLOGI BPPV
Di German, prevalensi sekitar 2,4% dan insiden 0,6% pertahun. Prevalensi pada usia
>60th hampir 7x lebih tinggi dari <40th. Perempuan lebih sering terkena dibanding pria,
ada kemungkinan hubungan dengan hormonal dan migrain. Umumnya penyebabnya
karena kanal posterior, hampir 70% pasien dengan klinis BPPV kanal posterior unilateral.
Kanal kanan lebih sering terjadi, mungkin karena tidur pada sisi kanan. Bila terjadi
bilateral pada kanal posterior, 90% karena post-trauma. Sementara kanal lateral sekitar
17%. Sekitar 80% pasien BPPV kanal lateral timbul dengan bentuk geotropik
(menghantam ke arah tanah) dan 20% dengan bentuk apogeotropik (menghantam
menjauhi tanah).
PATOGENESIS
Teori Kanalitiasis
Otolit yang berasal dari makula lepas ke kanalis semisirkularis. Densitas otolit 2X lebih
besar dari densitas endolimfe sehingga lebih berespon terhadap gravitasi –
menyebabkan persepsi yang salah.
Teori Kupulolitiasis
Otolit yang berasal dari makula menempel pada kupula sehingga menekan rambut –
terjadi depolarisasi – persepsi yang salah
Penegakan Diagnosis BPPV – Kesadaran

Anamnesis – Nervus kranialis: 12 nervus

• Deskripsi keluhan pasien. Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, • Fungsi sensorik
rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang. • Fungsi motorik
– Bentuk serangan vertigo:
• Pusing berputar – Keseimbangan
• Rasa goyang atau melayang Nistagmus
– Sifat serangan vertigo: Seperti tes gerak bola mata, tetapi hanya 30 derajat
• Periodik
• Kontinu Romberg
Berdiri tanpa alas kaki
• Ringan atau berat – Sentral: buka & tutup
– Faktor pencetus: Metode 1: kaki sejajar mata jatuh ke arah
• Perubahan gerakan kepala atau posisi Buka mata lesi
• Situasi: keramaian dan emosional Tutup mata – Perifer: tutup mata
• Suara jatuh ke arah lesi
– Gejala otonom yang menyertai: Metode 2: kaki menyilang
• Mual, muntah, keringat dingin (pusat muntah di vestibulum) Buka mata
• Gejala otonom berat atau ringan Tutup mata
– Ada atau tidaknya gejala gangguan pendengaran seperti: tinitus atau
tuli Sharpen Romberg
– Obat-obatan: streptomisin, gentamisin, kemoterapi Maju selangkah
– Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment
– Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung Tandem gait
– Riwayat trauma akustik Berjalan dari tumit ke jari menelusuri garis
– Defisit neurologis (DD perifer/sentral) Sentral: jatuh ke 1 sisi
Perifer: jalan defiasi
Pemeriksaan Fisik
Bertujuan mencari faktor penyebab: sistemik, otologik, neurologik-vestibular, serebelar Fukuda Step
Berdiri, art. glenohumeral fleksi 90 derajat, mata tertutup, jalan di tempat
– Pemeriksaan Umum Abnormal versibular: deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat (ke arah lesi) atau
– Keadaan umum: kesan sakit maju mundur lebih dari satu meter
– Tanda vital
Past pointing
Buka mata
– Pemeriksaan Neurologis
 Tutup mata 1. Ca chanel blocker / Ca antagonis
Sentral: hipermetri/hipometri Menurunkan eksitasi vestibular
Perifer: dismetri • Flunarizin 5 – 10 mg 1 x 1
• Cinnarizin
Disdiadokinesis
Supinasi – Pronasi 2. Histaminik
Sentral: gak bisa • Betahistine 3 x 8 mg – 2 x 24 mg
Perifer: masih bisa Mengatur modulasi histamin dan sistem histaminergik (agonis H1, antagonis
H3) --> meningkatkan peredaran darah vestibulokoklearis, menurunkan
Rebound sensoris vestibular dan membantu kompensasi vestibular sentral.
Seperti adu panco
Sentral: gak bisa 3. Antivertigo (antihistamin & antikolinergik, karena reseptor vomiting center dari N. VIII
Perifer: bisa adalah histamin dan kolinergik)
a. Dimenhydrinate 3 x 50 mg
Pemeriksaan Khusus Neuro-Otologi Blok reseptor H1 di CTZ, sedatif & mengontrol motion sickness dengan
• Bertujuan menentukan letak lesi di sentral atau perifer menurunkan eksitabilitas pada labirin dan memblok konduksi vestibular-
• Fungsi vestibular serebelar.
– Uji Dix Hallpike b. Skopolamin
– Tes Kalori Blok reseptor muskarinik pada kortek serebral dan pons dan reseptor H1 pada
– Elektronistagmogram hipotalamus untuk CTZ, dan supresi stimulasi noradrenergik (membantu
• Fungsi pendengaran adaptasi terhadap stimulasi vestibular)
– Tes garpu tala c. Benzodiazepin
– Audiometri Memfasilitasi kompensasi vestibular melalui GABA shg menurunkan mual &
pusing
Interpretasi Dix Hallpike
Normal 4. Antiemetik
Tidak timbul nistagmus dengan mata terbuka Vosea
Atau timbul nistagmus beberapa detik dengan mata tertutup direkam dengan
elektronistagmografi Tidak perlu diberikan obat golongan non-opioid atau NSAID karena bukan cephalgia.
Tidak normal
Ada masa laten lamanya kurang dari 30 detik
– Disertai vertigo lamanya sama dengan nistagmus Manuver
– Vertigo semakin berkurang setiap manuver diulang Tujuan dari manuver yang dilakukan adalah untuk mengembalikan partikel ke posisi
Tatalaksana awalnya yaitu pada makula utrikulus.
Ada lima manuver yang dapat dilakukan tergantung dari varian BPPV nya.
– Manuver Epley: posterior
Farmakoterapi
 – Manuver Lempert : lateral
– Deep Head Hanging Maneuver: anterior/superior
– Brandt-Daroff exercise : untuk latihan d rumah supaya terbiasa
dgn sensasi berputar vertigo

