Tata Naskah Rsma 2017

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
NOMOR : / /RSMA/2017
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI RS. H. L. MANAMBAI
ABDULKADIR
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas
dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi
pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan kop surat, logo, dan cap dinas,
kewenangan penandatanganan, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas, perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas.
Ketentuan tentang tata naskah dinas telah diatur dalam Peraturan Menteri Dalam
Negeri nomor 54 tahun 2009 dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah, yang berlaku untuk seluruh instansi pemerintah.
Sehubungan hal tersebut, dan belum disusunnya tata naskah dinas pada RS. H. L.
Manambai Abdulkadir maka ketentuan tata naskah perlu disesuaikan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien baik internal maupun
eksternal, serta untuk menciptakan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
pelaksanaan tugas dan fungsi RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
1 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

C. Sasaran...
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir
adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut:
1. Azas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi
serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraan
pengurusannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu dan tepat sasaran
dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Azas Keamanan
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir
meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas, penyusunan naskah dinas,
kewenangan penandatanganan naskah dinas, pengurusan naskah dinas, perubahan,
pencabutan, pembatalan dan ralat naskah dinas, serta penggunaan kop surat, logo, cap
dinas dalam naskah dinas dan sampul surat.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir:
1. Tata Naskah Dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

2. RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang selanjutnya disingkat RSMA adalah Satuan
Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
dengan segala sarana, prasarana, sumber daya manusia serta manajemen yang
memenuhi persyaratan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat
inap serta pelayanan penunjang medis lainnya.
3. Logo adalah gambar dan huruf sebagai identitas RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan antar unit kerja di RS. H. L. Manambai Abdulkadir secara
vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan oleh RS. H. L. Manambai Abdulkadir dengan pihak lain
diluar lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
6. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi Tata
Naskah Dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang
perkantoran.
7. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi pemerintah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
8. Surat Dinas adalah Naskah Dinas dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang atau
hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
9. Surat Asli adalah Naskah Dinas yang ditulis/diketik langsung (bukan tembusan).
10. Format adalah susunan dan bentuk Naskah Dinas yang menggambarkan tata letak,
redaksional, penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
11. Konsep Surat adalah rancangan Naskah Dinas yang akan diproses untuk di tanda
tangani oleh Pejabat yang berwenang.
12. Kepala Naskah Dinas/Heading yang selanjutnya disebut Kop Naskah Dinas adalah
bagian kepala surat yang mencantumkan logo pemerintah provinsi nusa tenggara barat
sebelah kiri dan logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir sebelah kanan, nama
pemerintah provinsi nusa tenggara barat, nama rumah sakit, alamat lengkap tanpa
singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada,
serta garis penutup tebal.
13. Konsiderans adalah bagian dari Naskah Dinas yang memuat pertimbangan perlunya
dibuat Naskah Dinas tersebut.
14. Batang Tubuh Surat adalah bagian surat yang berisikan pendahuluan, isi surat dan
penutup.
15. Ruang Tanda Tangan adalah tempat tulisan pada bagian penutup/kaki Naskah Dinas
yang memuat nama jabatan, nama lengkap, tanda tangan, dan Cap Dinas.
16. Tembusan Surat adalah penggandaan Naskah Dinas ditujukan untuk pejabat atau
satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan dicantumkan
dalam surat asli sebagai penerima tembusan.
17. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada Surat Asli sebagai bagian,
bukti, pelengkap, dan penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
18. Verbal Konsep Naskah Dinas adalah berita acara proses penelitian, pemeriksaan, dan
persetujuan terhadap rancangan Naskah Dinas yang dilakukan secara hierarki dan/atau
sesuai substansi, yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang akan
menetapkan dan berwenang menandatangani Naskah Dinas tersebut.
19. Penandatangan Naskah Dinas adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan kewenangannya.

20. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat lambang
tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan
berlaku di RS. H. L. Manambai Abdulkadir, yang dibubuhkan pada ruang tanda tangan
dan amplop.
21. Distribusi Naskah Dinas adalah suatu proses penyampaian Naskah Dinas kepada
pejabat yang dituju/pihak terkait lainnya baik didalam maupun diluar lingkungan RS.
H. L. Manambai Abdulkadir.
22. Daftar Distribusi adalah lembar yang berisi daftar nama jabatan yang akan dituju
untuk penyampaian Tembusan Surat, daftar distribusi dibuat oleh pejabat sekretariat
(tata usaha) dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian Naskah Dinas.
23. Salinan adalah merupakan salinan Naskah Dinas secara keseluruhan yang tidak
berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotokopi), Naskah Dinas dapat disalin
untuk kepentingan tertentu.
24. Kode Klasifikasi Arsip adalah tanda pengenal isi Naskah Dinas berdasarkan sistem
tata kearsipan dinamis.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L.
Manambai Abdulkadir dikelompokkan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Arahan, meliputi:

1. Naskah Dinas Pengaturan
1.1 Peraturan
1.2 Pedoman
1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1.4 Standar Prosedur Operasional
1.5 Surat Edaran
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
3. Naskah Dinas Penugasan
3.1 Instruksi
3.2 Surat Perintah
3.3 Surat Tugas
B. Naskah Dinas Korespondensi, meliputi:
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal
1.1 Nota Dinas
1.2 Memorandum
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)
3. Surat Undangan
C. Naskah Dinas Khusus, meliputi:
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
D. Program
E. Laporan
F. Telaahan Staf
G. Formulir, Meliputi:
1. Lembar Disposisi
2. Lembar Daftar Hadir
3. Lembar Notulen
4. Lembar Verbal Konsep
5. Lembar Distribusi
H. Naskah Dinas Elektronik, adalah Korespondensi Internal yang dilakukan melalui
Elektronik (Intranet).
Naskah Dinas sebagaimana tersebut diatas dijelaskan sebagai berikut:

A. NASKAH DINAS ARAHAN
Naskah Dinas arahan merupakan Naskah Dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
Pengaturan, Penetapan, dan Penugasan.

1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah Dinas Pengaturan terdiri atas Peraturan, Pedoman, Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO), dan Surat Edaran.
1.1 Peraturan
Ketentuan tentang Peraturan diatur dengan undang-undang.
1) Pengertian
Peraturan adalah Naskah Dinas yang bersifat mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan Naskah
Dinas lainnya.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan diatur
dengan undang-undang.
3) Susunan
a) Kepala
(1) judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis Naskah Dinas,
nomor, tahun penetapan dan nama Peraturan;
(2) nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Peraturan;
(3) judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah
margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal berikut:
(1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin (untuk peraturan yang
dibuat oleh pemerintah Daerah atau oleh Kementerian);
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Peraturan;
(b) pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filosofis,
sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
(c) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Peraturan
dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
peraturan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian;
(e) tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(4) konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
1) dasar kewenangan pembuatan peraturan;
2) peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
substansi peraturan yang akan dibuat dan tingkatannya sama
atau lebih tinggi.
(b) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-
undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3,
dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan, dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dilengkapi
dengan pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan
di antara tanda baca kurung.
(5) diktum terdiri dari:
(a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua serta diletakkan di tengah margin;
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat.
Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
(1) substansi Peraturan dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) substansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(a) ketentuan umum;
(b) materi pokok yang diatur;
(c) ketentuan sanksi (jika diperlukan);
(d) ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(e) ketentuan penutup.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki peraturan terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Pengabsahan
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu Peraturan telah dicacat dan diteliti oleh
pejabat yang bertanggung jawab di bidang hukum atau di bidang
kesekretariatan atau pejabat yang ditunjuk sesuai substansi Peraturan
sehingga dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah
yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat yang menyatakan, ditulis lengkap dengan huruf awal
kapital.

5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
dengan menggunakan Daftar Distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan:
Surat Asli dan Salinan Peraturan yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
1.2 Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah Naskah Dinas yang memuat acuan yang bersifat umum yang
perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan
dengan karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi,
pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani pedoman adalah
Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
3) Susunan
a) Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Keputusan Direktur RS. H.
L. Manambai Abdulkadir
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah Dinas;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir,
nomor, tentang dan nama Pedoman ditulis dengan huruf kapital,
ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan Pedoman, ditulis dengan huruf kapital, dicantumkan secara
simetris di tengah atas;
(2) rumusan Judul Pedoman, ditulis dengan huruf kapital, dicantumkan
secara simetris dibawah tulisan pedoman
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran, maksud dan
tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian umum;
(2) materi Pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran
lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki pedoman terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tetap mencantumkan
gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi
Pedoman yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan

5) Hal yang perlu diperhatikan
Pedoman merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir, penomoran Pedoman sama dengan penomoran Keputusan
Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang mengantarnya.
6) Format Pedoman seperti tercantum dibawah ini:
Format...
FORMAT PEDOMAN
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Kop Naskah

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Dinas
LAMPIRAN Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR Lampiran
NOMOR : .../.../..../....
TENTANG ............................
Judul
Pedoman
PEDOMAN yang ditulis
………………………………………. dengan
huruf
kapital
BAB I
PENDAHULUAN
Memuat latar
belakang/
Latar Belakang alasan tentang
ditetapkannya
……………………………………………………………………………………... Pedoman,
Maksud dan Tujuan maksud dan
…………………………………………………………………………………...... tujuan, sasaran,
asas, ruang
Sasaran lingkup, dan
…………………………………………………………………………………...... pengertian
Asas umum
………………………………………………………………………………………
Ruang Lingkup
……………………………………………………………………………………...
Pengertian Umum
………………………………………………………………………………………
BAB II
…………………………………………………………………………………........
dan seterusnya
BAB III
………………………………………………………………………………….......... Terdiri dari
……………………………………………………………………………………..... konsepsi
dasar/pokok
dan seterusnya -pokok, isi
Pedoman
Ditetapkan di Mataram
pada tanggal ...............
DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR,
Tempat dan
tanggal
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditetapkan,
nama
jabatan,
NAMA LENGKAP
nama
lengkap yang
ditulis
dengan
huruf capital
tanpa gelar,
dan NIP
1.3 Petunjuk ...

1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1) Pengertian
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan adalah Naskah Dinas pengaturan yang memuat
cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaanya.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan adalah Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
3) Penyusun
Penyusun Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan pada lembar pemisah.
4) Susunan
a) Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir,
nomor, tentang dan nama Petunjuk Pelaksanaan/Panduan ditulis dengan
huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan/Panduan Terdiri dari:
(1) tulisan Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ruang lingkup, pengertian dan hal lain
yang dipandang perlu;
(2) batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, yang dengan jelas
menunjukan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi,
pengawasan dan pengendalian, serta hal lain yang dipandang perlu
untuk dilaksanakan.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Petunjuk Pelaksanaan/
Panduan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
e) Distribusi
Petunjuk pelaksanaan/panduan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
yang berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan merupakan Lampiran Keputusan Direktur RS.
H. L. Manambai Abdulkadir, penomoran petunjuk pelaksanaan/ panduan sama
dengan penomoran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang
mengantarnya.
6) Format ...
6). Format Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dan Lembar Pemisah, seperti
tercantum dibawah ini:
FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN

Kop Naskah
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar Dinas
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : .../.../..../....
TENTANG ............................ Penulisan
Lampiran
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN
……………………………………….
Judul Juklak/
BAB I Panduan
PENDAHULUAN ditulis dengan
huruf kapital
Latar Belakang
……………………………………………………………………………….... Memuat
Maksud dan Tujuan alasan tentang
………………………………………………………………………………... ditetapkannya
Ruang Lingkup
Juklak/
………………………………………………………………………………....
Pengertian Umum Panduan,
……………………………………………………………………………….... maksud dan
tujuan,
sasaran, ruang
lingkup dan
BAB II pengertian
PELAKSANAAN umum
…………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………
Memuat materi
……………………………………………………………………………………. juklak/
Panduan,
dan seterusnya urutan
tindakan,
pengorganisasi
Ditetapkan di Mataram an, koordinasi,
pada tanggal ............... pengawasan,
pengendalian,
DIREKTUR dsb
Tempat dan
Tanda Tangan dan Cap Dinas tanggal
ditetapkan,
NAMA LENGKAP Nama
jabatan dan
nama
lengkap yang
ditulis
dengan huruf
kapital, gelar
dan NIP
Format…
FORMAT LEMBAR PEMISAH

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Kop Naskah
TIM PENYUSUN
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN
...................................................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
Nama
.......................... : ...................................... lengkap, dan
nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................
Nama
Jabatan
dalam Tim

Bentuk Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, antara lain Panduan Praktik Klinis
dan Panduan Asuhan Keperawatan.
1. Panduan Praktik Klinis

Panduan Praktik Klinis adalah Petunjuk Pelaksanaan/Panduan yang memuat
pernyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah
(scientific evidence) dan sudah diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan
fasilitas RS. H. L. Manambai Abdulkadir sehingga bersifat hospital spesific,
untuk membantu dokter, dokter gigi, dan pembuat keputusan klinis dalam
penatalaksanaan penyakit atau kondisi klinis yang spesifik, dan dalam
melakukan tindakan medik.
Panduan Praktik Klinis pada pelayanan medis terdiri dari Panduan Praktik
Klinis Tata Laksana Kasus dan Panduan Praktik Klinis Prosedur
Tindakan.
a. Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus

1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah suatu panduan untuk
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam melakukan tata
laksana suatu penyakit pada pelayanan kesehatan di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Panduan
Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah Direktur RS. H. L.
Manambai Abdulkadir.
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan pada
lembar pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan
sebagai lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur, nomor, tentang dan nama
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus ditulis dengan huruf
kapital, ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf kapital
(2) rumusan Judul Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Praktik Klinis,
diawali dengan tulisan Tata Laksana Kasus.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus
terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi ruang lingkup dan pengertian/ definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul Panduan Praktik
Klinis yang dibuat;
(3) isi/materi Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus disusun
berdasarkan pendekatan fakta kasus (Evidence Based Medicine)
dan/atau kajian teknologi kesehatan (Health Technology
Assesment) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) anamnesis;
(b) pemeriksaan fisik;
(c) kriteria diagnosis;
(d) diagnosis kerja;
(e) diagnosis banding;
(f) pemeriksaan penunjang;
(g) terapi;
(h) edukasi;
(i) prognosis;
(j) tingkat evidens;
(k) tingkat rekomendasi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan
memuat hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
kapital dan diakhir dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan
gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan daftar
distribusi.
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus merupakan Lampiran dari
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir, penomoran
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus sama dengan penomoran
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan;
c) panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus ada di
rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dan Lembar
Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PANDUAN PRAKTIK KLINIS
(TATA LAKSANA KASUS)
Dinas
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Penulisan
NOMOR : ...../..../...../...... Lampiran
TENTANG...............................
PANDUAN PRAKTIK KLINIS

TATA LASKANA KASUS:……………………………………….
Judul
Panduan
BAB I Praktek Klinis
PENDAHULUAN yang ditulis
dengan huruf
kapital
Ruang Lingkup Memuat ruang
Pengertian/Definisi lingkup dan
pengertian/
BAB II definisi dari
TATA LAKSANA KASUS judul
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang Memuat
Terapi uraian materi
Tata Laksana
Edukasi Kasus
Prognosis
Tingkat Evidens
Tingkat Rekomendasi
BAB III
KEPUSTAKAAN
Daftar
..................................................................................................................................
referensi yang
................
digunakan
Ditetapkan di Sumbawa
pada tanggal ...............
Tempat dan
tanggal
DIREKTUR ditetapkan,
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, Nama
jabatan dan
Tanda Tangan dan Cap Dinas nama
lengkap yang
NAMA LENGKAP ditulis
dengan
huruf kapital
tanpa gelar.
FORMAT ...


Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar Kop Naskah
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Dinas
TIM PENYUSUN
TATA LAKSANA KASUS: .................................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
Nama
lengkap, dan
.......................... : ...................................... nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................
Nama
Jabatan
dalam Tim
b. Panduan …

b. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah suatu panduan untuk
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam melakukan tindakan
medis di RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Panduan
Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir.
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan pada
lembar pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan sebagai
lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir, nomor, tentang dan nama Panduan Praktik Klinis
Prosedur Tindakan ditulis dengan huruf kapital, ditempatkan
secara simetris disebelah kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan, ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan
Praktik Klinis, diawali dengan tulisan Prosedur Tindakan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan terdiri
dari:
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi, Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan disusun
berdasarkan pendekatan fakta kasus (evidence based medicine)
dan/atau kajian teknologi kesehatan (health technology assesment)
yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) indikasi;
(b) kontra indikasi;
(c) persiapan;
(d) prosedur tindakan, memuat uraian langkah kegiatan tindakan
medis tersebut dilaksanakan;
(e) pasca prosedur tindakan, memuat hal yang harus diperhatikan
pasca tindakan medis tersebut;
(f) tingkat evidens;
(g) tingkat rekomendasi yang diberikan oleh peer group;
(h) penelaah kritis, memuat tentang apakah tindakan medis tersebut
telah ditelaah dan siapa saja yang melakukan telaah;
(i) indikator medis, memuat indikator medis yang digunakan untuk
keberhasilan tindakan medis tersebut.

