BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Latar belakang

Melanoma maligna (MM) merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel-sel
melanosit; sel-sel tersebut masih mampu membentuk melanin, sehingga pada umumnya
MM berwarna coklat atau kehitaman. Beberapa melanoma yang sel-selnya tidak dapat
membentuk melanin lagi tampak berwarna merah muda atau bahkan putih. MM bisa
ditemukan di bagian mana saja di tubuh, paling sering di dada dan punggung pada pria,
di tungkai bawah pada wanita. Lokasi lain yang sering adalah di wajah dan leher.4 MM
juga dapat ditemukan di mata, mulut, daerah genital, dan daerah anus, walaupun jarang.
Kulit lebih gelap menurunkan risiko terkena MM; MM 20 kali lebih sering ditemukan
pada kulit putih dibandingkan kulit gelap.
MM lebih jarang jika dibandingkan dengan karsinoma sel basal ataupun karsinoma
seskuamosa, tetapi lebih berbahaya karena lebih sering menyebabkan kematian (sekitar
75% dari semua kasus kanker kulit). Seperti halnya karsinoma sel basal dan karsinoma
sel skuamosa, hasil terapi MM paling baik bila masih di stadium awal. Risiko metastasis
MM lebih besar dibandingkan karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa. Risiko
terkena MM meningkat sesuai dengan pertambahan usia, pada pria biasanya ditemukan
di atas 40 tahun, sedangkan pada wanita di bawah 40 tahun.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari melanoma ?
2. Apa saja tanda-tanda dari melanoma ?
3. Apa saja gejala jika mengalami melanoma ?
4. Bagaimana patofisiologi dari melanoma ?
5. Apa saja pemeriksaan laboratorium dan diagnostik dari melanoma ?
6. Apa saja yang dikaji pada penderita melanoma ?
7. Apa saja diagnosa yang muncul pada penderita melanoma ?
8. Bagaimana intervensi dan implementasi untuk penderita melanoma ?
9. Apa saja yang harus di evaluasi setelah melakukan implementasi pada penderita
melanoma ?

1
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan Umum : Adapun tujuan umumnya adalah agar pembaca mengetahui, mengerti
dan mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan “Melanoma”
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui definisi dari melanoma.
2. Mengetahui apa saja tanda-tanda dari melanoma.
3. Mengetahui apa saja gejala jika mengalami melanoma.
4. Mengetahui patofisiologi dari melanoma.
5. Mengetahui pemeriksaan laboratorium dan diagnostik dari melanoma.
6. Mengetahui apa saja yang dikaji pada penderita melanoma.
7. Mengetahui apa saja diagnosa yang muncul pada penderita melanoma.
8. Mengetahui intervensi dan implementasi untuk penderita melanoma.
9. Mengetahui apa saja yang harus di evaluasi setelah melakukan implementasi pada
penderita melanoma.

1.4 Manfaat Penulisan

Penulis berharap dari adanya penulisan makalah ini dapat memberikan manfaat
kebanyak pihak diantaranya sbb :
1. Bagi penulis, memberikan gambaran mengenai MELANOMA secara umum dan
terperinci.
2. Bagi mahasiswa, dapat di manfaatkan dan digunakan oleh teman-teman sebagai bahan
referensi terkait masalah MELANOMA dan penerapannya pada bidang ilmu
Kesehatan, selain itu juga dapat bermanfaat sebagai bahan referensi untuk penelitian
lebih lanjut

1.5 Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, kami menggunakan metode pustaka yaitu dengan cara
mengambil literatur dari buku tanggap tangkas tangguh menghadapi bencana, serta dari
internet yang disusun menggunakan bahasa yang mudah dimengerti agar mahasiswa dan
mahasiswi dapat dengan mudah memahami isi makalah ini.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Melanoma

