Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor : 445 / 3083 / 402.102.08 / BW /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mejayan, menerangkan bahwa :

Nama : UMI NUR HALIMAH

Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN, 13 – 04 - 1994

Alamat : DS. SUMBERGANDU, KEC. PILANGKENCENG

Untuk Keperluan : MELAMAR PEKERJAAN

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa keadaan matanya

NORMAL / TIDAK NORMAL

Mejayan, 26 OKTOBER 2017

Dokter Yang Memeriksa

dr. M. Riki Fachrozi


1211100117182596

Anda mungkin juga menyukai