(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan, memuat referensi bacaan
yang digunakan untuk membuat panduan tindakan medis tersebut
dan jika diperlukan memuat hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan terdiri
dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, dengan mencantumkan
gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan daftar
distribusi.
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan merupakan Lampiran dari
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir, penomoran
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan sama dengan penomoran
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Praktik Klinis tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi/isi panduan;
c) panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus ada di
elemen penilaian akreditasi rumah ssakit.
7) Format Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dan Lembar
Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIS
(PROSEDUR TINDAKAN)

Dinas
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Penulisan
NOMOR : ..../...../...../..... Lampiran
TENTANG...............................

PROSEDUR TINDAKAN: ………………. Judul
Panduan
Praktek Klinis
yang ditulis
BAB I
dengan huruf
PENDAHULUAN
kapital
Ruang Lingkup
Memuat ruang
Pengertian/Definisi lingkup dan
pengertian/
definisi dari
judul
BAB II
PROSEDUR TINDAKAN
Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan
Prosedur Tindakan
Pasca Prosedur Tindakan Memuat
uraian materi
Tingkat Evidens prosedur
Tingkat Rekomendasi tindakan
Penelaah Kritis
Indikator Medis
BAB III
KEPUSTAKAAN
..................................................................................................................................
................
Daftar
referensi yang
digunakan
Tempat dan
Ditetapkan di Sumbawa tanggal
pada tanggal ............... ditetapkan,
Nama jabatan
DIREKTUR dan nama
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, lengkap yang
ditulis
Tanda Tangan dan Cap Dinas dengan huruf
kapital
NAMA LENGKAP dengan gelar.
FORMAT ...


Kop Naskah
TIM PENYUSUN
PROSEDUR TINDAKAN: ………………......
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
Nama
lengkap, dan
.......................... : ...................................... nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................
Nama
Jabatan
dalam Tim
2. Panduan …

2. Panduan Asuhan Keperawatan
1) Pengertian
Panduan Asuhan Keperawatan adalah serangkaian petunjuk tertulis langkah
proses keperawatan yang dibakukan dan dibuat berdasarkan bukti ilmiah
(scientific evidence) yang sudah diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan
fasilitas RS. H. L. Manambai Abdulkadir sehingga bersifat spesifik
(hospital specific) sebagai acuan bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Panduan Asuhan
Keperawatan adalah Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
3) Penyusun
Penyusun Pedoman Asuhan Keperawatan dicantumkan pada lembar
pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Asuhan Keperawatan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir, nomor, tentang dan nama Panduan Asuhan Keperawatan
ditulis dengan huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah
kanan atas.
b) Bagian Kepala/Judul
(1) tulisan Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan huruf kapital
(2) rumusan judul Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Asuhan
Keperawatan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Asuhan Keperawatan terdiri dari:
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi Panduan Asuhan Keperawatan disusun berdasarkan bukti
ilmiah (scientific evidence) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) batasan karakteristik;
(b) faktor yang berhubungan;
(c) faktor risiko;
(d) tujuan/kriteria evaluasi;
(e) intervensi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan memuat
hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, dengan
mencantumkan gelar.
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan didistribusikan
kepada yang berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
a) Panduan Asuhan Keperawatan merupakan Lampiran dari Keputusan
Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir, penomoran Panduan
Asuhan Keperawatan sama dengan penomoran Keputusan Direktur
RS. H. L. Manambai Abdulkadir yang mengantarnya;
b) sistematika Panduan Asuhan Keperawatan tersebut diatas bukanlah
baku tergantung dari materi/isi panduan;
c) Panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus ada di
elemen penilaian akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Asuhan Keperawatan dan Lembar Pemisah,
seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar Kop Naskah
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Dinas
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : ..../...../...../.....
Penulisan
TENTANG...............................
Lampiran
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Judul

………………………………..…………………..……………. Panduan
Asuhan
Keperawatan
BAB I yang ditulis
PENDAHULUAN dengan huruf
kapital
Ruang Lingkup
Pengertian/Definisi Memuat
ruang lingkup
dan
pengertian/
BAB II definisi dari
ASUHAN KEPERAWATAN judul
Batasan Karakteristik Memuat

Faktor yang Berhubungan uraian materi
Panduan
Faktor Risiko Asuhan
Tujuan/Kriteria Evaluasi Keperawatan
Intervensi
BAB III
KEPUSTAKAAN
Daftar referensi
.................................................................................................................................. yang digunakan
................
Ditetapkan di Mataram
pada tanggal ...............
Tempat dan
DIREKTUR tanggal
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, ditetapkan,
Nama jabatan
Tanda Tangan dan Cap Dinas dan nama
lengkap yang
NAMA LENGKAP ditulis dengan
huruf kapital,
tanpa gelar
FORMAT ...


TIM PENYUSUN
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
………………………………..…………………..…………….
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
Nama
lengkap, dan
.......................... : ......................................
nama jabatan
yang
.......................... : ...................................... bersangkutan
.
.......................... : ......................................
Nama
Jabatan
dalam Tim
1.4 Standar ...

1.4 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Beberapa istilah mengenai prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang
sering digunakan:
- Standard Operating Procedur (SOP), istilah ini lazim digunakan namun
bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
- Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan dalam Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
- Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah (SPO-AP), istilah
ini digunakan dalam Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah yaitu dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
RI Nomor 80 Tahun 2012 dan Keputusan Menteri Dalam Negeri nomor 14
tahun 2011 serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1626/Menkes/SK/VIII/2011.
- Istilah lainnya adalah Prosedur Tetap/Protap, Prosedur Kerja, Prosedur
Tindakan, Prosedur Penatalaksanaan, dan Petunjuk Teknis.
Istilah prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang digunakan di RS. H. L.

Manambai Abdulkadir diseragamkan yaitu Standar Prosedur Operasional (SPO).
a. Pengertian
Beberapa pengertian SPO :
1) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus dilakukan,
dimana, dan oleh siapa dilakukan;
2) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai pelaksanaan tugas
dan fungsi dalam berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintahan;
3) serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;
4) suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
5) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah berurutan
yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama dalam
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, yang dibuat oleh
fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi;
6) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah berurutan
yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan,
sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.
b. Tujuan Penyusunan
1) Tujuan Umum
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan kebijakan/pedoman yang berlaku.
2) Tujuan Khusus
a) memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/ akreditasi rumah
sakit;

b) sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga
profesional, tenaga struktural dan tenaga rumah sakit lainnya;
c) menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari pegawai
yang terkait;
d) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk; dan
e) merupakan bukti adanya manajemen mutu.
c. Manfaat
1) mendokumentasi alur kegiatan, sebagai dokumen yang akan menjelaskan
dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau
dugaan malpraktik dan kesalahan administrasi lainnya, sehingga sifatnya
melindungi rumah sakit dan pegawai;
2) menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan
menjaga keamanan pegawai dan lingkungan dalam melaksanakan suatu
tugas/pekerjaan tertentu;
3) merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan dan kinerja pegawai;
4) sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai;
5) meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung jawab, memastikan
tidak adanya daerah abu-abu/grey area, memastikan tidak adanya
overlopping dan underlopping wewenang, dan memastikan pegawai
mengetahui serta memahami tugas dan pekerjaannya.
6) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana; dan
7) memudahkan, memperlancar, menghindari kegagalan/ kesalahan, keraguan,
duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan kegiatan.
d. Tata Cara Penyusunan SPO

1) Syarat penyusunan
a) melakukan identifikasi kegiatan yang dilakukan saat ini, apakah sudah
mempunyai SPO atau apakah SPO yang ada masih sesuai dengan kondisi
saat ini;
b) SPO disusun oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh
unit kerja. Hal tersebut sangat penting karena diperlukan komitmen
terhadap pelaksanaan SPO;
c) SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa;
d) SPO tidak menggunakan kalimat majemuk, Subjek, Predikat dan Objek
harus jelas;
e) SPO harus menggunakan bahasa yang dikenal oleh pengguna;
f) SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
g) SPO pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan pasien,
keamanan dan kenyamanan pasien;
h) SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
2) Proses Penyusunan
a) penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO
pelayanan, SPO profesi, dan SPO administrasi. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO, dapat dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari pekerjaan yang
dilakukan di unit tersebut, sedangkan identifikasi kebutuhan SPO profesi
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut;
b) SPO disusun menggunakan format SPO yang ditetapkan dalam pedoman
ini;
c) penyusunan SPO disupervisi/dibimbing oleh Komite Mutu dengan
mekanisme:
(1) pelaksana dan pimpinan unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait;
(2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana dan pimpinan unit kerja
disampaikan kepada Komite Mutu;
(3) fungsi Komite Mutu dalam supervisi penyusunan SPO:
(a) memberikan tanggapan, mengkoreksi untuk memperbaiki SPO
yang telah disusun, baik dari segi bahasa maupun penulisan;
(b) mengkoordinasikan sinkronisasi antar SPO yang ada agar tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih SPO antar unit kerja;
(c) melakukan pengecekan ulang terhadap SPO yang akan ditanda
tangani oleh Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
d) SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba;
e) sumber materi SPO dapat diperoleh dari pertemuan ilmiah, pertemuan
perumahsakitan, studi banding ke rumah sakit lain, literatur, dan
peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang kesehatan;
f) SPO ditetapkan oleh Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
e. Penomoran SPO
1) semua SPO harus diberi nomor;
2) pemberian nomor sesuai ketentuan Kode Klasifikasi Arsip dan ketentuan
penomoran SPO;
3) kode-kode yang digunakan untuk pemberian nomor:
1) kode klasifikasi arsip surat SPO pada RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
2) Kode nomor urut SPO di unit kerja /instalasi;
3) Kode nomor urut Unit Kerja /Instalasi berupa angka dua digit;
4) Kode bulan pembuatan/penerbitan SPO berupa angka dua digit;
5) Kode tahun pembuatan /terbit berupa angka empat digit.
Contoh Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)

047/01/11/05/2014
Kode Klasifikasi Arsip SPO RSMA

Kode nomor urutan SPO di unit kerja
/instalasi
Kode nomor Unit kerja /instalasi
(seperti uraian f…..)
Kode bulan terbitnya SPO
Tahun Terbit SPO (mis : Tahun 2014)

f.Kode unit kerja ……….

f. Kode unit kerja/instalasi RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
1. Dua digit ketiga diisi sesuai unit kerja / instalasi, yaitu :
- 01 untuk Sub Bag Umum dan Kepegawaian
- 02 untuk Sub Bag RT dan Perlengkapan
- 03 untuk Sub Bag Humas dan Kemasyarakatan
- 04 untuk Sub Bag Penyusunan Program
- 05 untuk Sub Bag Pengembangan dan Hubungan Antar Lembaga
- 06 untuk Sub Bag Monev dan Pelaporan
- 07 untuk Sub Bag penyusunan Anggaran
- 08 untuk Sub Bag Mobilisasi Dana
- 09 untuk Sub Bag Akuntansi dan Verifikasi
- 10 untuk Seksi Pelayanan Medis
- 11 untuk Seksi Penunjang Pelayanan Medis
- 12 untuk Seksi Pelayanan Keperawatan
- 13 untuk Seksi Perencanaan dan Pengembangan Keperawatan
- 14 untuk Seksi Pendidikan
- 15 untuk Seksi Pelatihan
- 16 untuk Seksi Penelitian
- 17 untuk Seksi Pengembangan Tehnologi Kesehatan
- 18 untuk ISS dan Linen
- 19 untuk IPSRS dan Penyehatan Lingkungan
- 20 untuk Inst. Sistem Informasi RS
- 21 untuk Inst. Jaminan Pembiayaan Kesehatan
- 22 untuk Inst. Rawat Jalan
- 23 untuk IRD
- 24 untuk Inst. Rawat Inap
- 25 untuk Pelayanan Intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU)
- 26 untuk IBS
- 27 untuk Inst. Rehabilitasi Medik
- 28 untuk Inst. Rekam Medik
- 29 untuk Inst. Gizi
- 30 untuk Inst. Farmasi
- 31 untuk Inst. Pemulasaran Jenazah
- 32 untuk Pelayanan Darah
- 33 untuk Inst. Radiologi
- 34 untuk Inst. Laboratorium dan Patologi Anatomi
- 35 untuk Pengendalian Infeksi
- 36 untuk Pelayanan HD
- 37 untuk Pelayanan ODC
- 38 untuk Komite Medik
- 39 untuk Komite Keperawatan
- 40 untuk KSM dengan rincian sbb :
40.a untuk KSM Penyakit Dalam

40.b untuk KSM Anak

40.c untuk KSM Bedah
40.d untuk KSM Obsgyn
40.e untuk KSM Paru
40.f untuk KSM Syaraf
40.g untuk KSM Jantung
40.h untuk KSM THT
40.i untuk KSM Kulit Kelamin
40.j untuk KSM Ortopedi
40.k untuk KSM Gigi
40.l untuk KSM Mata
40.m untuk KSM Urologi
40.n untuk KSM Radiologi
40.o untuk KSM Anastesi
40.p untuk KSM Umum
40.q ……………. untuk KSM lain-lain lanjutan
2. Nomor Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka
a. SPO Baru : 00
b. SPO Revisi I : 01
c. SPO Revisi II: 02 dst
3. Nomor Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut
Contoh :
SPO dengan total halaman 3 : - halaman pertama ditulis 1/3
: - halaman kedua ditulis 2/3 dst.
g. Pendistribusi SPO
SPO yang telah ditetapkan didistribusikan dengan menggunakan Daftar
Distribusi kepada unit kerja terkait yang tertulis di SPO atau seluruh unit kerja
bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit
kerja.
h. Penyimpanan
1) SPO di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO itu dipergunakan;
2) SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, diambil,
dan dibaca oleh pelaksana.
i. Evaluasi
1) evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan paling lambat 2 (dua)
tahun sekali.
2) evaluasi SPO dilakukan oleh unit kerja tempat SPO digunakan, dipimpin
oleh kepala unit kerja;
3) hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa sebagian atau seluruhnya.
j. Revisi
revisi/perbaikan perlu dilakukan bila:
1) alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada;
2) adanya perkembangan IPTEK;
3) adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
4) adanya perubahan fasilitas.
k. Bentuk dan Ketentuan format:

Format SPO mengacu pada format Kementerian Dalam Negeri, Kementerian
Menpan RB serta Kementerian Kesehatan Republik Indonesia disesuaikan
dengan kondisi RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
1) Jenis kertas HVS : ukuran F4, berat kertas 70 gram.
2) Margin : Kiri-Kanan-Atas-Bawah : 3-2-2-2
3) Jenis huruf : Arial,;
4) Ukuran huruf : Judul : 14, Sub Judul : 13, dan Isi/teks : 12;
5) Halaman pertama lembar SPO dari tiap prosedur ditandatangani oleh
Direktur dengan diparaf terlebih dahulu oleh Kepala Bidang terkait, bagian
Umum Kepegawaian dan Kepala Bagian Tata Usaha.
6) Pada kolom penyusun/pembuat dicantumkan nama jabatan kepala satuan
kerja penyusun setingkat Eselon III atau setara dan paraf.
l. Format SPO, seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Halaman pertama
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. H. L. MANAMBAI ......./.../.../.../... 0 ....dst 1/...
ABDULKADIR
Tanggal terbit Ditetapkan :

( )Direktur
STANDAR PROSEDUR RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR (
)
OPERASIONAL
( ) Nama Direktur.......
NIP ........................
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Dibuat Oleh : Paraf : Dibubuhkan pada

1. samping kiri nama direktur (untuk kasubag umum
(Nama Jabatan
kepegawaian ) ,
Eselon III/setara) 2. samping kiri nama jabatan direktur (kabag TU)
3. samping kanan nama jabatan direktur (wadir terkait)
Halaman kedua

JUDUL SPO

RS. H. L. MANAMBAI 047/.../.../.../... 0 ...dst 2/...
ABDULKADIR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
LEMBAR ...
LEMBAR HALAMAN FLOW CHART

JUDUL SPO
RS. H. L.
MANAMBAI
ABDULKADIR 047/.../.../.../... 0 ...dst 3/...
Kegiatan Dokumen Keterangan
Contoh
Mulai Gambar satu

nama dokumen
dokumen
Nama Jabatan yang melakukan kegiatan
1. Langkah/kegiatan
2. ............ Gambar multi
3. .....dst dokumen
1. nama dokumen
2. nama dokumen (3 dokumen)
3. nama dokumen
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
ya
1. nama dokumen Gambar multi

2. nama dokumen dokumen
3. nama dokumen (6 dokumen)
4. tidak
5. Keputusan/
6. dst Persetujuan
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
Sambungan
halaman
HALAMAN ...
HALAMAN FLOW CHART LANJUTAN

JUDUL SPO

RS. H. L. MANAMBAI 047/.../.../.../... 0 ...dst 4/...
ABDULKADIR
Kegiatan Dokumen Keterangan
Contoh
Sambungan
halaman
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
ya
tidak
Keputusan/
Persetujuan
Nama Jabatan yang Nama Jabatan yang

melakukan kegiatan melakukan kegiatan
1. Langkah/kegiatan 1. Langkah/kegiatan
2. ............ 2. ............
3. .....dst 3. .....dst
Selesai
Petunjuk ...
m. Petunjuk pengisian format Standar Prosedur Operasional (SPO)
Masing-masing kotak diisi berikut:

1) Heading dicetak pada setiap halaman, pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman berikutnya kotak heading hanya memuat :
kotak logo/nama Rumah Sakit, judul SPO, nomor dokumen, nomor revisi,
dan halaman.
2) Isi format:
a) Nama Rumah Sakit: diisi dengan Logo RS. H. L. Manambai
Abdulkadir;
b) Judul SPO: diisi dengan judul prosedur yang dibuat SPO,
menggambarkan aktifitas/kegiatan dan output, dirumuskan dengan
menggunakan kata benda. Contoh: Penyusunan LAK;
c) Nomor Dokumen: diisi dengan nomor sesuai ketentuan;
d) Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
contoh : Dokumen baru diberi nomor 0 (nol), sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1 (satu), dan seterusnya;
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
f) Tanggal Terbit: diisi dengan tanggal SPO mulai diberlakukan atau sama
dengan tanggal SPO ditetapkan;
f) Ditetapkan: diisi dengan nama jabatan, tanda tangan, nama lengkap
pejabat, gelar yang disertai dengan NIP serta Cap Dinas (ditetapkan
oleh Direktur);
g) Pengertian: diisi dengan penjelasan dan atau definisi tentang judul SPO;
h) Tujuan: diisi dengan tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik/kata kunci
(disesuaikan dengan kegiatan/peruntukannya);
i) Kebijakan: diisi dengan peraturan perundang-undangan (eksternal dan
atau internal) yang mendasari SPO yang dibuat;
j) Prosedur:
(1) bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf/petugas
yang berwenang melakukannya. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja tersebut. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-unsur yang menyangkut SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN
dan BAGAIMANA (Who, What, Where, When, dan How);
(2) diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit organisasi pelaksana
yang secara langsung melaksanakan kegiatan dan kegiatan yang
dilakukan, selalu dimulai dari jabatan yang mengawali
kegiatan/aktivitas, dan tidak selalu diawali oleh pejabat yang paling
tinggi;
(3) kegiatan yang dilakukan merupakan serangkaian kegiatan yang
berurutan mulai dari awal hingga akhir kegiatan yang harus
dilakukan guna menghasilkan out-put yang ditandai dengan
dicapainya tujuan kegiatan (out-put);
(4) Dirumuskan dengan menggunakan kata kerja aktif (me-an),
Contohnya: memberikan arahan kepada Kepala Bagian Rensar untuk
menyusun LAK.
k) Unit Terkait: diisi dengan nama unit kerja lain yang memiliki
keterkaitan dalam penggunaan SOP yang dibuat dan atau proses kerja
tersebut;
l) Dibuat Oleh: diisi dengan Nama Jabatan yang membuat SPO, setingkat
eselon III/setara/kepala instalasi;
m)Paraf: diisi dengan Nama Pejabat dan Paraf Pejabat sesuai huruf (l);
n) Dalam hal rangkaian kegiatan dilakukan oleh lebih dari satu pelaksana
kegiatan maka SPO dilengkapi dengan lembar flow chart;
o) Pada lembar flow chart, diisi dengan Simbol Alur Proses:
1) Kegiatan: diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit organisasi
pelaksana yang secara langsung melaksanakan kegiatan dan kegiatan
yang dilakukan, selalu dimulai dari jabatan yang mengawali aktivitas,
dan tidak selalu diawali oleh pejabat yang paling tinggi.
2) Dokumen: diisi dengan hasil dari suatu kegiatan.
Contoh: arahan tertulis pimpinan, draft laporan, surat yang telah
diparaf dan lain-lain.
3) Keterangan: diisi dengan penjelasan singkat, tambahan informasi
untuk memperjelas kegiatan dan atau out-put.
n. Simbol Alur Proses

1) Alur Proses
Alur proses setiap prosedur digambarkan dalam bentuk flowchart.
2) Simbol yang digunakan dalam flowchart, seperti tercantum dibawah
ini:
SIMBOL ...
SIMBOL YANG DIGUNAKAN DALAM FLOWCHART SPO

SIMBOL NAMA KETERANGAN
Proses awal dan akhir Titik awal, akhir, atau
kegiatan (Terminator pemberhentian dalam suatu
START dan END) proses atau program;
Mulai
Selesai
Kegiatan pemrosesan suatu

Proses Suatu Aktivitas
aktivitas
Tergantung arah kegiatan
Proses Serentak
LANJUTAN ...
LANJUTAN FLOWCHART SPO
SIMBOL NAMA KETERANGAN

Proses pengambilan
keputusan; dipergunakan
dalam sebuah bagan alir
Proses pengambilan untuk memperlihatkan
keputusan (Decision) adanya 2 alternatif. Simbol
berisi pertanyaan keputusan
dengan jawaban ya (Y) atau
tidak (T)
T Y
Suatu penanda masuk dari,

atau keluar ke, halaman lain.
Konektor dengan Dua simbol yang
halaman yang lain (Off berhubungan berisi angka
Page Connector) yang sama/perpindahan
aktivitas ke halaman
berikutnya
Arah pemrosesan atau arus

Alir dokumen atau proses dokumen
Simbol dokumen
1.5 Surat Edaran ...

1.5 Surat Edaran
1) Pengertian

Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Kewenangan menetapkan dan menandatangani Surat Edaran adalah Direktur
RS. H. L. Manambai Abdulkadir, dapat dilimpahkan kepada pejabat
pimpinan kesekretariatan atau pejabat pimpinan yang sesuai dengan
substansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(2) kata Surat Edaran, ditulis dengan huruf kapital dibawah Kop Naskah
Dinas, serta nomor Surat Edaran ditulis dibawahnya secara simetris;
(3) kata tentang, yang dicantumkan dibawah kata Surat Edaran ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dibawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau Naskah Dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan Surat Edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Edaran terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat penandatanganan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penandatangan;
(4) nama lengkap pejabat penandatangan, ditulis dengan huruf kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi
Surat Edaran disampaikan dengan menggunakan nota dinas/ disposisi dari
pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
5) Format Surat Edaran seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT EDARAN

Kop Naskah Dinas
SURAT EDARAN
NOMOR : ..../..../RSMA/TH ....
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi Arsip
TENTANG
……………………………………………………
Judul Surat Edaran
yang ditulis dengan
Latar Belakang huruf kapital
…………………………………………………………………….........
............................................................................................... Memuat alasan
tentang perlu
Maksud dan Tujuan ditetapkannya Surat
Edaran, maksud dan
……………………………………………………………………......... tujuan, ruang
............................................................................................... lingkup, peraturan
perundang-undangan
yang menjadi dasar
Ruang Lingkup ditetapkannya Surat
Edaran
…………………………………………………………………….........
...............................................................................................
Dasar
Memuat
……………………………………………………………………......... pemberitahuan
............................................................................................... tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
Substansi Surat Edaran ............dan seterusnya Tempat, tanggal,

bulan, dan tahun
penandatanganan
Ditetapkan di Sumbawa Nama jabatan ditulis

pada tanggal …………………... dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
baca koma, nama
lengkap ditulis dengan
NAMA JABATAN,
huruf kapital, tanpa
gelar dan NIP
Tanda Tangan dan Cap Dinas
NAMA LENGKAP
2. Naskah ...
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis Naskah Dinas penetapan hanya satu macam, yaitu Keputusan.

1) Pengertian
Keputusan adalah Naskah Dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang
digunakan untuk:
a) menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/keanggotaan/
material/peristiwa;
b) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c) menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
3) Susunan
(a)Kepala
Bagian Kepala Surat Keputusan terdiri dari:
(2) kata Keputusan Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(3) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital;
(5) judul dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa
diakhiri tanda baca;
(6) Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Pembukaan
Pembukaan Surat Keputusan terdiri dari bagian konsiderans yaitu:
(1) Konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi latar
belakang/alasan/tujuan/kepentingan perlu ditetapkannya suatu
Keputusan;
(b) pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filosofis, sosiologis, dan
yuridis yang menjadi latar belakang pembuatannya;
(c) pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Keputusan dianggap perlu
untuk dibuat adalah kurang tepat, karena tidak mencerminkan tentang
latar belakang dan alasan dibuatnya Keputusan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
(e) tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan dalam
satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma.
(2) Konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
 dasar hukum kewenangan pembuatan Keputusan;
 peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan substansi
Keputusan yang akan dibuat dan tingkatannya sama atau lebih tinggi;
(b) jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-undangan,
tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma;

(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan, dan jika tingkatannya sama disusun
secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dilengkapi dengan
pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara tanda
baca kurung;
(3) Konsiderans perhatian diawali dengan kata Memperhatikan: memuat hal
yang mendorong untuk dikeluarkannya Surat Keputusan (jika ada) namun
bukan merupakan suatu peraturan perundang-undangan, misalnya pernyataan
tentang fakta, situasi dan kondisi tertentu.
c) Diktum
Bagian diktum terdiri dari:
a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di
tengah margin;
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
c) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata Menetapkan,
ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan
bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital, kecuali Keputusan yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan
ketentuan pembuatan Peraturan.
e) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Keputusan terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) nama jabatan/Direktur, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan Direktur;
(4) nama lengkap Direktur, ditulis dengan huruf kapital dan mencantumkan
gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Pengabsahan
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan dan
didistribusikan dengan sah, suatu keputusan telah dicacat dan diteliti oleh pejabat
yang bertanggung jawab di bidang hukum atau di bidang administrasi
umum/kesekretariatan atau pejabat yang sesuai substansi keputusan sehingga
dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah yang
terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda tangan, nama
pejabat ditulis lengkap dengan huruf awal kapital.
5) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan
menggunakan Daftar Distribusi.
a) untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
b) Keputusan yang asli dan Salinan Keputusan yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip pada Bagian
PEMERINTAH PROVINSIUmum/pengelola
NUSA TENGGARA arsip BARATRS. H. L. Manambai Abdulkadir;
c) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan SOTK unit kerja, maka
uraian tugas email
pokok dan fungsi dari unit kerja tersebut dibuat kedalam lampiran;
: rsudp_disumbawa@yahoo.com
d) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan tim/panitia secara kolektif,
KEPUTUSAN DIREKTUR
maka daftar pegawai dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor
urut, nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan (jabatan di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir,NOMOR dan jabatan dalam tim/panitia) dan Keterangan;
: …./…./…./.....
e) lampiran Keputusan tidak menggunakan Kop Naskah Dinas, dikecualikan
lampiran yang bersifat TENTANG pengaturan;
…………………………………………………………………………
f) Keputusan yang bersifat pengaturan, format dan tata cara penulisan disesuaikan
dengan ketentuanDIREKTUR pembuatan Peraturan.
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR,
7) Format Surat Keputusan seperti tercantum dibawah ini:
Menimbang : a. bahwa ...........................................................
....................................................................;
b. bahwa ……………………………………...................
....................................................................;
Mengingat : 1. ………………………………………………………...;
2. ....………………………………………………….....;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN ................TENTANG.........................

KESATU : .........................................................................;
KEDUA : ..........................................................................
.........................................................................;
KETIGA : ..........................................................................
.........................................................................;
...............................
pada tanggal ...............................
DIREKTUR
Tanda Tangan dan Cap Dinas A. FORMAT ...

A. FORMAT SURAT KEPUTUSAN
NAMA PEJABAT
Kop Naskah Dinas

Tembusan:
1. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik
Penomoran sesuai Kode
Klasifikasi Arsip
Judul Keputusan di
tulis dengan huruf
kapital
Nama jabatan ditulis

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT dengan huruf kapital dan
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR diakhiri dengan tanda
Kop
bacaNaskah
koma Dinas
Memuat alasan tentang

perlu ditetapkannya
KEPUTUSAN DIREKTUR keputusan diakhiri dengan
tanda baca sesuai
Penomoran titik koma
Kode
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Klasifikasi Arsip
NOMOR : …./…./…./.... Memuat ketentuan
peraturan perundang-
Judul Keputusan
undangan di tulis
yang menjadi
dengan
dasar huruf kapital
ditetapkannya
TENTANG keputusan diakhiri
dengan tanda baca titik
………………………………………………………………………… koma.
dengan huruf kapital dan
DIREKTUR diakhiri dengan tanda
Diisi
baca dengan
koma substansi
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, kebijakan, ditulis dengan
huruf kapital (sesuai
judul) alasan tentang
Menimbang : a. Memuat
perlu ditetapkannya
bahwa ................................................................. keputusan diakhiri dengan
Memuat
tanda bacauraian
titik koma
substansi kebijakan yang
.......................................................................; ditetapkan
b. bahwa Memuat ketentuan
peraturan perundang-
……………………………………....................... Tempat, tanggal,
undangan bulan,
yang menjadi
dan ditetapkannya
dasar tahun
penandatanganan
keputusan diakhiri dengan
.......................................................................;
tanda baca titik koma.
Mengingat : 1. Nama jabatan ditulis

dengan huruf kapital
……………………………………………………..............; Diisi dengan
diakhiri substansi
dengan tanda
kebijakan,
baca koma ditulis dengan
dan nama
2. .... huruf kapital (sesuai judul)
pejabat ditulis dengan
………………………………………………................; huruf kapital tanpa gelar.
MEMUTUSKAN:
Memuat uraian substansi
kebijakan yang ditetapkan
Menetapkan : KEPUTUSAN...................
Contoh penulisan
TENTANG .......................... tembusan kepadabulan,
Tempat, tanggal, pejabat
yang dipandang perlu
dan tahun
KESATU : untuk mengetahui isi
penandatanganan
surat
...........................................................................;
KEDUA : Nama jabatan ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan
............................................................................ tanda baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan huruf
kapital dengan gelar
B. FORMAT....
...........................................................................;
B. FORMAT SURAT KEPUTUSAN
KETIGA : DENGAN PENGABSAHAN SALINAN
............................................................................
44 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir Ruang pengabsahan:
...........................................................................; untuk keperluan tertentu
yang memerlukan
salinan dan petikan
pada tanggal ...............................
DIREKTUR
NAMA PEJABAT
Salinan sesuai dengan aslinya

Nama Jabatan,
tanda tangan
Nama Lengkap

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Kop Naskah Dinas
KEPUTUSAN DIREKTUR
Judul Keputusan di tulis
NOMOR : …/…/…./..... dengan huruf kapital
TENTANG
………………………………………………………………………… dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan
tanda baca koma
DIREKTUR
Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
Menimbang : a. keputusan diakhiri dengan
bahwa ............................................................. tanda baca titik koma
......................................................................;
Memuat ketentuan
b. bahwa peraturan perundang-
……………………………………...................... undangan yang menjadi
dasar ditetapkannya
keputusan diakhiri
......................................................................; dengan tanda baca titik
koma
Mengingat : 1.
Diisi dengan substansi
……………………………………………………............; kebijakan, ditulis dengan
2. .... huruf awal kapital (sesuai
judul)
………………………………………………..............;
Memuat uraian substansi

MEMUTUSKAN:
kebijakan yang
ditetapkan
Menetapkan : KEPUTUSAN ................... C. FORMAT ...
C. FORMAT SURAT KEPUTUSAN
TENTANG .......................... BERSIFAT PENGATURAN
Tempat, tanggal, bulan,
dan tahun
penandatanganan
Pasal 1
........................................................................................................
dan Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir
45seterusnya Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan
Ditetapkan di Mataram huruf kapital dengan
gelar
...............................
DIREKTUR
RS. H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR,
NAMA PEJABAT
Penomoran sesuai Kode

Klasifikasi Arsip
3. Naskah ...
3. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan terdiri dari Surat Instruksi, Surat Perintah dan Surat
Tugas.
3.1 Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah Naskah Dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang penetapan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Instruksi adalah
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Instruksi terdiri dari:
(2) kata Instruksi dan nama jabatan Direktur RS. H. L. Manambai
RUMAH Abdulkadir,
SAKIT H. L. MANAMBAI ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
ABDULKADIR
(3)Sumbawa
Jl. Lintas nomor Instruksi,
– Bima Km ditulis
05 Telp.(0371) Fax. dengan
(0371) 2628099 Sumbawahuruf
Besar kapital secara simetris;
(4) kataemail tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul Instruksi,DIREKTUR

INSTRUKSI ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
RUMAH (6) SAKIT
nama H. jabatan pejabat yang
L. MANAMBAI menetapkan Instruksi, ditulis dengan huruf
ABDULKADIR
NOMOR :.../..../..../.....
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans TENTANG
Bagian konsiderans Instruksi terdiri dari:
…………………………………………………….
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang dikeluarkan Instruksi;
DIREKTUR
RUMAH (2) SAKIT
kata Mengingat,
H. L. MANAMBAI yangABDULKADIR,
memuat dasar hukum sebagai dasar/ landasan
dikeluarkan Instruksi.
Menimbang c) : Batang
a. bahwa Tubuh
.....................................................................
..............................................................................;
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi Instruksi.
b. bahwa …………………………………..............................
d) Penutup/Kaki
..............................................................................;
Bagian penutup/kaki Instruksi terdiri dari:
Mengingat
(1) tempat dan tanggal dikeluarkan Instruksi;
: 1. ………………………………………………….....................;
(2) nama jabatan yang mengeluarkan instruksi (Direktur), ditulis dengan
2. .………………………………….....................................;
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang mengeluarkan Instruksi;
MENGINSTRUKSIKAN
(4) nama lengkap pejabat yang mengeluarkan Instruksi, ditulis dengan
Kepada huruf kapital Pegawai;
: 1. Nama/Jabatan dengan mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas. Pegawai;
2. Nama/Jabatan
4) Distribusi dan Tembusan
3. Nama/Jabatan Pegawai;
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
Untuk :
KESATU
: ………………………………………………………………...........
KEDUA a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
: ……………………………………………………………..............
KETIGA : harus merujuk pada suatu peraturan dan perundang-undangan;
..................................................................................
dan seterusnyab) Wewenang penetapan dan penandatangan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
6) Format Instruksi seperti tercantum dibawah ini :
Dikeluarkan di Mataram
pada tanggal …………... FORMAT ....
FORMAT INSTRUKSI (A)
DIREKTUR
Tanda Tangan dan Cap Dinas Kop Naskah Dinas