Melanoma maligna merupakan tumor ganas kulit yang paling banyak menimbulkan
kematian di Amerika Serikat dan Eropa (Ugurel, 2009).
Melanoma maligna adalah tahi lalat atau bercak kecoklatan kulit yang ganas dan
merupakan kanker kulit yang paling berbahaya. Kanker ini berkaitan dengan pajanan
yang berlebihan terhadap radiasi ultra violet paling sering menyerang individu berkulit
terang dan berambut pirang atau merah. Penyakit ini ditandai perubahan dalam warna,
bentuk dan ukuran tahi lalat atau tahi lalat yang berdarah atau gatal. Prognosis
bergantung pada ketebalan breslow penetapan stadium yang melibatkan penetuan status
kelenjar limfe dengan biopsi kelenjar sentinel. Karsinoma sel basal atau ulkus rodens
merupakan kanker kulit yang paling sering penyakit ini umum nya terkalit dengan
pajanan terhadap sinar matahari yang berlansung bertahun-tahun. Misalnya individu
yang bekerja di luar (pekerja bangunan) atau mereka yang berkulit terang dan tinggal di
dekat khatulistiwa meskipun menyebabkan kerusakan lokal yang luas namaun kanker ini
tidak pernah bermetatastis. Karsinoma sel skuamosa adalah sel kanker invasit yang jika
di biarkan dapat bermetastatis. Terapi kanker ini mungkin eksisi yang luas. (Eksklopedia
keperawatan: 2009 hal 334 – 335).
Melanoma maligna merupakan sebuah keganasan dari sel yang menghasilkan pigmen
(melanosit), biasanya berada di kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan,
mata, mulut, mukosa genital, dan leptomeninges (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).

2.2 Tanda dan Gejala

Tahi lalat normal biasanya berwarna coklat atau hitam, bisa rata atau ada peninggian.
Bentuknya dapat bulat atau lonjong, berukuran biasanya kurang dari 6 mm. Tahi lalat
dapat muncul saat lahir atau dapat juga baru kelihatan saat anak-anak atau remaja. Tahi
lalat yang muncul tidak dari lahir sebaiknya diperiksa. Tahi lalat normal umumnya tidak
berubah ukurannya sejak awal, begitu juga bentuk dan warnanya.
Penyebabnya belum di ketahui secara pasti namun sinar ultraviolet matahari sangat
berperan dan diduga menjadi penyebab utama. Melanoma di temukan hampir pada
semua usia dan sering di temukan pada daerah tropik. Umumnya seseorang yang berkulit

3
putih/cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dan memiliki bercak-bercak
kecoklatan pada kulitnya sangat rentan untuk terkena melanoma maligna.
Gejala melanoma mungkin termasuk:
 Bentuk tahi lalat yang tidak  Sesak napas
biasa  Nyeri tulang (ketika melanoma menyebar
 Tahi lalat bertambah besar ke tulang)
 Perubahan warna tahi lalat  Sakit kepala

 Tahi lalat yang rusak dan  Kejang

berdarah
 Pembengkakan kelenjar
 Masalah penglihatan (ketika melanoma menyebar ke otak

Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah
perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi
tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal
dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan
menandakan proses sudah sangat lanjut.
1. Asymmetry :
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai
2. Border :
Batasnya tidak tegas atau kabur
3. Color :
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yangterdiri
dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.
4. Diameter :
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan
mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi
lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika
diameternya lebih kecil dari 6 mm
5. Evolving :
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau ciri-ciri lain atau ada
gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganas.

4
MM dapat diklasifikasikan menjadi 4 subtipe, yaitu:
1. Superficial Spreading Melanoma (SSM)
SSM merupakan subtipe melanoma yang paling sering (70% kasus cutaneous
melanoma maligna), terutama pada orang kulit putih. Sering ditemukan pada usia
diatas 40 tahun, lebih sering pada wanita dengan predileksi di tungkai bawah. Pada
pria biasanya SSM ditemukan di daerah punggung atas. SSM awalnya ditandai
dengan perkembangan lambat radial growth phase sebelum menginvasi dermis
(vertical growth phase). Lesi SSM biasanya dimulai dari bentuk papul dan selanjutnya
bentuk nodus dan ulkus. Warna lesi SSM bervariasi tidak hanya coklat dan hitam,
tetapi juga merah muda, biru dan abu-abu. Lesi SSM bersifat asimetris dan batas tidak
tegas. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal (denovo) dan asimptomatik.
2. Nodular Melanoma (NM)
NM merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%) pada orang kulit putih.
Lesi ini lebih agresif dibanding SSM. Predileksi di punggung atas untuk laki-laki, dan
ditungkai bawah untuk wanita. Biasanya NM ditemukan pada usia pertengahan. Lesi
NM dapat berupa nodul, polipoid atau pedunculated. Lesi bewarna biru atau hitam,
dapat merah muda atau kemerahan. Pertumbuhan NM agresif mulai dalam beberapa
minggu hingga bulan, dapat mengalami ulserasi dan mudah berdarah hanya karena
trauma ringan. Lesi awal biasanya asimetris, batas tidak tegas dengan ukuran >6 mm.
3. Lentigo Maligna Melanoma (LMM)
LMM merupakan subtipe melanoma yang jarang, hanya sekitar 10-15% dari semua
kasus MM. Ciri khas muncul pada daerah pajanan kronis terhadap matahari terutama
wajah, biasanya pada usia 70-80 tahun. LMM selalu dimulai dari bentuk Lentigo
Maligna in siitu. Lentigo Maligna in situ adalah tumor jinak intraepidermal yang
pertumbuhannya lambat dalam 5-15 tahun, sebelum berubah menjadi bentuk invasif,
yaitu LMM. Lentigo Maligna in situ diawali dengan makula pigmentasi yang meluas
bertahap hingga diameternya mencapai beberapa sentimeter, tepi tidak teratur dan
tidak mengalami indurasi. Hanya 3-5% Lentigo Maligna in situ yang akan menjadi
LMM.
4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)
ALM merupakan subtipe melanoma yang jarang ditemukan pada orang kulit putih
(sekitar 2-8%), sering ditemukan pada orang kulit hitam (60-72%) dan orang Asia
(29-46%). Predileksi usia >65 tahun, dimana lebih sering pada laki-laki. ALM
biasanya timbul di daerah berambut, yaitu telapak kaki, telapak tangan dan daerah