– Forced Prolonged Position

– Manuver Semon

Visualisasi

• Brandt Daroff: sensitisasi

https://www.youtube.com/watch?v=veKKMUFQZEk
• Epley maneuver: posterior
https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g
• Lempert maneuver: lateral
https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA
• Deep Head Hanging Maneuver: superior/anterior
https://www.youtube.com/watch?v=qw1QciZWfP0

KOMPLIKASI
Tidak ada, hanya komplikasi dari tindakan pemeriksaan (seperti cidera ringan) atau
komplikasi saat vertigo muncul dalam bentuk cidera.

PROGNOSIS
Ad vitam: bonam karena tidak mengancam nyawa
Ad functionam: bonam karena fungsi organ masih bagus (tidak ada kerusakan organ)
Ad sanationam: dubia ad malam karena seing terjadi kekambuhan dan rekurensi dalam 5
tahun setelah manuver sebesar 40-50%
Nistagmus Hubungan eksitatori utama
“osilasi periodik okular berirama pada mata (gerak mata osilatif ritmik)” vestibulo-ocular dari
kanalis semisirkularis vertikal.
Tiga mekanisme sistem saraf mempertahankan posisi mata (centration foveal): III, saraf ketiga (okulomotor) subnuklei;
fiksasi, refleks vestibulo-okular, dan integrator saraf. IV, saraf keempat (troklear) nukleus;
IO, otot obliqus inferior;
Fiksasi di posisi utama meliputi kemampuan sistem visual untuk IR, otot rectus inferior;
mendeteksi penyimpangan dari gambar fovea dan sinyal gerakan mata yang SCC, kanalis semisirkularis;
sesuai korektif untuk merefoveasi citra. SO, otot obliqus superior;
SR, otot rectus superior;
Refleks vestibulo-okular adalah sistem yang kompleks dari VN, vestibular nuklei.
interkoneksi saraf yang mempertahankan foveation objek selama (Dari Zee DS: The organization of the
perubahan posisi kepala. Para proprioseptor dari sistem vestibular adalah kanal brainstem ocular motor subnuclei.
berbentuk setengah lingkaran dari telinga bagian dalam. Tiga kanalis semisirkularis yang Ann Neurol 1978;4:384.)
hadir di setiap sisi, anterior, posterior, dan horisontal. Kanalis semisirkularis merespon
perubahan dalam percepatan sudut karena rotasi kepala. Arah Kanalis Semisirkularis
1. KSS Anterior: fleksi – retrofleksi
Integrator saraf. Ketika mata dihidupkan dalam posisi ekstrim dalam orbit, 2. KSS Posterior: laterofleksi
fasia dan ligamen yang menangguhkan mata mengerahkan kekuatan elastis untuk 3. KSS Lateral: rotasi lateral
kembali ke posisi utama. Untuk mengatasi gaya ini, kontraksi tonik dari otot-otot
luar mata diperlukan. Sebuah jaringan tatapan-memegang disebut integrator saraf
menghasilkan sinyal. Otak kecil, jalur vestibular naik, dan inti okulomotor merupakan
komponen penting dari integrator saraf.

Nistagmus dapat terjadi unilateral atau bilateral, tapi, ketika nistagmus muncul
sepihak, lebih sering asimetris bukan benar-benar sepihak. Nistagmus mungkin konjugasi
atau disconjugate (dipisahkan). Ini bisa horizontal, vertikal, torsional (rotary), atau
kombinasi dari gerakan-gerakan ini ditumpangkan pada satu sama lain.

Nistagmus horizontal
- unidirectional : perifer
- bidirectional : sentral

Nistagmus vertikal
- up : sentral
- down : sentral