NAMA LENGKAP
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
Judul Instruksi
ditulis dangan
huruf kapital
Nama jabatan
ditulis dengan
huruf kapital dan
diakhiri dengan
tanda baca koma
Memuat alasan
tentang perlu
ditetapkannya
instruksi, diakhiri
dengan tanda baca
titik koma
Memuat peraturan
yang menjadi dasar
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT ditetapkannya
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR instruksi
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar Kop Naskah Dinas
Daftar pejabat yang
menerima instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Penomoran sesuai
NOMOR :.../..../..../..... Memuat substansi
Kode Klasifikasi
tentang arahan yang
Arsip
TENTANG diinstruksikan
……………………………………………………. Judul Instruksi
ditulis dangan
DIREKTUR huruf kapital
Tempat, tanggal,
, Nama jabatan
bulan, dan tahun
ditulis dengan huruf
penandatanganan
Dalam rangka ........................................., dengan ini memberi intruksi kapital dan diakhiri
dengan tanda baca
komajabatan
Nama
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; ditulis dengan
2. Nama/Jabatan Pegawai; huruf
Memuatkapital
alasandan
tentang
3. Nama/Jabatan Pegawai; diakhiri dengan
perlu ditetapkannya
tanda bacadiakhiri
instruksi, koma,
nama pejabat
dengan tnada baca titik
koma dengan
ditulis
Untuk : huruf capital
KESATU : dengan gelar
Daftar pejabat yang
………………………………………………………………......
menerima instruksi
.....
KEDUA :
……………………………………………………………......... Memuat substansi
tentang arahan yang
.....
diinstruksikan
KETIGA :
.................................................................................
Tempat, tanggal,
.
bulan, dan tahun
dan seterusnya
FORMAT (B) ...
penandatanganan
FORMAT INSTRUKSI (B)

Nama jabatan
ditulis dengan
huruf kapital dan
pada tanggal …………...
diakhiri dengan
tanda baca koma,
nama pejabat
DIREKTUR ditulis dengan
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, huruf kapital tanpa
gelar
NAMA LENGKAP
3.2 Surat ...

3.2 Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang

yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
(2) kata Surat Perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
(a) pertimbangan, memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah;
PEMERINTAH(b) dasar,
PROVINSI memuat
NUSA TENGGARAketentuan BARATyang dijadikan landasan ditetapkannya
Surat Perintah tersebut.
Kop Naskah Dinas
(2) Diktum dimulai dengan frasa Memberi Perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital diawal setiap unsurnya, dicantumkan secara simetris,

diikutiSURAT kata PERINTAH
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatanPenomoran pegawaisesuaiyang
mendapat
NOMOR : perintah. Di bawah kata kepada ditulis kataKode
.../....../......./... untuk
Arsip
Klasifikasi
disertai
perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
DIREKTUR
c) Penutup/Kaki
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, Nama jabatan
Bagian penutup/kaki Surat Perintah terdiri dari: ditulis dengan huruf
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah; kapital dan diakhiri
Menimbang : a.(2) bahwa ........................................................................... dengan tanda baca
nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis koma
dengan huruf
b. bahwa ...........................................................................
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
Dasar koma;
: 1. ...................................................................................... Memuat latar
2.(3)..................................................................................... belakang/alasan
tanda tangan pejabat yang berwenang; dibuat surat
(4) nama Memberi lengkapPerintah pejabat yang menandatangani Suratperintah Perintah, yang
Kepada ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
: 1. ......................................................................................
Memuat
2.(5) Cap Dinas.
...................................................................................... peraturan/dasar
3. ......................................................................................
4) Distribusi
4. dan seterusnya
dan Tembusan dibuat Surat
Perintah
a) Surat Perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
Untuk :b)1.Tembusan Surat Perintah disampaikan kepada atasan dari pihak yang
......................................................................................
2. ......................................................................................
mendapat perintah dan pejabat/instansi terkait.
3. ......................................................................................
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar. Memuat substansi
dan arahan yang
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawaidiperintahkan yang ditugasi
Mataram, ...................................
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan, dan keterangan. Tempat dan tanggal,
bulan, tahun
c) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yangpenandatanganan termuat selesai
Nama Jabatan,
dilaksanakan.
6) Format Surat Perintah Tanda seperti
Tangantercantum
dan Cap Dinas dibawah ini:
Nama Jabatan dan
Nama Lengkap nama lengkap yang
ditulisFORMAT
dengan huruf...
FORMAT SURAT PERINTAH awal kapital tanpa
gelar
CONTOH
Tembusan:
Kepala Pedoman
50 Bagian Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir
Tata Usaha Contoh penulisan
tembusan kepada
Kepala Bidang Terkait pejabat yang
dipandang perlu
Kepala Instalasi Terkait untuk mengetahui
isi surat
FORMAT SURAT TUGAS
Daftar Pejabat yang

menerima perintah
3.3 Surat ...

3.3 Surat Tugas
1) Pengertian

Surat Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan:
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(2) kata Surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada dibawah tulisan Surat Tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal sebagai berikut:
(1) Konsiderans
PEMERINTAH PROVINSI NUSA meliputiTENGGARA pertimbangan
BARAT dan/atau dasar:
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI
(a) Pertimbangan, ABDULKADIR
memuat alasan ditetapkannya suratKop tugas;
Naskah Dinas
(b)emailDasar, memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat tugas. Penomoran sesuai

SURAT TUGAS Kode Klasifikasi
(2) Diktum, dimulai dengan frasa Memberi Tugas, yang ditulis dengan
Arsip
NOMOR: .... /..../..../....
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada ditepi
kiri serta DIREKTUR
nama dan jabatan pegawai yang mendapatnama tugas. Dibawah
jabatan yang
RUMAH kata SAKITkepadaH. L. MANAMBAIditulis ABDULKADIR,
kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus
mendatangani Surat
Tugas
dilaksanakan.
Menimbang :c) a. Penutup/Kaki
bahwa .....................................................................
Memuat latar
Bagian
b. bahwapenutup/kaki Surat Tugas terdiri dari :
..................................................................... belakang/alasan
Dasar
(1) tempat dan tanggal Surat Tugas;
: 1. .................................................................................
dibuat Surat Tugas
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
2. .................................................................................
kapital, pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan Memuat tanda baca
Memberi Tugas peraturan/dasar
koma; dibuat Surat Tugas
Kepada : 1. (3)................................................................................
tanda tangan pejabat penandatangan;
(4).................................................................................
2. nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas,
Daftar Pejabatditulis
yang
3. ................................................................................. menerima
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya; penugasan
4. dan seterusnya
(5) Cap Dinas.
Untuk 4) Distribusi dan Tembusan
: 1. .................................................................................
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas; Memuat substansi
2. .................................................................................
b) 3. .................................................................................
Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada atasan yangdan mendapat
arahan yangtugas
ditugaskan
dan pejabat/instansi terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan: Mataram, ................................... Tempat dan tanggal,
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai bulan, tahun ditugasi
yang
penandatanganan
dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
NIP, Pangkat/Golongan, Nama Jabatan, Jabatan dan Keterangan; Nama Jabatan dan
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yangnama termuat
lengkap selesai
yang
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis dengan huruf
dilaksanakan. awal kapital tanpa
6) Format Surat Tugas NamasepertiLengkap tercantum dibawah ini: gelar
Tembusan: ContohFORMAT
penulisan ...
Kepala Bagian Tata Usaha FORMAT SURAT TUGAS (A) tembusan kepada
pejabat yang
Kepala Bidang Terkait dipandang perlu
untuk mengetahui isi
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir
52 Instalasi surat
Kepala Terkait
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

Kop Naskah Dinas
SURAT TUGAS Penomoran sesuai

NOMOR : ..../..../..../.... Kode Klasifikasi
Arsip
Sehubungan dengan surat dari......... nomor.......... tanggal.....

tentang ..........dan dalam rangka .......dengan ini menugaskan kepada: Memuat latar
belakang/alasan
nama : ..................................................................................... dibuat Surat Tugas
NIP : .....................................................................................
pangkat : .....................................................................................
jabatan : ..................................................................................... Daftar Pejabat yang
menerima
penugasan
Untuk : 1 .......................................................................................;
2 .......................................................................................;
3 .......................................................................................;
4. dan seterusnya Memuat substansi
dan arahan yang
ditugaskan
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan
penuh rasa tanggung jawab.
Sumbawa, ............................
Tempat dan tanggal,
bulan, tahun
Nama Jabatan, penandatanganan

Nama Jabatan dan
Nama Pejabat nama lengkap yang
FORMAT
awal kapital tanpa ...
gelar
FORMAT SURAT TUGAS (B)

B. NASKAH ...
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Naskah Dinas Korespondensi adalah Naskah Dinas untuk menyampaikan informasi
kedinasan baik yang dilakukan antar unit kerja dalam satu organisasi maupun yang
dilakukan dengan pihak lain diluar lingkungan instansi yang bersangkutan.
Naskah Dinas Korespondensi terdiri dari Naskah Dinas Korespondensi Internal,
Naskah Dinas Korespondensi Eksternal dan Surat Undangan.
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

Naskah Dinas Korespondensi Internal yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah Dinas
ini adalah Nota Dinas dan Memorandum.
1.1 Nota Dinas

Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir, memuat hal-hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi
oleh Pejabat yang dituju.
1) Pengertian
Nota Dinas adalah Naskah Dinas internal yang dibuat oleh Pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan,
permintaan atau penyampaian kepada Pejabat lain.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota Dinas dibuat oleh pejabat di lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Nota Dinas terdiri dari:
(2) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Nota Dinas terdiri dari nama jabatan, tanda tangan,
nama pejabat penandatanganan dan tembusan (jika perlu).
a) Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di RS. H. L.
b) Nota Dinas tidak perlu dibubuhi Cap Dinas.
c) Nota Dinas dan tembusannya berlaku di lingkungan internal RS. H. L.
d) Penomoran Nota Dinas dilakukan oleh masing-masing unit
pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip RS. H. L.
Format Nota Dinas ...
FORMAT NOTA DINAS
NOTA DINAS
NOMOR : ...../...../...../..... Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
Yth. : ................................
Dari : ................................
Hal : ................................
Tanggal : ................................
..................................................................................................
.................................................................................................. Memuat laporan,
.................................................................................................. pemberitahuan,
pernyataan atau
....................................................................
permintaan yang
sifatnya rutin berupa
catatan ringkas
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
....................................................................
..................................................................................................
Tanda tangan, nama
...........................................................
lengkap ditulis
dengan huruf awal
kapital, tidak
dibubuhi cap dinas
tanda tangan
Contoh penulisan
Nama lengkap tembusan kepada
pejabat yang
dipandang perlu
Tembusan: untuk mengetahui isi
Kepala Bidang Terkait surat (jika
diperlukan)
1.2 Memorandum ...

1.2 Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah Naskah Dinas intern yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Memorandum dibuat oleh Pejabat di lingkungan RS. H. L. Manambai
Abdulkadir Sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Memorandum terdiri dari :
(2) kata Memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda
baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan, nama pejabat
dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan :
(a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
(b) Memorandum dan tembusannya berlaku dilingkungan internal RS. H. L.
(c) penomoran Memorandum dilakukan oleh masing-masing unit
pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip RS. H. L.
5) Format Memorandum seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT MEMORANDUM
Kop Naskah Dinas
MEMORANDUM
Penomoran sesuai
NOMOR : …../…../…../….. Kode Klasifikasi
arsip
Yth. : ................................
Dari : ................................
Hal : ................................
Tanggal : ................................
.......................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Memuat materi yang
............................................................................... bersifat
mengingatkan suatu
masalah atau
.................................................................................................. menyampaikan
arahan, peringatan,
.................................................................................................. saran pendapat/
.................................................................................................. pendapat kedinasan
.....................................................................
..................................................................................................
...........................................................
Tanda tangan,
nama lengkap,
ditulis dengan
huruf awal kapital,
Tanda Tangan tidak dibubuhi cap
dinas
Nama Lengkap Contoh penulisan

tembusan kepada
pejabat yang
dipandang perlu
untuk mengetahui
Tembusan: isi surat(jika
1. Kepala Bidang Terkait diperlukan)
2. Naskah ...
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

Jenis Naskah Dinas korespendensi eksternal hanya ada satu macam yaitu Surat Dinas
1) Pengertian
Surat Dinas adalah Naskah Dinas dalam menyampaikan informasi kedinasan berupa
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian Naskah Dinas atau barang
atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar RS. H. L. Manambai Abdulkadir.
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir atau
pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari :
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal yang diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah kop Naskah Dinas;
(3) tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat, yang diketik sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang terhormat, ditulis dibawah Hal, diikuti dengan nama jabatan dan
alamat yang dikirimi surat.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup;
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Dinas terdiri dari :
(1) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
(2) tanda tangan pejabat;
(3) nama lengkap pejabat/penanda tangan beserta NIP;
(4) Cap Dinas yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
(5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat Dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
a) Kop Naskah Dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
b) jika Surat Dinas disertai lampiran, maka penulisan pada kolom lampiran
dicantumkan jumlah lampiran (bila lebih dari 1 lembar, maka dicantumkan
dengan angka dan huruf) contoh :
(1) Lampiran : satu lembar
(2) Lampiran : 2 (dua ) lembar.
c) penulisan pada kolom Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca;
d) Surat Dinas kepada Instansi Pemerintah tidak ditembuskan kepada pejabat
di lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir, Surat Dinas kepada Pihak
Swasta dapat ditembuskan kepada pejabat terkait di lingkungan RS. H. L.
6) Format Surat Dinas seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT DINAS
Nomor : ..../..../.../... tgl, bln, thn

Sifat :
Lampiran : Nomor, sifat dan
Hal : lampiran (jika ada),
perihal surat, tanggal
pembuatan surat
Yang terhormat,
..............................................
.............................................. Alamat tujuan yang
ditulis di bagian kiri
.......................................(Alinea Pembuka)..................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................
.............................................(Alinea Isi)...................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................
........................................(Alinea Penutup)...................................
..............................................................................................................
Nama jabatan
ditulis dengan
Direktur huruf awal kapital
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR, dan diakhiri
dengan tanda baca
Tanda Tangan dan Cap Dinas koma, nama
lengkap pejabat
ditulis dengan
Nama Lengkap huruf awal kapital,
dan cap dinas
Tembusan
1. ............
2. dst
3. Surat Undangan ...

3. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang memuat undangan kepada
pegawai/pejabat yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Undangan terdiri dari:
(2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital disebelah
kiri di bawah Kop Naskah Dinas;
(3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang Terhormat, diketik dibawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
diundang, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan);
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) isi undangan, meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
(3) alinea penutup.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital,
dan Cap Dinas.
a) format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, yang membedakan
adalah bahwa pihak yang diundang pada Surat Undangan dapat ditulis pada
lampiran.
b) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
5) Format Surat Undangan seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT UNDANGAN

Nomor : ..../..../..../.... Tempat, tgl, bl, thn

Lampiran : Nomor, lampiran
(jika ada), hal surat,
Hal : Undangan tempat, tgl bulan
dan tahun
pembuatan surat
Yang Terhormat,
..........................................
.......................................... Alamat tujuan
ditulis dibagian kiri,
bila jumlahnya
cukup banyak
dapat dibuat dalam
daftar lampiran
................(Alinea Pembuka dan Alinea Isi).........................
...................................................................................................
...................................................................................................
.......................................................................
pada hari/tanggal : .........................................
waktu : pukul................................
tempat : .........................................
acara : .........................................
..............................(Alinea Penutup)...................................
..................................................................................................
...................................
Nama Jabatan
ditulis dengan
huruf awal kapital
Nama Jabatan, dan diakhiri dengan
tanda baca koma,
dan nama pejabat
Tanda Tangan dan Cap Dinas ditulis dengan
huruf awal kapital,
Nama Lengkap dan Cap Dinas.
Contoh penulisan
tembusan untuk
Tembusan: pejabat yang
Kepala Bagian Tata Usaha dipandang perlu
dst untuk mengetahui
isi surat
FORMAT ...
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN

Lampiran Surat Undangan
Nomor : ..../.../.../...
Tanggal :
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. …………………………………...........................................................
2. …………………………………...........................................................
3. …………………………………...........................................................
4. …………………………………...........................................................
5. …………………………………...........................................................
6. …………………………………...........................................................
7. …………………………………...........................................................
8. dst
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
FORMAT KARTU UNDANGAN

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

pada acara
..............................................................................................................
.
...........................................................................
.............................................
hari............../tanggal..............., pukul.......................WIB
bertempat di.....................................
\
 Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :
Acara dimulai dan undangan Laki-laki : ...............
dibawa Perempuan : ...............
 Konfirmasi : TNI/Polri : ...............
.....................................................
C. NASKAH ...
C. NASKAH DINAS KHUSUS

Naskah Dinas Khusus yang diatur dalam Pedoman ini terdiri dari Surat Perjanjian,
Nota Kesepahaman (Memorandum Of Understanding)/ Kesepakatan Awal (Letter Of
Intent), Surat Kuasa, Berita Acara, Surat Keterangan, Surat Pengantar, dan
Pengumuman.
Pada dasarnya tidak terdapat suatu format yang baku, namun dapat dirumuskan secara
umum sebagai berikut:
1. Surat Perjanjian
a) Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b) Proses Pembuatan Perjanjian
1) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan RS. H. L. Manambai
Abdulkadir memberi tahu secara tertulis (Letter Of Intent) kepada RS. H. L.
Manambai Abdulkadir untuk mendapat pertimbangan;
2) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan RS. H. L. Manambai
Abdulkadir mengadakan penjajakan (misalnya dengan cara mengadakan
presentasi) untuk mengetahui apakah minat tersebut mendapat tanggapan positif
dari pihak terkait di RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
3) dalam hal terdapat tanggapan positif dari kedua belah pihak mengenai rencana
membuat suatu perjanjian tertulis sebagai tindak lanjut dari Surat Minat/Surat
Kehendak (Letter of Intent), kedua belah pihak jika diperlukan dapat terlebih
dahulu menyiapkan dan menandatangani kesepakatan awal Nota Kesepahaman
(Memorandum of Understanding);
4) Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) ditindak lanjuti dengan

pengaturan teknis dalam bentuk Surat Perjanjian;
5) setiap perjanjian harus menghormati kedaulatan, peraturan serta ketentuan yang
berlaku bagi masing-masing pihak, persamaan kedudukan, tidak memaksakan
kehendak, memberi manfaat dan saling menguntungkan, tidak mengarah pada
campur tangan urusan internal masing-masing pihak, dan dibuat berdasarkan
itikad baik, saling membantu disesuaikan dengan fungsi masing-masing pihak;
6) penandatanganan Surat Perjanjian dengan ketentuan pihak yang disebutkan
terlebih dahulu, pembubuhan tanda tangan diletakkan disebelah kiri bawah;
7) naskah asli Surat Perjanjian milik RS. H. L. Manambai Abdulkadir disimpan di
Bagian Perencanaan sub bagian Kerjasama Antar Lembaga;
8) dalam hal RS. H. L. Manambai Abdulkadir mempunyai rencana untuk membuat
suatu perjanjian dengan pihak asing/internasional terlebih dahulu melakukan
konsultasi dan koordinasi mengenai rencana tersebut dengan Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Barat;
9) proses pembuatan suatu perjanjian internasional dilakukan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c) Perjanjian Dalam Negeri

1) Pengertian
Perjanjian Dalam Negeri adalah perjanjian tertulis antar instansi
pemerintah/swasta di dalam negeri.

2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian Dalam Negeri
Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh Direktur RS. H. L. Manambai
Abdulkadir atau pejabat yang menerima pelimpahan kewenangan sesuai tugas,
wewenang, tanggung jawab, dan ketentuan yang berlaku.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
(1) bila menggunakan logo, maka logo diletakkan disebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi (pihak yang
disebutkan terlebih dahulu, diletakkan disebelah kiri atas);
(2) nama Pihak yang membuat perjanjian, ditulis dengan huruf kapital
diletakkan secara simetris;
(3) judul perjanjian :
- ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris;
- harus mencerminkan isi perjanjian, dibuat secara singkat, padat dan
jelas;
(4) nomor perjanjian, ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris
dibawah Judul;
(5) prinsip ini berlaku juga bagi Nota Kesepahaman (Memorandum of
Understanding).
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
(1) kalimat pembuka mencantumkan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat
pembuatan perjanjian;
(2) identitas para pihak (komparisi) yang terikat oleh perjanjian (hal ini
berlaku juga bagi Nota Kesepahaman/Memorandum of Understanding):
- harus dibuat dengan lengkap, cermat dan penuh ketelitian, harus
diperhatikan kedudukan hukum (legal standing) sebagai pribadi atau
mewakili instansi/perusahaan;
- atas nama pribadi : harus mencantumkan nama lengkap dan gelar
sesuai kartu identitas yang masih berlaku, pekerjaan, alamat tempat
tinggal, bertindak untuk dan atas nama diri sendiri;
- atas nama perusahaan harus mencantumkan akta pendirian beserta
perubahan terakhir (bila ada), dan pengesahan dari Kementerian
Hukum dan HAM, yang berhak mewakili dan alamat lengkap
perusahaan.
(3) konsiderans/premise:
- konsiderans/premise adalah pernyataan pendahuluan yang memuat
keterangan pokok yang akan diatur dalam perjanjian untuk
memudahkan mengetahui yang dimaksud dalam perjanjian, keinginan
para pihak (rujukan terhadap Surat Minat/Surat Kehendak),
pengakuan para pihak terhadap perjanjian tersebut, dan acuan
terhadap ketentuan yang berlaku;
- konsiderans/premise diawali dengan kata “Para pihak dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut”;
- kalimat konsiderans diawali dengan kata “bahwa”.
(4) isi:
- diuraikan materi perjanjian yang diinginkan dan disepakati oleh para
pihak yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
- mengatur secara terperinci tentang objek perjanjian, hak dan
kewajiban serta uraian lengkap mengenai prestasi, berbagai janji, dan
ketentuan serta klausula yang disepakati bersama;
- materi perjanjian dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
- pasal penutup umumnya menyebutkan Perjanjian dibuat dalam (x)
rangkap dan ditandatangani diatas meterai yang cukup.
contoh :
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang
cukup, satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak
kedua yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
serta ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sumbawa pada tanggal
16 Juli 2016.
(c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Perjanjian terdiri dari:
(1) nama institusi, nama jabatan, dan nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian yang letaknya disesuaikan dengan penyebutan
dalam judul perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu) di bubuhi
meterai sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
(2) Cap Dinas.
(a) pencantuman logo dan penulisan identitas para pihak pada kepala naskah
dinas, serta ruang tanda tangan, disesuaikan yaitu pihak yang disebut terlebih
dahulu/disebut sebagai Pihak Kesatu logo dan ruang tanda tangan
ditempatkan pada sebelah kiri;
(b) setiap halaman diberi ruang untuk paraf para pihak kecuali halaman terakhir
ditandatangani para pihak;
(c) pada halaman pertama tidak mencantumkan nomor halaman, pencantuman
nomor halaman mulai dari nomor dua dan seterusnya (posisi top margin);
(d) kata penyambung dengan menuliskan kata awal pada halaman berikutnya,
diakhiri dengan tanda baca titik tiga kali (3X) dicantumkan diatas
ruang/kolom paraf para pihak (tanpa menuliskan nomor halaman);
(e) penjelasan teks bahasa yang digunakan dalam perjanjian (jika diperlukan).
5) Format Perjanjian dalam Negeri seperti tercantum dibawah ini:

Format...... Judul perjanjian
(nama naskah
Format Perjanjian dalamPERJANJIAN
Negeri KERJA SAMA dinas, para
ANTARA
pihak) objek
(KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH) perjanjian
DAN mencerminkan
RS. H. L MANAMBAI ABDULKADIR isi perjanjian,
TENTANG singkat, padat
PROGRAM....................................... dan jelas
NOMOR : ...../...../...../..... Penomoran

NOMOR : ........................
FORMAT
sesuai kode ...
FORMAT PERJANJIAN DALAM NEGERI klasifikasi arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun,bertempat di Mataram yang Memuat identitas

Halaman pertama
bertanda tangan dibawah ini......... para pihak yang
mengadakan
dan
1. ............... FORMAT
: .........................., PERJANJIAN
(selanjutnya (KERJASAMA)
disebut sebagai Pihak Kesatu) menandatangi
perjanjian
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua)
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: Memuat
keterangan
a. bahwa..................................................................................................; pokok perjanjian
b. bahwa ..........................dst.
dalam program
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka diisi sesuai judul
(........program...........……) dengan ketentuan sebagai berikut : perjanjian
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………….
Pasal 2
TUJUAN KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………….
Pasal 3 Memuat materi

perjanjian, yang
RUANG LINGKUP KERJA SAMA tertulis dalam
……………………………………………………………………………………………………... bentuk pasal-
……………………………. pasal (paling
kurang)
Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………. Penyambung
halaman
Pasal 5
PEMBIAYAAN
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………….
Ruang Paraf :
Pasal 5 ... diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
paling rendah dua
Paraf Para PihakPihak KesatuPihak Kedua tingkat dibawah
Pejabat Penanda
tangan
Halaman ...
Halaman kedua
-2-
Pasal 5
JANGKA WAKTU
.........................................................................................................................
..................................................
Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Memuat materi
Pasal 7 perjanjian,
LAIN-LAIN yang tertulis
dalam bentuk
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force pasal-pasal
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan (paling kurang)
atau waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah :

a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua
Pasal 8
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup,
satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang Nama lengkap
sesuai dengan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani
nama pada
oleh kedua belah pihak di Mataram pada tanggal 16 Juli 2016. identitas para
pihak,
penempatan
sesuai pihak
yang disebut
Pihak Kesatu Pihak Kedua terlebih dahulu
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan,

Cap Dinas Cap Dinas
Nama lengkap Nama lengkap
FORMAT ...

FORMAT PERJANJIAN (UMUM)
Halaman pertama
Judul perjanjian
PERJANJIAN ................................. (nama naskah
dinas, para
ANTARA
pihak), objek
....................................... perjanjian
DAN mencerminkan
...................................... isi perjanjian,
TENTANG singkat, padat
....................................... dan jelas
NOMOR : ...../...../...../..... Penomoran

NOMOR : ..................... sesuai Kode
Klasifikasi arsip
Memuat identitas
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Mataram yang para pihak yang
bertanda tangan dibawah ini......... mengadakan
dan
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) menandatangi
perjanjian
Memuat
keterangan
pokok
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: berkenaan/
latar belakang
a. bahwa.................................................................................................. perjanjian
b. bahwa ..........................dst
dalam bidang
diisi sesuai judul
perjanjian
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk
melakukan kerja sama dalam bidang ...................…. yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut : Memuat materi
perjanjian, yang
tertulis dalam
bentuk pasal-
Pasal 1
pasal (paling
KETENTUAN UMUM kurang)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….
Pasal 2
Penyambung
RUANG LINGKUP halaman
…………………………………………………………………………………………………………………
……………….
Pasal 3
KETENTUAN POKOK
Ruang Paraf :
Bentuk prestasi, nilai prestasi, tata cara, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
..............dst
paling rendah dua
tingkat dibawah
Pejabat Penanda
Pasal 4 tangan
HAK DAN KEWAJIBAN
…………………………………………………….....................................................................
Pasal 5...
Paraf Para Pihak

Pihak Kesatu Pihak Kedua
Halaman ...

Halaman kedua
-2
Pasal 5
KOMUNIKASI DAN INFORMASI
............................................................................................................................................
.............................................................................
Pasal 6
JANGKA WAKTU
………………………………………………………………………………………………………………………
…………........................................
Pasal 7
PENGAKHIRAN
Memuat
materi
............................................................................................................................................ perjanjian,
.......................................................................... yang tertulis
dalam bentuk
Pasal 8 pasal-pasal
KEADAAN MEMAKSA (paling
kurang)
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan atau waktu pelaksanaan
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah:

a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
............................................................................................................................................
.......................................................................................................
Pasal 10
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup, satu
rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Mataram, pada tanggal 16 Juli 2014.
Nama lengkap
Pihak Kesatu Pihak Kedua sesuai dengan
Nama Institusi Nama Institusi nama pada
Nama Jabatan Nama Jabatan identitas para
pihak
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan,
Cap Dinas Cap Dinas
2. Nota Kesepahaman ...

2. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) dan Kesepakatan Awal
(Letter of Intent)
Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) baru merupakan
pencapaian kesepahaman para pihak sebelum perjanjian dibuat. Mengenai daya
mengikat Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) , ada pendapat bahwa
Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) mengikat bagi pihak dengan
argumentasi bahwa pada dasarnya kesepakatan baik lisan maupun tertulis mengikat
bagi para pihak yang membuatnya, pendapat lain bahwa Nota Kesepahaman
(Memorandum of Understanding) belum ada kekuatan mengikat karena merupakan
kesepakatan moral dan masih memerlukan tindak lanjut dengan membuat perjanjian
yang detail.
Pada umumnya Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) tidak dibuat
secara detail dan tidak memuat objek perjanjian secara pasti, oleh karenanya
kebanyakan Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) tidak dapat
disamakan dengan perjanjian dan tidak memiliki daya mengikat, prinsip ini berlaku
juga bagi Letter of Intent.
Untuk mengetahui Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) itu mengikat
harus dilihat dari isinya, apakah telah memenuhi syarat sahnya perjanjian sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Dalam pedoman ini yang dimaksud dengan Nota Kesepahaman (Memorandum

of Understanding) adalah kesepakatan awal yang pelaksanaannya melakukan suatu
perjanjian yang detail.
Format Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) seperti tercantum
dibawah ini:
FORMAT ...

FORMAT NOTA KESEPAHAMAN
nama naskah
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) dinas, para
pihak, judul
NOTA KESEPAHAMAN mencerminkan
ANTARA isi kesepahaman,
RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR singkat, padat
DAN dan jelas
.............................
TENTANG
.......................
NOMOR : .../..../..../.....
Penomoran
NOMOR : ..................... sesuai Kode
Klasifikasi
arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Mataram yang bertanda
tangan dibawah ini: . Memuat
identitas para
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) pihak yang
mengadakan
dan
menandatangi
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: perjanjian
a. bahwa..................................................................................................
b. bahwa ..........................dst Memuat
keterangan
pokok
Berdasarkan hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua berkeinginan untuk berkenaan/
melakukan hubungan yang menguntungkan, kemitraan dan kerja sama dalam bidang
…………, dan telah menyetujui hal-hal sebagai berikut: latar belakang
perjanjian
Pasal 1
Tujuan dan Ruang Lingkup Kesepahaman dalam bidang
diisi sesuai
hal yang disepakati oleh para pihak:
judul
a. .....................................................
b. ..................................................... perjanjian
c. .....................................................
d. .....................................................
e. dst
Pasal 2
Pembiayaan Memuat materi
kesepahaman,
Pasal 3 yang tertulis
Persetujuan Tehnik dalam bentuk
pasal-pasal
Pasal 4 (paling kurang)
Jangka Waktu
a. ………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………
Pasal 5
Penutup
Pelaksanaan kesepakatan tersebut akan dituangkan dalam perjanjian
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Nama Institusi Nama Institusi Nama lengkap
Nama Jabatan Nama Jabatan sesuai dengan
nama pada
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan, identitas para
Cap Dinas Cap Dinas pihak
3. Surat Kuasa ....

3. Surat Kuasa
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Kuasa terdiri dari:
(2) judul Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara simetris;
(3) nomor Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat identitas pemberi kuasa, penerima
kuasa dan materi yang dikuasakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan
dan dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Khusus untuk Surat Kuasa dalam Bahasa Inggris tidak menggunakan meterai.
Surat Kuasa ditanda tangani oleh kedua belah pihak (Pihak Pemberi Kuasa dan
Pihak Penerima Kuasa)
4) Format Surat Kuasa seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT KUASA

SURAT KUASA
NOMOR : ..../..../..../.... Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................
NIP : ........................................................ Memuat identitas
Jabatan : ......................................................... yang memberikan
Alamat : ......................................................... kuasa
memberi kuasa kepada :

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Memuat identitas
Jabatan : ......................................................... yang menerima
Alamat : ......................................................... kuasa
untuk.....................................................................................................
..............................................................................................................
Memuat pernyataan
................................ tentang pemberian
kuasa, wewenang
Surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. kepada pihak lain
untuk melakukan
suatu tindakan
tertentu
Tanggal bulan tahun

Tanggal bulan tahun
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, penandatanganan.
nama pemberi kuasa
tanda tangan meterai dan tanda tangan dan penerima
kuasa diawali
Nama Lengkap Nama Lengkap dengan huruf
NIP NIP kapital.
Pembubuhan
materai sesuai
ketentuan
4. Berita Acara ...

4. Berita Acara

1) Pengertian
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan saksi apabila
diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
(2) judul Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara simetris;
(3) nomor Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara memuat:
(1) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan (identitas) para pihak
yang membuat Berita Acara;
(2) substansi Berita Acara.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para
saksi apabila diperlukan.
3) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Cara penulisan para pihak sebagaimana pada Format Perjanjian.
4) Format Berita Acara seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...

FORMAT BERITA ACARA

BERITA ACARA
.................................................................
Judul Berita Acara
NOMOR : ...../..../.../.....
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Pada hari ini ........., tanggal ....., bulan ......, tahun .......,
Arsip
bertempat di Mataram kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : .......................
NIP : .......................
Jabatan : .......................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu);
2. Nama : ....................... Memuat identitas

NIP : ....................... para pihak yang
Jabatan : ....................... melaksanakan
NPWP : ....................... (jika perlu/disesuaikan dengan kegiatan
substansi)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua);
Telah melaksanakan:
1. .........................................................................................................
.........................................................................................................
..............................; Memuat Kegiatan
2. dan seterusnya. yang dilaksanakan
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ...........................................................
Pihak Kesatu, Pihak Kedua,

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui/Mengesahkan
Tanda tangan para
Nama Jabatan pihak dan para
saksi
Tanda Tangan
Nama Lengkap
5. Surat Keterangan ...