5
 subungual. Karena perkembangan ALM lambat, biasanya ditemukan jika sudah
invasif. Awalnya ALM berupa lesi pigmentasi dengan tepi tidak beraturan dan tidak
tegas, kemudian akan mengalami vertical growth phase yang ditandai dengan nodus
yang berkembang menjadi ulkus. Apabila ALM terletak di matriks kuku, akan tampak
garis pigmentasi memanjang pada kuku dan pigmen dapat meluas diatas nail fold.

2.3 Patofisiologi
a) Proliferasi dari Melanosit (benign lesions) Hal yang pertama terjadi yaitu sebuah
proliferasi dari melanosit menjadi benign nevus. Secara klinis, nevi ini berbentuk
datar dan sedikit menonjol dengan warna yang seragam atau gambaran teratur 8 dari
pigmen dot-like pada sebuah latar yang cokelat atau hitam kecokelatan. Secara
histologi, lesi ini memiliki peningkatan jumlah dari kumpulan melanosit yang
bersarang sepanjang lapisan basalis (Paek et al., 2008).
b) Dysplastic Nevi (random atypia) Selanjutnya perkembangan dari pertumbuhan yang
abnormal. Ini mungkin terdapat pada tempat yang sebelumnya ada benign nevus atau
pada tempat yang baru. Secara klinis lesi ini mungkin asimetris, batasan tidak rata,
mengandung lebih dari satu warna, atau memiliki diameter yang lebih besar. Secara
histologi, lesi ini memiliki sel yang abnormal bentuk yang bebas dan sel-selnya tidak
berdampingan lagi (Miller dan Mihm, 2006).
c) Fase Radial-growth (pertumbuhan intraepidermal) Selama fase radial-growth, sel-sel
memiliki kemampuan untuk berproliferasi secara intraepidermal. Secara klinis, lesi ini
kadangkadang bisa menonjol. Lesi ini tidak lagi memperlihatkan sel abnormal yang
bebas dan sebagai gantinya dia memperlihatkan bentuk sel kanker di seluruh lesi
(Paek et al., 2008).
d) Fase Vertical-growth (invasi dermis) Lesi yang berlanjut ke fase vertical-growth
memiliki kemampuan untuk masuk ke dermis dan membentuk nodul besar, meluas ke
papillary dermis. Sel-sel kanker bisa juga masuk ke reticular dermis dan sel adipose
(Miller dan Mihm, 2006).
e) Metastasis Melanoma Akhir dari semua perkembangan kanker yaitu berhasil
menyebarkan sel-sel kanker ke bagian kulit lain dan organ-organ tubuh lainnya,
dimana sel-sel tersebut bisa berproliferasi dan metastasis (Miller dan Mihm, 2006).

6
2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Klinis
Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada
mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar
mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya
nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan
perdarahan dan cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.
Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah
perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk
menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal
dan vertikal,permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.
Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan
sampai beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika
dijumpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan terjadi perubahan
ukuran, kedalaman dan warna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.
Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:
1. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.
Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu
tanda utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40%.

7
2. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's.

Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi

warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk elevasi,
pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa
melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada
lesi berpigmen.
A: Asimetry
B: Border irregularity
C: Colour variation
D: Diameter
E: Evolution

8
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat
kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis
tidak dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan
lebih lanjut dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:
a. Pemeriksaan Histopatologi
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik
biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional
and excisional biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang
direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini,
tumor diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan
untuk pemeriksaan histologi.
Melanoma memiliki sejumlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi
yang buruk dan anaplastik sel-sel limfoma besar. Sel balon sel, sel kecil, dan
varian desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di
mukosa rongga mulut. Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia
untuk melihat filament intermediate atau antigen spesifik di jalur sel
tertentu. Amelanotik melanoma dapat menyerupai banyak neoplasma
mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan imunohistokimia
(IHC) untuk diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksilimfositik
dalam jaringan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal
sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC.
Biopsi merupakan Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya
biopsi pada lesi. Biopsieksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan
terhadap metastase lesi. Tindakan biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil
marginal jaringan normal secukupnya yang dapat dilakukan jika lesi berukuran
kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka
biopsi insisi sangat memadai.
Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk
memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi
tumor secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap
pembuluh limfe dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap
tumor itu sendiri. Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm

9
 sekitar lesi untuk memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali
pada melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk
memperkecil terjadinya misdiagnosa.

Gambar Excision
Biopsy

Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada
jenis melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan
secara radial atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah
melanosit intraepitel yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur
di dermal-epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang
memiliki potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral
lentiginous melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi
pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi
yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid.
b. Ketebalan Tumor
Merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal dalam
milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal
tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan
prognosa yang lebih jelek.
c. Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat.
Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel
yang ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan
ukuran. Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis

10
 acrallentiginous dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak
bersarangatau berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi
di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau
dispersi di dasar tumor. Sel-sel melanoma memiliki nuklei yang besar,
seringkali dengan nukleolus eosinofilik menonjol, dan menunjukkan
pseudoinklusion karena ketidakteraturan membrane nukleusnya. Sitoplasma
tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi spindled
(sarcomatoid) atau tampak nekrotik. Dalam mukosa mulut, prognosisnya buruk
jka terdapat semua jenis arsitektur(spindled, pleomorfik,dan plasmacytoid.
Sering juga ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening leher dan
supraklavikula.
d. Pemeriksaan Laboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum
bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya
angka LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang
tinggi dalam darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma
pada hati. Adanya peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih
buruknya kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH
akan bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan berkala
setiap 3-12 bulan. Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna
sebagai penanda tumor pada pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.
1. Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis
pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT
mempengaruhi liver.
2. Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas
hematologi.
3. Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang
abnormal).

11
e. Pemeriksaan Radiografi

Gambar. Ultrasound of lymph node

Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara

untuk menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk
memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan
pada biopsy kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle
aspiration).
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu yang
lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada kehamilan.
Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan
adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa
gambaran tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor
paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran efusi pleura.
CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-
paru atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe.
Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik
untuk melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula spinalis.

12
 Gambar Positron Emission Tomography

PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi

dari hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan
semacam glukosa yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET
yaitu dengan adanya sifat sel kanker yang menyerap lebih banyak glukosa
karena metabolismenya yang tinggi.
Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa
pemeriksaan radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang
memiliki hasil yang rendah pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus
primer (Stage I dan II menurut AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan.

2.5 Penatalaksanaan
a. Biopsi, operasi kecil untuk mengankat tahi lalat yang kemungkinannya adalah
melanoma untuk diteliti lebih lanjut dengan mikroskop. Penatalaksanaan ini sangat
efektif untuk menentukan diagnosis melanoma dan untuk menentukan
penatalaksanaan berikutnya,
b. Pembedahan Eksisi Luas atau Wide Local Excision, setelah hasil diagnosis
ditegakkan melalui biospi, bedah eksisi ini dilakukan untuk memastikan seluruh
jaringan MM telah dibuang. Tindakan bedah ini sangat efektif karena tindakan bedah
ini tidak hanya mengambil MM yang tersisa tetapi juga mengambil kulit sehat
disekitar MM. Jaringan kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk memastikan
tidak ada lagi sel-sel ganas tertinggal.