5. Surat Keterangan
1) Pengertian
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Keterangan terdiri dari:
(2) judul Surat Keterangan,diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Surat Keterangan, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat
Keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap dinas, dan nama pejabat yang
membuat Surat Keterangan tersebut.
4) Format Surat Keterangan seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN Penomoran sesuai

Kode Klasifikasi
NOMOR :...../...../...../..... Arsip
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ................................. Memuat identitas

NIP : ................................. yang memberikan
Jabatan : ................................. keterangan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................
NIP : .................................
Pangkat/Golongan : ................................. Memuat identitas
Jabatan : ................................. yang diberi
keterangan
................................................................................................
................................................................................................
.................................
Memuat informasi
mengenai suatu
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan............., hal atau seseorang
agar dapat dipergunakan sesuai keperluan. untuk kepentingan
kedinasan
Mataram,.................................
Tempat, tanggal,
Nama Jabatan bulan, tahun
penandatangan.
Tanda Tangan dan nama jabatan
pejabat pembuat
Cap Dinas surat keterangan
diawali dengan
Nama Lengkap huruf kapital dan
NIP diakhiri dengan
tanda baca koma,
Nama pejabat
diawali dengan
huruf kapital, NIP,
dan cap dinas
6. Surat Pengantar ...

6. Surat Pengantar
1) Pengertian
Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
2) Wewenang Pembuatan dan Penadatanganan
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
(2) nomor;
(3) tanggal;
(4) nama jabatan/alamat yang dituju;
(5) tulisan Surat Pengantar yang diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
(1) nomor urut;
(2) jenis yang dikirim;
(3) banyaknya naskah/barang;
(4) keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Pengantar terdiri dari:
(1) pengirim yang berada disebelah kanan, yang meliputi:
(a) nama jabatan pembuat pengantar;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas.
(2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(a) nama jabatan penerima;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas;
(e) nomor telepon/faksimile instansi;
(f) tanggal penerimaan.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.
5) Format Surat Pengantar seperti tercantum dibawah ini :
FORMAT ...
FORMAT SURAT PENGANTAR

Kop Naskah Dinas
Tanggal, Bulan, Tahun
Yang terhormat,
........................................
........................................
........................................
SURAT PENGANTAR Penomoran sesuai

NOMOR :..../...../..../..... Kode Klasifikasi
Arsip
No.Naskah Dinas/Barang yang DikirimkanBanyaknyaKeterangan
Diterima tanggal……………………
Penerima
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap NIP

Pengirim
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Nama Jabatan

Nama Lengkap awal kapital dan
NIP diakhiri dengan
No.Telepon ……………………. tanda baca koma
dan nama Lengkap
Tembusan : ditulis dengan huruf
awal kapital, NIP,
1. dan cap dinas
2.
3. dan seterusnya
Tembusan jika
diperlukan
7. Pengumuman ...
7. Pengumuman

1) Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan
didalam atau diluar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat yang mengumumkan atau
pejabat yang ditunjuk atau Pejabat yang mendapat pelimpahan/ penyerahan
wewenang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Pengumuman terdiri dari:
(2) tulisan Pengumuman dicantumkan di bawah kop Naskah Dinas, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor Pengumuman dicantumkan
dibawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang Pengumuman hendaknya memuat:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan Pengumuman;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Pengumuman terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Hal Yang Harus Diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu;
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
5) Format Pengumuman seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT PENGUMUMAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ....../...../....../....... Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
TENTANG
......................................................................... Judul Pengumuman
yang ditulis dengan
huruf kapital
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.....................................
Memuat alasan,
peraturan yang
..............................................................................................................
menjadi dasar dan
.............................................................................................................. pemberitahuan
.............................................................................................................. tentang hal tertentu
..................................... yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.....................
tanggal
penandatanganan
pada tanggal ......................
Nama jabatan
diawali dengan
Nama Jabatan, huruf kapital,
diakhiri dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas tanda baca koma.
Nama lengkap
diawali dengan
Nama Lengkap huruf awal kapital,
NIP NIP, dan cap dinas.
D. PROGRAM ...

D. PROGRAM
1. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci untuk mencapai suatu tujuan tertentu.
2. Tujuan Program
a. Tujuan Umum
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan kegiatan
dapat dicapai;
b. Tujuan Khusus:
1) adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan;
2) adanya kejelasan mengenai pelaksana kegiatan;
3) adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan.
3. Sistematika/Format
a. Sistematika atau Format Program paling sedikit memuat:
1) Pendahuluan;
2) Latar belakang;
3) Tujuan umum dan tujuan khusus;
4) Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan;
5) Cara melaksanakan kegiatan;
6) Sasaran;
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan;
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
9) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.
2) Latar belakang
memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan
memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya Program
tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain-lain.
6) Sasaran
a) Sasaran Program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan Program. Sasaran Program menunjukan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
b) penyusunan Sasaran Program yang baik memenuhi “SMART” yaitu:
(1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik pula.

(2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
(3) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Contoh: menetapkan “pengurangan kematian di IGD hanya sampai tingkat
tertentu” tetapi “meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya/tidak layak sebagai suatu sasaran.
(4) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai, misalnya mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
(5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 tahun. Apabila ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran.
7) Jadwal (Skedul) pelaksanaan kegiatan

Jadwal atau skedul adalah perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah
kegiatan Program. Lama waktu tergantung rencana Program tersebut
dilaksanakan, untuk Program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat dibuat dalam bentuk time table sebagai
berikut:
BULAN
No
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
.
0
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. Dst
8) Evaluasi dan pelaporan

a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh (kapan
evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.
c. Sistematika/format tersebut diatas adalah format minimal, dapat ditambah

sesuai kebutuhan, misalnya ditambah point untuk pembiayaan/ anggaran.
4. Format Program seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PROGRAM
PROGRAM
TENTANG
...............................
I. Pendahuluan
Memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.
II. Latar belakang

Memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
Program tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan

Memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain-lain.
VI. Sasaran Program

Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan Program.
Sasaran Program menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu (hasil spesifik yang diinginkan dalam jangka waktu tertentu,
dapat diukur baik perencanaan maupun target pencapaiannya).
VII. Jadwal (Skedul) Pelaksanaan kegiatan

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah kegiatan Program.
VIII. Evaluasi dan pelaporan

a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh (kapan
evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.
Nama jabatan pembuat Program
Tanda Tangan
Nama lengkap

E. LAPORAN ...
E. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh Pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
1) menggunakan kertas ber Kop Naskah Dinas;
2) bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Laporan memuat:
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang lingkup
dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat harapan/ permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki laporan terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Format Laporan seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT LAPORAN

LAPORAN
TENTANG
............................... Judul Laporan
yang ditulis
dengan huruf
Pendahuluan kapital
Umum
Maksud dan Tujuan
Ruang Lingkup
Dasar
Kegiatan yang dilaksanakan

......................................................................................................
......................................................................................................
Memuat laporan
Hasil yang Dicapai tentang
...................................................................................................... pelaksanaan
...................................................................................................... tugas kedinasan
Simpulan dan Saran

......................................................................................................
......................................................................................................
Penutup
......................................................................................................
......................................................................................................
pada tanggal ……………
Nama Jabatan Pembuat Laporan

Kota , tanggal
Tanda Tangan penandatanganan,
nama jabatan,
Nama lengkap tanda tangan dan
nama lengkap

F.TELAAHAN STAF ...
F. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Telaahan Staf terdiri dari
1) judul Telahaan Staf ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris di
tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan persoal;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup/Kaki
Bagian Penutup/Kaki Telaahan Staf terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap
4) daftar lampiran.
3. Format Telaahan Staf seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT TELAAHAN STAF
EMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT EMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH TELAAHAN
SAKIT UMUM DAERAH
STAF
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp./Fax (0370) 7502424/7502992 Mataram
TENTANGWebsite:rsud.ntbprov.go.id
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id.
UMUM DAERAH
...............................
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id
A. Persoalan
Bagian Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dari pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama jabatan pembuat telaahan staf
Tanda Tangan
Nama lengkap

G. FORMULIR ...
G. FORMULIR
Formulir adalah lembaran Naskah Dinas dengan ukuran tertentu untuk mencatat
berbagai data dan informasi, dapat dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak
dengan judul tertentu bersifat tetap dan juga bagian lain yang diisi dengan bagian yang
tidak tetap.
Formulir yang diatur dalam dalam pedoman ini adalah:
- Lembar Disposisi;
- Lembar Daftar Hadir;
- Lembar Notulen;
- Lembar Verbal Konsep; dan
- Lembar Distribusi.
1. Lembar Disposisi
a. Pengertian
1) Lembar disposisi adalah formulir untuk penulisan disposisi.
2) Disposisi adalah perintah singkat atau petunjuk tertulis menggunakan Lembar
Disposisi, dari pimpinan yang ditujukan kepada bawahan atau pejabat
dengan tingkatan setara dalam rangka tindak lanjut/ pengelolaan/permintaan/
informasi/ penyelesaian tugas.
b. Wewenang penulisan disposisi
Disposisi dibuat oleh pejabat di lingkungan RS. H. L. MANAMBAI
ABDULKADIR sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Lembar Disposisi terdiri dari:
a) kepala Lembar Disposisi, mencantumkan logo Pemerintah Provinsi NTB
sebelah kiri dan logo RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR sebelah
kanan, nama rumah sakit, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada;
b) kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) sifat surat Segera/Penting/Rahasia ditulis dibawah lembar disposisi dengan
huruf awal kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Lembar Disposisi memuat:
a) Disampaikan oleh (Pejabat yang menyampaikan Lembar Disposisi);
b) Tanggal (tanggal ditulis/dikeluarkannya Lembar Disposisi);
c) Nomor dan Tanggal (nomor dan tanggal surat);
d) Perihal (topik yang dibahas);
e) Asal Surat;
f) Nomor Agenda (dari unit kerja yang menyampaikan Lembar Disposisi);
g) Paraf pejabat pembuat disposisi;
h) Yth., diisi dengan nama jabatan/nama yang dituju;
i) Mohon untuk : melingkari perintah atau petunjuk yang dimaksud
(Ditanggapi, Dijawab, Dikoreksi, Dibahas, Diselesaikan, Diketahui,
Disebarluaskan, Diarsipkan);
j) Area penulisan disposisi.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Lembar Disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/2 folio.
e. Format Lembar Disposisi seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR DISPOSISI

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099
Sumbawa Besar
LEMBAR DISPOSISI
Segera / Penting / Rahasia
Disampaikan Oleh ::
Tanggal :: Asal Surat : Extern / Intern

No. & Tanggal
:: No. Agenda :
Surat
Perihal : Paraf
Yth.
1. 3. 5.
2. 4. 6.
MOHON UNTUK :
dilingkari/
1. Ditanggapi 3. Dibahas
ditandai 6. Disebarluaskan
2. Dijawab 4. Diselesaikan
perintah yang 7. Diarsipkan
3. Dikoreksi dimaksudkan
5. Diketahui
Area
penulisan
disposisi
2. Lembar ...

2. Lembar Daftar Hadir
a. Pengertian
Lembar Daftar Hadir adalah formulir yang digunakan untuk mencatat kehadiran
seseorang dalam suatu kegiatan atau pertemuan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
a) tulisan ”Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dengan
judul disesuaikan dengan judul kegiatan atau pertemuan;
b) Hari, Tanggal, Waktu, dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
c) kolom jabatan;
d) kolom tanda tangan/paraf.
3) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Lembar Daftar Hadir terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat penyelenggara kegiatan/pertemuan.
c. Format Lembar Daftar Hadir seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT LEMBAR DAFTAR HADIR

Judul
DAFTAR HADIR kegiatan/
RAPAT …………………………………………………… pertemuan/
…………………………………………… acara
Hari/Tanggal : ................................
Waktu : ................................
Tempat : ................................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

nama, jabatan,
1. dan tanda
2. tangan yang
3. mengikuti
kegiatan/
4. pertemuan
5.
6.
7.
8.
9.
Nama jabatan,
10. tanda tangan
dan nama
lengkap
Nama Jabatan Penyelenggara Kegiatan, pejabat
penyelenggara
kegiatan/
Tanda tangan pertemuan
Nama lengkap
3. Lembar Notulen ...

3. Lembar Notulen
a. Pengertian
Lembar Notulen adalah formulir yang digunakan untuk membuat catatan
singkat/ringkasan mengenai jalannya kegiatan persidangan, rapat, serta hal yang
dibicarakan dan hasil pembicaraan dalam rapat yang bersifat ringkas, padat,
sistematis, dan menyeluruh.
b. Susunan
1) Kepala
a) tulisan "Notulen" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dengan judul
disesuaikan dengan judul rapat/pertemuan;
b) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, dan Peserta ditulis dibawah tulisan Notulen;
c) apabila peserta pertemuan jumlahnya banyak, disebutkan terlampir.
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut;
b) kolom sumber;
c) kolom topik;
d) kolom uraian pembahasan;
e) kolom hasil bahasan;
f) kolom penanggung jawab (penjab).
3) Penutup/kaki
Bagian penutup/kaki Lembar Notulen terdiri dari tanda tangan dan nama pejabat
pimpinan rapat dan notulis.
c. Format Lembar Notulen seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...

FORMAT LEMBAR NOTULEN RAPAT
NOTULEN
RAPAT………………(JUDUL RAPAT/PERTEMUAN)…………………….
.....................................................................
...................................
Hari/ tanggal : Peserta :

Waktu : 1. Para Direktur
Tempat : 2. Para Ka. Bag/ Bid/Instalasi
3. Para Ketua Satuan/Komite
URAIAN HASIL
NO SUMBER TOPIK PENJAB
PEMBAHASAN BAHASAN
A Direktur - Pemb - Rapat Koordinasi

Keuangan ukaan 17 April 2013
dipimpin oleh
Direktur
Keuangan,
dihadiri oleh
Direktur SDM
dan Pendidikan,
Direktur Umum
dan Operasional,
para Kepala
Bagian/
Instalasi/
Satuan/ Komite.
- Rapat Koordinasi
dimulai terlebih
dahulu dengan
bedoa bersama,
dilanjutkan
dengan review
rakor tanggal 10
April 2013 dan
membahas
masalah
Manajemen di
RSAB Harapan
Kita
- Rakor dimulai
pukul 08.10 WIB
valua
Mengetahui,
Nama Jabatan Pimpinan Rapat Notulis,
Tanda tangan Tanda tangan

4. Lembar ...
4. Lembar Verbal Konsep
Lembar Verbal Konsep adalah formulir berita acara proses penelitian, pemeriksaan,
dan persetujuan terhadap rancangan Naskah Dinas yang dilakukan secara hierarki
dan/atau sesuai substansi, yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang
akan menetapkan dan berwenang menandatangani Naskah Dinas tersebut.
a. Proses verbal konsep dimaksudkan agar unit kerja pengolah/pemrakarsa/instalasi,
unit kerja yang terkait dengan isi Naskah Dinas, unit kerja yang terkait dengan
administrasi umum (Bagian Umum), dan unit yang terkait dengan aspek hukum,
membaca, meneliti, mengoreksi, dan menyetujui secara berjenjang mengenai:
1) isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) redaksi, sesuai dengan penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar; dan
3) bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Proses Verbal Konsep Naskah Dinas dimulai oleh unit pengolah/pemrakarsa dan
unit pengolah/pemrakarsa yang menentukan unit yang terkait untuk dimintakan
koreksi, arahan, masukan, dan persetujuan;
c. Sebagai tanda persetujuan konsep Naskah Dinas, pejabat yang dimintakan koreksi,
arahan, masukan, persetujuan, dan pejabat berwenang menandatangani Naskah
Dinas wajib memberikan koreksi, arahan, masukan jika ada, dan membubuhkan
paraf pada Verbal Konsep Naskah Dinas jika Konsep Naskah Dinas sudah
disetujui.
d. Konsep Naskah Dinas tentang keuangan setiap halaman dan lampirannya harus
diparaf oleh minimal pejabat eselon III unit pengolah/pemrakarsa.
e. Setelah konsep Naskah Dinas dikoreksi oleh pihak terkait secara berjenjang sesuai
ketentuan, maka konsep Naskah Dinas diperbaiki dan dirapikan (Net konsep) oleh
unit pengolah/pemrakarsa selanjutnya diproses penandatanganan, dengan ketentuan
konsep Net Naskah Dinas yang akan ditandatangani oleh Direktur Utama, terlebih
dahulu:
1) konsep Net Naskah Dinas telah disetujui oleh Direktur yang terkait dengan
substansi Naskah Dinas;
2) konsep Net Naskah Dinas Pengaturan, Penetapan dan Perjanjian telah disetujui
Para Direktur dan Ketua Komite Hukum.
f. Format Lembar Verbal Konsep sebagai berikut:

FORMAT ...
FORMAT LEMBAR VERBAL KONSEP
Halaman Pertama
tanggal pengiriman verbal
konsep dari unit
pengolah/
RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT pemrakarsa
Nomor Verbal : penomoran dari unit pengolah Dikirim : (tgl/bl/th) diberi tanda sesuai sifat
surat (Biasa, Rahasia,
Unit Pengolah/Pemrakarsa : ............ Sifat Surat : (B/R/SR) Sangat Rahasia)
Diselesaikan oleh, Hirarki pada unit
Ka. Subbag/Seksi/Penyelenggara : -------- pengolah/pemrakasa
Diperiksa oleh, Ditentukan oleh unit

Format Lembar Verbal Konsep Naskah (Takah pemrakarsa: Pejabat yang
Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Komite/Satuan : terkait dengan Naskah
Dinas untuk membaca,
---- meneliti, mengoreksi,
memberi arahan, dan
menyetujui
Terlebih dahulu : Membaca, Meneliti, Mengoreksi, dan Menyetujui:
Konsep .............................................................................. diisi judul konsep
Diisi alamat tujuan surat

1. ... (nama jabatan) --(paraf)--
untuk Naskah Dinas
2. ... (nama jabatan) --(paraf)-- koresponden eksternal
3. Direktur Terkait --(paraf)--
Ditetapkan Yth. Ditetapkan diisi dengan

nama jabatan, nama
Nama Jabatan ............................................... lengkap yang akan
menandatangani
………………………………........ Naskah Dinas
Nama Pejabat
diisi jika konsep
Naskah Dinas ada
tembusan
Tembusan:
(untuk SK/SE/...)
Lampiran diisi dengan
nama dokumen
pendukung
Lampiran :
Dokumen Pendukung
N1 : ..............................................................................................................
N2 : ..............................................................................................................
N3 : ..............................................................................................................