13
Penatalaksanaan terapi MM menurut stadium, sebagai berikut:
a. Melanoma stadium 0: Dieksisi dengan tepi bebas minimal 5 mm.
b. Melanoma stadium I: Lesi primer dibiopsi eksisi terlebih dahulu untuk mengetahui
kedalaman melanoma menurut Breslow. Biopsi diikuti dengan tindakan bedah eksisi
luas. Eksisi lesi primer dengan margin bebas tumor 2 cm.
c. Melanoma stadium II: Bedah eksisi luas masih merupakan pilihan standar. Eksisi
tepi bebas cukup 2 cm dan minimal 1 cm. Untuk stadium ini juga disarankan biopsi
kelenjar limfe disekitar melanoma.
d. Melanoma stadium III: Pada stadium ini melanoma sudah bermetastasis ke kelenjar
limfe di sekitarnya. Dilakukan eksisi luas tumor primer samoai 3 cm tepi bebas dan
minimal 2 cm diikuti Lymph Node Dissection kelenjar limfe yang terlibat,
e. Melanoma stadium IV: Sangat sulit disembuhkan karena sudah bermetastasis
kekelenjar limfe yang jauh dari lesi primer atau sudah menyebar ke organ visera
seperti paru, terkadang sampai ke tulang otak.
Terapi non pembedahan yang dapat dilakukan antara lain:
a. Radiasi menggunakan sinar x-ray dengan energi tinggi untuk membunuh sel kanker.
Dikatakan bahwa radiasi bukanlah untuk menyembuhkan kanker, melainkan sebagai
terapi adjuvan setelah pembedahan untuk mencegah rekurensi dari sel kanker atau
untuk mencegah metastasis.
b. Kemoterapi adalah metode dengan menggunakan obat-obaan untuk membunuh sel
kanker khusus pada tipe melanoma maligna. Hal ini disebabkan karena sifat dari
melanoma maligna yang sering melakukan metastasis ke organ lain. Beberap jenis
obat kemoterapi yang digunakan adalah Dacarbazine (DTIC), Cisplatin yang
dikombinasikan dengan Vinblastine, Temozolomide (Temodar) dan paclitase.

14
2.6 Asuhan Keperawatan Melanoma
1. Pengkajian
a. Anamnesa
Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan
umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari
nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan
melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut
diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada
suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma
ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi
pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut. Tentang
tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri
pada lesi. Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor
resiko pada pasien. Identias Klien bagaimana. Riwayat kesehatan sekarang ,
Riwayat kesehatan dahulu, Riwayat kesehatan keluarga
b. Pemeriksaan Fisik
Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih detail
dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar.
Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus
tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap
kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya
pembengkakan atau biasa disebut dengan limfa denopati menunjukkan
kemungkinan adanya penyebaran melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan
atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko.
Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara
mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian,
perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan
dokumentasi terdahulu.
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk klinis
melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan
melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan
melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak
kaki dan dibawah kuku.

15
  Aktivitas Istirahat
Tanda : Keterbatasan mobilisasi/kehilangan pada bagian yang terkena (mungkin
segera karena nyeri, pembengkakkan setelah tindakan aksisi dan graft kulit).
 Sirkulasi
Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai rspon terhadap nyeri/ansietas),
takikardia (respon stress, hipovolemia), lesi cenderung sikuker dengan bagian
luar yang tidak teratur
 Neurosensori
Nyeri dada daerah karsinoma.
 Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri berat saat tindakan eksisi dan grafh kulit (mungin terlokasi pada
area lesi yang di eksisi local yang luas dan pada grafh kulit)
 Keamanan
Tanda: Lesi semakin menonjol, pendarahan lesi, perubahan local pada warna
nodul (biasanya relative licin serta berwarna biru hitam yang seragam, dapat
meningkat/berubah secara bertahap), serta nodul yang menebal, bersisik dan
berulselasi.
 Penyuluhan /Pembelajaran
Gejala: Lingkungan trauma, aktivitas perawatan dini dan tugas
pemeliharaan/perawatan rumah.

2. Diagnosa
1. Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya infeksi dan peradangan
pada kulit.

16
3. Intervensi
Dx 1. Nyeri berhubungan dengan tindakan eksisi dan graft kulit.
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau beradaptasi.
Kriteria hasil:
- Secara obyektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala
nyeri 0-1 (0-4)
- Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
- Pasien tidak gelisah.

Intervensi Rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan Menjadi parameter dasar untuk mengetahui
PQRST sejauh mana intervensi yang diperlukan dan
Kaji faktor yang dapat meningkatkan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi
dan menurunkan respon nyeri manajemen nyeri keperawatan.
Pengangkatan melanoma dengan
pembedahan pada berbagai tempat yang
berbeda-beda (kepala serta leher, mata,
batang tubuh,, abdomen, ekstremitas, sistem
saraf pusat)akan menimbulkan tantangan
dengan mempertimbangkan pengangkatan
melanoma primer. Pembuluh darah dan
kelenjar limfe yang mengintervensi lesi
tersebut, serta menjadi tempat penyebaran
lesi metastatic. Intervensi keperawatan pasca
bedah untuk melanoma maligna berfokus
pada peningkatan rasa nyaman karena
mungkin diperlukan tindakan eksisi yang
luas. Graft kulit tipe split-thickness atau ful-
thickness mungkin harus dilakukan kalau
timbul defek yang hilang akibat pembedahan
untuk penigkatan melanoma.
Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
tindakan pereda nyeri non dan non farmakologi lainnya telah