Halaman ...
Halaman Kedua
LEMBAR CATATAN
Perihal : .............................................................................................................
Nomor Verbal :
Unit Pemrakarsa/pengolah :
Tanggal Pengirim Yth. Catatan/Nota Tindakan Paraf
Tanggal diisi
dengan tanggal
pengiriman.
Pengirim diisi
dengan nama
jabatan yang
mengirim.
Yth. diisi dengan
nama jabatan yang
dituju.
Catatan diisi
dengan arahan,
masukan yang
bersifat melengkapi
atau memperbaiki
konsep Naskah
Dinas.
Paraf diisi oleh
paraf pejabat yang
mengirim

5. Lembar ...
5. Lembar Distribusi
a. Pengertian
Daftar Distribusi adalah formulir yang digunakan sebagai pedoman
pendistribusian Naskah Dinas, setiap distribusi menunjukkan pejabat yang berhak
menerima Naskah Dinas.
b. Susunan
1) Kepala
tulisan "Daftar Distribusi" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dengan
judul disesuaikan dengan judul Naskah Dinas yang akan didistribusikan;
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut
b) kolom Distribusi (Jabatan/Unit Kerja)
c) kolom Jumlah
c. Format Lembar Distribusi seperti tercantum dibawah ini :
DAFTAR DISTRIBUSI
................. (diisi judul Naskah Dinas yang didistribusikan) .....................
DISTRIBUSI JM N DISTRIBUSI
NO JML
(JABATAN/UNIT KERJA) L O (JABATAN/UNIT KERJA)
1. 15.
2. 16
3. 17
4. 18
5. 19
6. 20
7. 21
8. 22
9. 23
10. 24
11. 25
12. 26
13. 27
14. 28
JUMLAH
H. NASKAH DINAS ELEKTRONIK

1. Pengertian
Naskah Dinas Elektronik adalah Naskah Dinas berupa komunikasi dan informasi yang
dilakukan secara elektronik atau yang terekam dalam multimedia elektronis.

2. Naskah Dinas Elektronik mencakup surat menyurat elektronis, arsip dan dokumentasi
elektronik, transaksi elektronik, serta Naskah Dinas Elektronik lainnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Sarana komunikasi interen secara elektronik dipergunakan di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir adalah dengan menggunakan jaringan intranet dari Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS).
4. Penggunaan masih terbatas sehingga belum kami tampilkan dalam pedoman ini.
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Penyusunan Naskah Dinas harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang, sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian. Alur surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/
keputusan/arahan pimpinan harus menggunakan jalur sesuai dengan garis
kepemimpinan/eselonisasi/kewenangan.
Setiap Naskah Dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Penyusunan Naskah Dinas perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu
pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah Dinas harus runtut dan logis yang berarti penuangan gagasan ke dalam
Naskah Dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran
bagi penerima Naskah Dinas.
5. Pembakuan
Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya
agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas.
B. Media/Sarana
Media/sarana Naskah Dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional.
4. Kertas
Untuk keseragaman Naskah Dinas, kertas yang digunakan adalah:
a. Naskah Dinas menggunakan kertas jenis HVS berwarna putih 70 gram;
b. ukuran kertas:
1) Naskah Dinas korespondensi menggunakan kertas F4 (ukuran 216 x 330 mm)

2) Naskah Dinas kepentingan tertentu, dapat digunakan kertas dengan ukuran
berikut:
a) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
b) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
c) A4 atau Kwarto (ukuran 210 x 297 mm);
d) Folio ganda (420 x 330 mm).
c. Naskah Dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama menggunakan
kertas jenis HVS lebih dari 70 gram atau kertas jenis lain yang memiliki nilai
keasaman tertentu paling rendah menggunakan kertas dengan nilai keasaman
(PH) 7;
d. Naskah Dinas perjanjian luar negeri menggunakan kertas yang ditetapkan oleh
Kementerian Luar Negeri;
e. Kertas Kop Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir, seperti
tercantum dibawah ini:
Kertas Kop Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir


2. Sampul Surat ...
5. Sampul Surat (Amplop)
Sampul Surat atau disebut Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan
untuk surat-menyurat di lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir diatur sesuai
keperluan dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran Sampul Surat adalah sebagai berikut:
1) Sampul Surat untuk surat dinas biasa:
ukuran Sampul Surat 250 x 110 mm.
2) Sampul Surat untuk surat dinas yang bersifat rahasia menggunakan dua sampul:
ukuran Sampul Surat bagian luar 115 x 255 mm dan ketebalan 35,5-100 g.
3) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas A4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 235 X 345 mm.
4) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas F4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 295 x 385 mm.
b. Warna dan Kualitas
Sampul Surat menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih atau coklat
muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat
naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
c. Logo pada Sampul Surat adalah sebagaimana Kop Naskah Dinas dicetak di sebelah
kiri atas Sampul Surat.
d. yang tertera pada Sampul Surat adalah:
1) alamat tujuan surat;
2) nomor dan tanggal surat;
3) Cap Dinas.
e. Format Sampul Surat seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT SAMPUL SURAT RS. H. L. MANAMBAI

ABDULKADIR

Contoh Penulisan Pada Sampul Surat

05.02/……./RSMA/2014
14 Mei 2014
Yth. Novi Yanti
Marketing CV Adicipta
Jalan
Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat
6. Sampul Naskah Dinas (Cover)

Sampul Naskah Dinas disebut Cover adalah sarana kelengkapan untuk menyajikan
Naskah Dinas yang terdiri dari kumpulan dokumen yang memerlukan penjilidan atau
ditata dalam bentuk buku. Ukuran, bentuk, dan warna Sampul Naskah Dinas/Cover

yang digunakan untuk Naskah Dinas di lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir,
untuk keseragaman diatur sesuai keperluan dengan mempertimbangkan efisiensi, yaitu:
a. Ukuran Sampul Naskah Dinas (Cover) adalah sebagaimana ukuran kertas A4
(ukuran 210 x 297 mm) dan ukuran kertas F4 (215 x 330 mm) bila menggunakan
kertas ber Kop Naskah Dinas, dilaminating.
b. Warna
Warna Sampul Naskah Dinas (Cover) berwarna putih.
c. Format sampul Naskah Dinas (Cover) memuat/berisikan:
1) Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir, pencantuman Logo pada Cover
disesuaikan dengan ketentuan penulisan Logo;
2) dalam hal Naskah Dinas ditandatangani oleh Dewan Pengawas dan atau Pejabat
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, menggunakan konfigurasi Logo
Pemerintah Provinsi NTB dengan Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
3) judul Naskah Dinas ditulis rata tepi kiri dengan huruf kapital, jenis huruf Times
New Roman atau Arial, ukuran huruf disesuaikan, warna tinta hitam;
4) tahun penerbitan;
5) gambar foto berwarna tampak depan Gapura RS. H. L. Manambai Abdulkadir,
ukuran disesuaikan;
6) alamat RS. H. L. Manambai Abdulkadir ditulis lengkap tanpa singkatan, disertai
kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) ditulis dengan huruf kapital
disetiap unsurnya, jenis huruf Times New Roman atau Arial, ukuran disesuaikan
dan warna tinta hitam.
d. Format Sampul Naskah Dinas (Cover) sebagai berikut:

FORMAT…
FORMAT SAMPUL NASKAH DINAS (COVER)

JUDUL NASKAH DINAS

TAHUN TERBIT
7. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk pengetikan Naskah Dinas berwarna hitam, sedangkan
untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
C. Pengetikan
1. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk Naskah Dinas terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu:
a. Naskah Dinas dalam Bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus (semi
block style);
b. Naskah Dinas dalam bahasa Inggris menggunakan bentuk lurus (block style).
2. Kepala Naskah Dinas

a. untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman pertama
Naskah Dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau nama
instansi;
b. kepala Naskah Dinas yang menggunakan nama jabatan adalah untuk
mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat negara,
sedangkan Kepala Naskah Dinas yang menggunakan nama instansi adalah untuk
mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat yang bukan
pejabat negara;
c. kepala Naskah Dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir, yang selanjutnya disebut
Kop Naskah Dinas adalah menggunakan nama instansi sebagai berikut:

Keterangan :
Garis tengah Logo Pemerintah Provinsi NTB dan Logo RS. H. L. Manambai
Abdulkadir = 2,2 cm, tulisan PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14, tulisan RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH menggunakan huruf Times New Roman ukuran 22 (disesuaikan
dengan jumlah atau banyaknya huruf), tulisan alamat dan nomor telepon
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11, garis batas menggunakan ukuran
2 1/4 pt.
3. Jenis Huruf (Fonts)

Naskah Dinas yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan jenis huruf
Times New Roman atau Arial dengan ukuran 11 atau 12, khusus Naskah Dinas
Pengaturan menggunakan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 11–12.
4. Batas/Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapihan (estetika) dalam penyusunan Naskah Dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh, perlu ditetapkan batas
ruang tepi atas, tepi bawah, tepi kanan, dan tepi kiri. Penentuan ruang yang dilakukan
berdasarkan ukuran terdapat dalam komputer sebagai berikut:
a. ruang tepi atas (top margin) : apabila menggunakan Kop Naskah Dinas 2 spasi
dibawah Kop Naskah Dinas, dan apabila tanpa Kop Naskah Dinas sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah (bottom margin) : sekurang-kurangnya 2,5 dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri (left margin) : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. ruang tepi kanan (right margin) : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu Naskah Dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Ketentuan Jarak Spasi

a. jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
b. jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi;
c. jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi;
d. jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi;
e. jarak masing-masing baris 1–1,5 spasi atau disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika,
dengan mempertimbangkan isi Naskah Dinas.
6. Paragraf/Alinea
Paragraf/Alinea adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan
yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima/pembaca, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi, jarak diantara
paragraph yang satu dengan paragraph yang lainnya/setiap alinea adalah 1,5–2 spasi.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan dicantumkan
secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali halaman pertama Naskah Dinas yang menggunakan Kop Naskah
Dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
8. Lampiran
Naskah Dinas yang memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
9. Penulisan Alamat pada Surat Dinas (Alamat Pengirim dan Alamat Tujuan)
a. alamat pengirim dan alamat tujuan harus dicantumkan pada Surat Dinas dan
Sampul Surat;
b. alamat pengirim pada Naskah Dinas dicetak sebagai Kop Naskah Dinas pada bagian
atas kertas, sedangkan pada Sampul Surat dicetak pada bagian kiri atas dengan
susunan dan bentuk yang sama dengan Kop Naskah Dinas;
contoh penulisan alamat tujuan:

contoh : 1
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Jalan HR. Rasuna Said Blok X-5 Kaving 4-9
Jakarta 12950
Contoh : 2
Yth. Drs. Sungkono
Jalan Perwira V/12
Jakarta
Contoh penulisan alamat tujuan yang salah

Kepada Yth. Bapak Drs. Sungkono  yang salah adalah penulisan Kepada dan
penulisan Bapak
Jl. Perwira V/12  yang salah adalah penulisan “Jalan” yang disingkat
DI JAKARTA  yang salah adalah penulisan di Jakarta dengan huruf kapital
Contoh Penulisan Alamat pada Sampul Surat

645.3/0000/RSMA/2014
14 Mei 2014
Yth. Nova Elisa

Marketing CV Adi cipta
Jalan
Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat
c. alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)

Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian) digunakan
atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan
atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung dari pimpinan pejabat
yang bersangkutan, untuk keperluan:
1) untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh pejabat
atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2) untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat pejabat yang
dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud surat;
3) untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu kebijaksanaan
langsung pimpinan instansi.
Contoh:
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
u.p. Kepala Bagian Mutasi
Jakarta 12950
10. Tembusan
Tembusan adalah hasil penggandaan dari suatu Naskah yang jumlahnya sesuai dengan
jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat
dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
Contoh : 1, tembusan untuk satu orang ( tanpa nomor)

Tembusan:
Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir
Contoh : 2, tembusan lebih dari satu orang (dibubuhi nomor urut), dengan
jabatan/nama
Tembusan:
1. Wakil Direktur Umum dan Keuangan RS. H. L. Manambai Abdulkadir
2. Kepala Bagian Tata Usaha RS. H. L. Manambai Abdulkadir
3. Kepala Instalasi Gizi RS. H. L. Manambai Abdulkadir
Tembusan:
1. Dra. Rita Hayati, Apt.
2. Drs. Wareka
3. Sdr. Suratno.
Contoh : Penulisan tembusan, yang ditulis salah (kesalahan pada Yth. Bapak,
sebagai laporan dan diberi garis bawah, dan penulisan arsip/pertinggal)
Tembusan:
1. Yth. Bapak Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir sebagai laporan “salah”
2. Arsip/Pertinggal  “salah”
D. Susunan Surat Dinas
1. Kepala Naskah Dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir adalah Kop Naskah Dinas,
yang dibuat sesuai ketentuan Kop Naskah Dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
2. Tanggal Surat
tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut
a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
3. Nomor, Lampiran, dan Hal
a. Huruf kapital dipakai sebagai huruf pertama dari ketiga bagian tersebut, antara
bagian tersebut dengan keterangan yang mengacunya dipakai tanda titik dua.

b. Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat
tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
1) menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan dan
menjadi rujukan dalam komunikasi;
2) memudahkan identifikasi;
3) memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
Contoh : 1
Nomor : .... /.... /RSMA/2017
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permintaan ......
Contoh: 2
No. : ......../......./RSMA/2017
Lamp. : Dua eksemplar
Hal : Peringatan .......
4. Alamat Surat
a. surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi pemerintah
yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama individu dan
nama instansi;
b. surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan sebagai
berikut:
1) nama jabatan;
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
Contoh:
Yang Terhormat,
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Jakarta 12950
5. Isi Surat
a. isi surat harus dinyatakan secara ringkas, jelas dan eksplisit agar penerima surat
dapat memahami isi surat dengan cepat, tepat, tidak ragu-ragu dan pengirim pun
memperoleh jawaban secara cepat sesuai yang dikehendaki;
b. isi surat diketik dengan jarak 1-1,5 spasi, jarak diantara paragraf yang satu
dengan paragraf yang lainnya/setiap alinea 1,5-2 spasi. Surat yang terdiri atas satu
paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai dengan
takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Penutup/Kaki Naskah Dinas
Penutup/kaki Naskah Dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Direktur,
Wakil Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang) yang dirangkaikan dengan nama
instansi selanjutnya disebut ruang tanda tangan:
a. ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir;
b. nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d. nama pejabat yang menandatangani Naskah Dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani Naskah
Dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya;
e. jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm, sedangkan
untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang;
E. Penyusunan Konsep Naskah Dinas

Penyusunan konsep Naskah Dinas dengan ketentuan sebagai berikut:
1. disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai unit kerja/Instalasi/ pengolah/pemrakarsa;
2. dalam menyusun konsep Naskah Dinas, unit kerja/Instalasi /pengolah/pemrakarsa dapat
berkoordinasi dan/atau melakukan pembahasan bersama dengan unit terkait mengenai
materi maupun format Naskah Dinas;
3. Naskah Dinas disusun dengan teknik penyusunan yang benar, yaitu : format susunan,
pengetikan, penggunaan Kop Naskah Dinas, Logo, dan Cap Dinas sesuai Pedoman Tata
Naskah Dinas ini;
4. dalam hal penyusunan naskah dinas memerlukan suatu rujukan yaitu naskah atau
dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan atau dasar penyusunan maka
penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut:
a. penulisan rujukan pada Naskah Dinas yang berbentuk Surat Perintah, Surat
Tugas, Surat Edaran, dan Pengumuman, adalah pada konsiderans dasar;
b. penulisan rujukan pada Surat Dinas adalah pada alinea pembuka diikuti substansi
materi surat yang bersangkutan;
c. dalam hal terdapat rujukan lebih dari satu naskah, maka rujukan harus ditulis
secara kronologis;
d. cara menulis rujukan adalah sebagai berikut:
1) rujukan berupa naskah
Iya penulisan rujukan berupa naskah adalah dengan urutan sebagai berikut:
jenis Naskah Dinas, jabatan penandatangan Naskah Dinas, nomor dan tanggal
naskah dinas, serta perihal atau informasi singkat tentang Naskah Dinas yang
menjadi rujukan tersebut;
2) rujukan berupa surat dinas
penulisan rujukan berupa surat dinas adalah dengan urutan sebagai berikut:
jenis surat, jabatan penandatangan, nomor, tanggal dan perihal surat.
e. surat dinas kepada instansi non pemerintah tidak harus mencantumkan naskah yang
menjadi rujukan.
F. Ragam Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam Naskah Dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang baik dan benar (baku) sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar Bahasa Indonesia dan ejaan Bahasa
Indonesia. Selain itu bahasa surat harus efektif, logis, hemat kata, cermat dalam pemilihan
kata sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
I. Penulisan Ragam Bahasa Dalam Naskah Dinas