17
farmakologi dan non invasive menunjukkan keefektifan dalam mengurangi
nyeri.
Lakukan manajemen nyeri Manajemen nyeri:
keperawatan: - Posisi fisiologis akan meningkatkan
- Atur posisi fisiologis dan asupan O2 ke jaringan yang mengalami
imobilisasi ekstremitas yang peradangan subkutan. Pengaturan posisi
mengalami selulitis idealnya adalah pada arah yang
- Manajamen lingkungan: berlawanan dengan letak dari selulitis.
lingkungan yang tenang dan Bagian tubuh yang mengalami inflamasi
batasi pengunjung lokal dilakukan imobilisasi untuk
- Ajarkan teknik distraksi pada menurunkan respons peradangan dan
saat nyeri peningkatan kesembuhan.
- Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan pembatasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi O2 ruangan yang
akan berkurang apabila banyak
pengunjung yang berada diruangan.
- Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi
endorim dan enkefalin yang dapat
memblok reseptor nyeri untuk
dikirimkan ke kortex serebri sehingga
menurunkan persepsi nyeri.
Kolaborasi dengan dokter dalam Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga
pemberian analgetik nyeri akan berkurang

18
 Dx2: Kerusakan intergritas kulit b/d adanya infeksi dan peradangan pada kulit
Tujuan :
Dalam waktu 1 x 24 jam gatal berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil :
- Mengidentifikasi rasional untuk penyembuhan luka
- Berpatisipasi dalam rencana pengobatan yg dianjurkan untuk meningkatkan
penyembuhan luka

Intervensi Rasional
- Kaji kulit dengan sering terhadap efek - Efek kemerahan atau kulit
samping terapi kanker, perhatikan samak( reaksi radiasi)
kerusakan atau perlambatan penyembuhan dapat terjadi dalam area
luka. radiasi.
- Dorong pasien untuk menghindari - Membantu mencegah
menggaruk dan menepuk kulit yang kering friksi/ trauma kulit.
dari pada menggaruk.
- Anjurkan pasien untuk menghindari krim - Dapat meningkatkan
kulit apapun, salep, dan bedak kecuali di iritasi/ reaksi secara nyata
izinkan dokter.
- Mandikan dengan air hangat dan sabun - Mempertahankan
ringan. kebersihan tanpa
mengiritasi kulit.

4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien.

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus : Melanoma

Ismail, 48 th, melakukan aktifitas fisik berlari, dan kondisi kesehatannya baik, selalu
melakukan pemeriksaan fisik tahunan. Saat ini ditemukan tahi lalat yang tampak
mencurigakan di bagian belakang lengan kirinya, proksimal siku. Ia mengatakan bahwa
ia telah memiliki tahi lalat tersebut selama beberapa tahun, namun mulai memperhatikan
bahwa selama dua tahun terakhir menjadi bertambah besar.
Ismail mengeluh gatal di daerah tahi lalat ini dalam beberapa minggu terakhir. Dia punya
tahi lalat lainnya beberapa di punggungnya, lengan, dan kaki, tetapi tidak ada yang
tampak mencurigakan. Dalam pengkajian lanjutan, Ismail mengatakan bahwa bibinya
meninggal dalam usia empat puluhan karena terkena kanker kulit, tapi ia tidak tahu
secara jelas mengenai penyakitnya. Ismail adalah seorang programmer komputer yang
menghabiskan sebagian besar waktunya di ruangan kerja. Pada akhir pekan, dia
berolahraga lari sejauh 5 mil dan menghabiskan banyak waktu untuk berkebun di sore
harinya. Dia memiliki kulit berwarna terang, rambut hitam, dan mengatakan bahwa
kulitnya mudah sekali terbakar matahari dan ia hanya sesekali menggunakan tabir surya.
Dari pemeriksaan fisik didapat bahwa kepala, leher, dada dan abdomen dalam batas
normal. Terdapat massa keras membesar, terasa non-lembut di daerah ketiak kiri, dan
ada tahi lalat berukuran 1,6 x 2,8 cm di lengan kiri atas dorsal. Lesi memiliki penampilan
menyerupai melanoma. Dilakukan pembedahan dengan pemotongan dengan margin 3
mm menggunakan anestesi lokal dan jaringan dikirim ke laboratorium patologi untuk
dilakukan analisis histologis.

20
3. 2 Pertanyaan dan Jawaban :
1. Bagaimana penampilan melanoma ganas dibedakan dengan tahi lalat normal, atau
nevis, pada pemeriksaan makroskopik ?
Jawab :
Tahi lalat normal biasanya berwarna coklat atau hitam, bisa rata atau ada peninggian.
Bentuknya dapat bulat atau lonjong, berukuran biasanya kurang dari 6 mm. Tahi lalat
dapat muncul saat lahir atau dapat juga baru kelihatan saat anak-anak atau remaja.
Tahi lalat yang muncul tidak dari lahir sebaiknya diperiksa. Tahi lalat normal
umumnya tidak berubah ukurannya sejak awal, begitu juga bentuk dan warnanya.
2. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan terkait kasus di atas. Jelaskan.
Jawab :
Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada
mukosa pasien. Daerah mukosa yang terlibat biasanya linggir alveolar, lidah, dasar
mulut dan dapat terjadi pada rahang bawah maupun rahang atas. Lesi biasanya
nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan
perdarahan dan cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.
Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah
perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk
menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal
dan vertikal,permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.
a. Pemeriksaan Histopatologi :
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik
biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional
and excisional biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang
direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor
diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk
pemeriksaan histologi.
b. Ketebalan tumor
Merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal dalam
milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal
tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan
prognosa yang lebih jelek.

21
c. Pemeriksaan Mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat
didapat.Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa
sel-sel yang ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan
ukuran. Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari jenis
acrallentiginous dan kadang superficial spreading. Sel-sel ganas sering tampak
bersarangatau berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi
di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi
di dasar tumor.
d. Pemeriksaan Laboratorium
4. Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada
liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT
mempengaruhi liver.
5. Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas
hematologi.
6. Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang
abnormal).

e. Pemeriksaan Radiografi
 Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan
kemungkinan adanya metastase melanoma ke paru-paru.
 CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-
paru atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar
limfe.
 PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi
dari hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan.

22
3. Jelaskan dua penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk penanganan melanoma
ganas bagi Ismail, dan jelaskan secara singkat efektivitas penanganan tersebut.
Jawab :
 Biopsi, operasi kecil untuk mengankat tahi lalat yang kemungkinannya adalah
melanoma untuk diteliti lebih lanjut dengan mikroskop. Penatalaksanaan ini
sangat efektif untuk menentukan diagnosis melanoma dan untuk menentukan
penatalaksanaan berikutnya,
 Pembedahan Eksisi Luas atau Wide Local Excision, setelah hasil diagnosis
ditegakkan melalui biospi, bedah eksisi ini dilakukan untuk memastikan
seluruh jaringan MM telah dibuang. Tindakan bedah ini sangat efektif karena
tindakan bedah ini tidak hanya mengambil MM yang tersisa tetapi juga
mengambil kulit sehat disekitar MM. Jaringan kemudian diperiksa dibawah
mikroskop untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel ganas tertinggal.

4. Insiden melanoma maligna semakin meningkat dalam beberapa dekade terakhir.

Jelaskan mengapa kecenderungan ini terjadi:
Jawab:
Berdasarkan penelitian, angka penderita stadium awal kanker ini telah naik dramatis
di tahun 2009. Yang awalnya satu dari 78 orang diprediksi kanker melanoma kini
pada tahun 2016 menjadi satu dari 58 orang. Dr Michele Green seorang dokter
spesialis kulit di Lenox Hill Hospital, New York mengatakan kenaikan ini karena
kebiasaan berjemur dan terpapan berlebih terhadap cahaya UV karena semakin
rusaknya lapisan ozon dan gaya hidup yang tidak sehat yang mendorong kenaikan
jumlah penderita melanoma. Dr Green menambahkan bahwa masyarakat harus mulai
menyadari pentingnya deteksi dini.
5. Buat analisa data pada kasus di atas serta diagnosa keperawatan yang mungkin
ditegakkan.
Jawab :
Diagnosa yang dapat ditegakkan adalah sebagai berikut :
DX 1 : Nyeri berhubungan dengan resiko infeksi
DX 2 : kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan peradangan pada kulit

23
 Data Masalah
Ds : Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah tahi
lalat
Do :
- Pasien nampak meringis
- Kulit klien nampak kemerehan
Ds : Kerusakan intergritas kulit
- Pasien mengatakan gatal-gatal pada darah
tahi lalat.
- Pasien mengatakan bahwa kulitnya mudah
sekali terbakar matahari
Do :
- Terdapat benjolan tahi lalat yang
membesar.

6. Buat rencana keperawatan guna mengatasi masalah Ismail.

Jawab:
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Nyeri b/d Tujuan : - Kaji nyeri klien - Menjadi parameter dasar
dengan Dalam waktu 1 x 24 dengan PQRST untuk mengetahui sejauh
tindakan eksisi jam nyeri berkurang mana intervensi yang
dan graft kulit atau hilang atau diperlukan dan sebagai
teradaptasi. evaluasi keberhasilan
dari intervensi
Kriteria Hasil : manajemen nyeri
- Secara subjektif keperawatan.
melaporkan nyeri
berkurang atau dapat - Kaji faktor yang - Pengangkatan melanoma
diadaptasi,skala nyeri meningkatkan dan dengan pembedahan
0-1 (0 – 4). menurunkan respons pada berbagai tempat
- Dapat nyeri pada melanoma. yang berbeda-beda
mengidentifikasi (kepala serta leher, mata,
aktivitas yang batang tubuh, abdomen,
meningkatkan atau eksremitas, system saraf
menurunkan nyeri. pusat) akan
- Pasien tidak menimbulkan berbagai
gelisah tantangan dengan
mempertimbangkan
pengangkatan melanoma

24
 primer.

- Manejemen - Lingkungan tenang akan

lingkungan : menurunkan stimulus
lingkungan tenang nyeri eksternal dan
dan batasi pembatasan pengunjung
pengunjung. akan membantu
peningkatan kondisi O2.

- Ajarkan teknik - Distraksi (pengalihan

distraksi pada saat perhatian) dapat
nyeri. menurunkan stimulus
internal dan mekanisme
peningkatan produkdi
endofin dan enkefalin
yang dapat memblok
reseptor nyeri untuk
tidak dikirim kan ke
korteks serebri sehingga
menurunkan persepsi
nyeri.

- Ajarkan teknik - Dapat mengurangi rasa

relaksasi nyeri pasien dengan
teknik nafas dalam.

- Kolaborasi dengan - Analgetik memblok

dokter, pemberian lintasan nyeri sehingga
analgetik nyeri akan berkurang.

2. Kerusakan Tujuan : - kaji kulit dengan - Efek kemerahan atau

Dalam waktu 1 x 24 sering terhadap efek kulit samak( reaksi
intergritas kulit
jam gatal berkurang samping terapi radiasi) dapat terjadi
b/d adanya atau hilang. dalam area radiasi.
kanker,perhatikan
infeksi dan kerusakan atau
Kriteria Hasil :
peradangan - Mengidentifikasi perlambatan
rasional untuk penyembuhan luka.
pada kulit
penyembuhan luka
- Berpatisipasi - Dorong pasien untuk - Membantu mencegah
dalam rencana menghindari friksi/ trauma kulit.
pengobatan yg
menggaruk dan
dianjurkan untuk
meningkatkan menepuk kulit yang
penyembuhan luka kering dari pada

25
 menggaruk.

- Anjurkan pasien - Dapat meningkatkan

iritasi/ reaksi secara
untuk menghindari
nyata.
krim kulit apapun,
salep, dan bedak
kecuali di izinkan
dokter.

- Mandikan dengan air - Mempertahankan

kebersihan tanpa
hangat dan sabun
mengiritasi kulit.
ringan.

26
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Melanoma maligna adalah sebuah kanker dari sel yang menghasilkan melanin. Oleh
karena itu, bisa timbul pada kulit, mukosa, retina, danleptomeninges (Chan dan
Greenbaum, 2013).
Melanoma maligna merupakan sebuah keganasan dari sel yang menghasilkan pigmen
(melanosit), biasanya berada di kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan,
mata, mulut, mukosa genital, dan leptomeninges (McCourt, Dolan, dan Gormley, 2014).
Penyebabnya belum di ketahui secara pasti namun sinar ultraviolet matahari sangat
berperan dan diduga menjadi penyebab utama. Melanoma di temukan hampir pada
semua usia dan sering di temukan pada daerah tropik. Umumnya seseorang yang berkulit
putih/cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dan memiliki bercak-bercak
kecoklatan pada kulitnya sangat rentan untuk terkena melanoma maligna.

4.2 Saran
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan maka penulis memberikan saran
saran sebagai berikut :
1. Pada pengkajian perawat perlu melakukan pengkajian dengan teliti melihat kondisi
klien serta senantiasa mengembangkan teknik terapeutik dalam berkomunikasi
dengan klien.
2. Agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan serta sikap profesional dalam menetapkan diagnosa
keperawata.

27
 DAFTAR PUSTAKA

2009 . Eksklopedia keperawatan. hal 334 – 335

Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC, Ross JS. 2003.
Malignant Melanoma.

Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. 2009. Nodular melanoma

presenting with rapid progression and widespread metastases. a case report Journal of
Medical Case Reports

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi revisi jilid 2. Jogjakarta: MediAction.

Ugurel, 2009

28