Ragam bahasa ialah gaya bahasa yang dipergunakan dalam Naskah Dinas
merupakan Bahasa Indonesia yang tunduk pada kaidah Bahasa Indonesia baik
pembentukan kata, penyusunan kalimat, teknik penulisan, maupun pengejaannya, akan
tetapi di dalamnya terkandung ciri khusus yaitu adanya sifat keresmian, kejelasan
makna, kejernihan atau kejelasan pengertian, kelugasan, kebakuan, keserasian, dan
ketaatan asas sesuai dengan kebutuhan hukum baik dalam perumusan maupun cara
penulisan.
Ciri ragam bahasa dalam Naskah Dinas antara lain:
1. Penulisan kata yang bermakna tunggal atau jamak selalu dirumuskan dalam
bentuk tunggal.
Contoh:
buku-buku ditulis buku
murid-murid ditulis murid
2. Penulisan huruf awal dari kata, frasa atau istilah yang sudah didefinisikan atau
diberikan batasan pengertian, nama jabatan, nama profesi, nama institusi/lembaga
pemerintah/ketatanegaraan, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap
unsurnya.
Contoh:
Pemerintah
Wajib Pajak
Rancangan Peraturan Pemerintah
3. Untuk memberikan perluasan pengertian kata atau istilah yang sudah diketahui
umum tanpa membuat definisi baru, gunakan kata meliputi.
Contoh:
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a) nama dan alamat percetakan perusahaan yang melakukan pencetakan blanko;
b) jumlah blanko yang dicetak; dan
c) jumlah dokumen yang diterbitkan.
4. Penggunaan istilah di dalam satu Naskah Dinas:
a) tidak menggunakan beberapa istilah yang berbeda untuk menyatakan satu
pengertian yang sama (konsisten dalam menggunakan istilah).
Contoh:
Istilah gaji, upah, atau pendapatan dapat menyatakan pengertian penghasilan. Jika
untuk menyatakan penghasilan, dalam suatu pasal telah digunakan kata gaji maka
dalam pasal-pasal selanjutnya jangan menggunakan kata upah atau pendapatan
untuk menyatakan pengertian Penghasilan.
b) satu istilah untuk beberapa pengertian yang berbeda.
Contoh:
Istilah penangkapan tidak digunakan untuk meliputi pengertian penahanan atau
pengamanan karena pengertian penahanan tidak sama dengan pengertian
pengamanan.
5. Jika membuat pengacuan ke pasal atau ayat lain, tidak boleh menggunakan frasa
tanpa mengurangi, dengan tidak mengurangi, atau tanpa menyimpang dari.
6. Jika Kata atau frasa tertentu digunakan berulang-ulang maka untuk
menyederhanakan rumusan dalam peraturan perundang-undangan, kata atau frasa
sebaiknya didefinisikan dalam pasal yang memuat arti kata, istilah, pengertian atau
digunakan singkatan atau akronim.
7. Penggunaan kata, frasa, atau istilah bahasa asing hanya digunakan di dalam
penjelasan peraturan perundang-undangan. Kata, frasa, atau istilah bahasa asing itu
didahului oleh padanannya dalam Bahasa Indonesia, ditulis miring, dan diletakkan
diantara tanda baca kurung ( ).
Contoh:
a) penghinaan terhadap peradilan (contempt of court);
b) penggabungan (merger).
8. Gunakan kata paling, untuk menyatakan pengertian maksimum dan minimum
bagi satuan:
a) waktu, gunakan frasa paling singkat atau paling lama untuk menyatakan jangka
waktu;
b) waktu, gunakan frasa paling lambat atau paling cepat untuk menyatakan batas
waktu;
c) jumlah uang, gunakan frasa paling sedikit atau paling banyak;
d) jumlah non-uang, gunakan frasa paling rendah dan paling tinggi.
9. Untuk menyatakan makna tidak termasuk, gunakan kata kecuali:
a) Kata kecuali ditempatkan di awal kalimat, jika yang dikecualikan adalah
seluruh kalimat.
Contoh:
Kecuali A dan B, setiap orang wajib memberikan kesaksian didepan sidang
pengadilan.
b) Kata kecuali ditempatkan langsung di belakang suatu kata, jika yang akan
dibatasi hanya kata yang bersangkutan.
Contoh:
Yang dimaksud dengan anak buah kapal adalah mualim, juru mudi, pelaut, dan
koki, kecuali koki magang.
10. Untuk menyatakan makna termasuk, gunakan kata selain.
Contoh:
Selain penyelenggaraan RUPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76, RUPS
dapat juga dilakukan melalui media telekonferensi, video konferensi, atau sarana
media elektronik lainnya.
11. Untuk menyatakan makna pengandaian atau kemungkinan, digunakan kata jika,
apabila, atau frasa dalam hal.
a) Kata jika digunakan untuk menyatakan suatu hubungan kausal (pola karena-
maka).
Contoh:
Jika suatu perusahaan melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6, izin perusahaan tersebut dapat dicabut.
b) Kata apabila digunakan untuk menyatakan hubungan kausal yang mengandung
waktu.
Contoh:
Apabila anggota Komisi Pemberantasan Korupsi berhenti dalam masa
jabatannya karena alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (4), yang
bersangkutan digantikan oleh anggota pengganti sampai habis masa jabatannya.
c) Kata/frasa dalam hal digunakan untuk menyatakan suatu kemungkinan,
keadaan atau kondisi yang mungkin terjadi atau mungkin tidak terjadi.
Contoh:
Dalam hal Ketua tidak dapat hadir, sidang dipimpin oleh Wakil Ketua.
12. Untuk menyatakan sifat kumulatif, gunakan kata dan.
Contoh:
A dan B wajib memberikan …...
13. Untuk menyatakan sifat alternatif, gunakan kata atau.
Contoh:
A atau B dapat memperoleh …...
14. Untuk menyatakan sifat kumulatif sekaligus alternatif, gunakan frasa dan/atau.
Contoh:
A dan/atau B dapat memperoleh …...
15. Untuk menyatakan adanya suatu hak, gunakan kata berhak.
Contoh:
Setiap orang berhak mengemukakan pendapat di muka umum
16. Untuk menyatakan pemberian kewenangan kepada seseorang atau lembaga
gunakan kata berwenang.
Contoh:
Presiden berwenang menolak atau mengabulkan permohonan grasi
17. Untuk menyatakan sifat diskresioner dari suatu kewenangan yang diberikan
kepada seorang atau lembaga, gunakan kata dapat.
Contoh:
Menteri dapat menolak atau mengabulkan permohonan pendaftaran paten.
18. Untuk menyatakan adanya suatu kewajiban yang telah ditetapkan, gunakan kata
wajib. Jika kewajiban tersebut tidak dipenuhi, yang bersangkutan dijatuhi sanksi
hukum menurut hukum yang berlaku.
Contoh:
Untuk mendirikan rumah, seseorang wajib memiliki izin mendirikan bangunan.
19. Untuk menyatakan pemenuhan suatu kondisi atau persyaratan tertentu,
gunakan kata harus. Jika keharusan tersebut tidak dipenuhi, yang bersangkutan
tidak memperoleh sesuatu yang seharusnya akan didapat seandainya ia memenuhi
kondisi atau persyaratan tersebut.
20. Untuk menyatakan adanya larangan, gunakan kata dilarang.
21. Teknik Pengacuan.
Pada dasarnya setiap pasal merupakan suatu kebulatan pengertian tanpa mengacu
ke pasal atau ayat lain. Namun, untuk menghindari pengulangan rumusan
digunakan teknik pengacuan.
a) Teknik pengacuan dilakukan dengan menunjuk pasal atau ayat dari Peraturan
Perundang–undangan yang bersangkutan atau Peraturan Perundang–undangan
yang lain dengan menggunakan frasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal …
atau sebagaimana dimaksud pada ayat......
Contoh:
1) persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) dan ayat (2)
2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku pula .....
b) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal, ayat, atau huruf yang berurutan tidak
perlu menyebutkan pasal demi pasal, ayat demi ayat, atau huruf demi huruf
yang diacu tetapi cukup dengan menggunakan frasa sampai dengan.
Contoh:
........ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12.
c) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal atau ayat yang berurutan, tetapi ada
ayat dalam salah satu pasal yang dikecualikan, pasal atau ayat yang tidak ikut
diacu dinyatakan dengan kata kecuali.
Contoh:
Ketentuan dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12 berlaku juga bagi
calon hakim, kecuali Pasal 7 ayat (1).
d) Kata Pasal ini tidak perlu digunakan jika ayat yang diacu merupakan salah
satu ayat dalam pasal yang bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:

Pasal 8
(1) ......
(2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini berlaku untuk 60 (enam
puluh) hari.
e) Jika ada dua atau lebih pengacuan, urutan dari pengacuan dimulai dari ayat
dalam pasal yang bersangkutan (jika ada), kemudian diikuti dengan pasal atau
ayat yang angkanya lebih kecil.
Contoh:
Pasal 15
(1) ….
(2) ….
(3) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pasal 7 ayat (2) dan ayat (4),
Pasal 12, dan Pasal 13 ayat (3) diajukan kepada Menteri Pertambangan.
f) Pengacuan dilakukan dengan mencantumkan secara singkat materi pokok yang
diacu.
Contoh:
Izin penambangan batu bara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 diberikan
oleh …
g) Pengacuan hanya dapat dilakukan ke Peraturan Perundang–undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi. Hindari pengacuan ke pasal atau ayat
yang terletak setelah pasal atau ayat bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:
Pasal 15
Pejabat atau pegawai PPATK yang melanggar kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 37 ayat (4) dipidana dengan pidana penjara paling lama
2 (dua) tahun dan denda paling banyak Rp.500.000.000,00 (lima ratus juta
rupiah).
h) Pengacuan dilakukan dengan menyebutkan secara tegas nomor dari pasal atau
ayat yang diacu dan tidak menggunakan frasa pasal yang terdahulu atau pasal
tersebut di atas.
i) Pengacuan untuk menyatakan berlakunya berbagai ketentuan Peraturan
Perundang–undangan yang tidak disebutkan secara rinci, menggunakan frasa
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
j) Untuk menyatakan peraturan pelaksanaan dari suatu Peraturan Perundang-
undangan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan Peraturan Perundang-undangan, gunakan frasa dinyatakan masih tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam … (jenis
Peraturan Perundang-undangan yang bersangkutan) ini.
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, semua Peraturan Perundang-
undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari Undang-Undang Nomor
10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389), dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Undang-Undang ini.
k) Jika Peraturan Perundang-undangan yang dinyatakan masih tetap berlaku
hanya sebagian dari ketentuan Peraturan Perundang-undangan tersebut,
gunakan frasa dinyatakan tetap berlaku, kecuali.
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, Peraturan Pemerintah Nomor …
Tahun … tentang ... (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun … Nomor …,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor …) dinyatakan tetap
berlaku, kecuali Pasal 5 sampai dengan Pasal 10.
22. Judul Peraturan Perundang-undangan tidak boleh ditambah dengan

singkatan atau akronim.
Contoh yang salah:
a) UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN)
b) PERATURAN DAERAH KABUPATEN ... NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG
PENYUSUNAN PROGRAM LEGISLASI DAERAH (PROLEGDA)
23. Penulisan undang-undang dan peraturan pemerintah, dalam dasar hukum

dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung ().
Contoh:
Mengingat : 1. …;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
24. Pada nama Peraturan Perundang-undangan perubahan ditambahkan frasa

perubahan atas di depan judul Peraturan Perundang-undangan yang diubah.
Contoh:
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2011
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 2
TAHUN 2008 TENTANG PARTAI POLITIK
25. Ketentuan umum:

a) dapat memuat lebih dari satu pasal;
b) frasa pembuka dalam ketentuan umum berbunyi:
Dalam peraturan/pedoman dsb ini yang dimaksud dengan:
c) kata atau istilah yang dimuat dalam ketentuan umum hanyalah kata atau istilah
yang digunakan berulang-ulang di dalam pasal atau beberapa pasal selanjutnya;
d) penulisan huruf awal tiap kata atau istilah yang sudah didefinisikan atau
diberi batasan pengertian dalam ketentuan umum ditulis dengan huruf
kapital baik digunakan dalam norma yang diatur, penjelasan maupun dalam
lampiran.
II. Penulisan Kata Baku

Kata baku adalah Kata yang digunakan sesuai dengan kaidah tata bahasa yang
berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar Bahasa Indonesia dan ejaan yang
digunakan adalah ejaan Bahasa Indonesia.
Kata baku digunakan untuk komunikasi resmi dan Kata tidak baku adalah kata yang
digunakan tidak sesuai dengan ejaan bahasa Indonesia yang ditentukan, yang digunakan
dalam bahasa percakapan sehari-hari.
Berikut ini beberapa contoh:
1. Contoh penulisan kata baku dan tidak baku, antara lain:
Kata baku Kata tidak baku

Nasihat Nasehat
Standardisasi Standarisasi
Pikir Fikir
Imbau Himbau
Konkret Kongkrit
Izin Ijin
Praktik Praktek
Adapun Ada pun
di antara diantara
di mana dimana
Jadwal Jadual
Asas Azas
2. Contoh penulisan yang salah/penulisan yang benar, antara lain:
Salah Benar
dimeja di meja
disamping di samping
didepan di depan
disudut di sudut
diatas di atas
kedepan ke depan
diberi-tahukan diberitahukan
pemberi tahuan pemberitahuan
kerjasama kerja sama
terimakasih terima kasih
bekerjasama bekerja sama
bertandatangan bertanda tangan
berterimakasih berterima kasih
bertanggungjawab bertanggung jawab
tandatangani tanda tangani
sebarluaskan sebar luaskan
menanda tangani menandatangani
pasca sarjana pascasarjana
antar pegawai antarpegawai
nara sumber narasumber
sub unit subunit

3. Contoh penulisan gabungan kata yang sudah padu ditulis serangkai, antara lain:
Salah Benar
halal bihalal halalbihalal
duka cita dukacita
barang kali barangkali
bila mana bilamana
bela sungkawa belasungkawa
bea siswa beasiswa
mata hari matahari
suka cita sukacita
4. Contoh penggunaan bahasa dalam bagian isi surat dinas
Agar pesan yang akan disampaikan kepada penulis dapat dipahami, surat hendaknya
menggunakan bahasa yang benar sesuai dengan kaidah kebahasaan. Kaidah
kebahasaan itu meliputi pemilihan kata, pemakaian ejaan yang disempurnakan, dan
penyusunan kalimat.
a) contoh penggunaan kalimat pada paragraf pembuka :
- Menunjuk surat Saudara No…, tanggal…, tentang… (Salah)
- Sesuai dengan surat Saudara No…, tanggal…, tentang… (Benar)
- Menjawab surat Bapak No…, tanggal…, tentang… (Salah)
- Sehubungan dengan pertanyaan Bapak dalam surat No., tanggal…tentang…
(Benar)
- Menindaklanjuti pembicaraan kita lewat telepon, dengan ini kami ingin
menegaskan bahwa… (Salah)
- Untuk menindaklanjuti pembicaraan kita melalui telepon… (Benar)
b) contoh penggunaan kalimat pada paragraf penutup :
- Atas perhatiannya, kami haturkan terima kasih. … (Salah)
- Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan. … (Benar)
- Atas perhatian Saudara (Bapak, Ibu, atau Anda), kami ucapkan terima kasih.
… (Benar)
- Kami menyampaikan terima kasih atas kerja sama kita selama ini. … (Benar)
- Atas perhatian dan kerja sama Bapak, saya (kami) mengucapkan terima kasih.
… (Benar)
- Atas bantuan yang telah Bapak berikan, kami ucapkan terima kasih. …
(Benar)
G. Pembubuhan Paraf
Net Konsep Naskah Dinas yang telah disetujui, terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat tiga tingkat di bawah pejabat penanda tangan (Direktur) pada awal nama pejabat
penanda tangan, dan pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan memberikan
paraf pada awal nama jabatan penanda tangan, selanjutnya pejabat setingkat di bawah
pejabat penanda tangan memberikan paraf pada akhir nama jabatan. Pembubuhan paraf
ditempatkan pada lembar Naskah Dinas yang menjadi arsip (bukan pada lembar Naskah
Dinas yang akan didistribusikan).
Contoh…
Contoh: Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Direktur:

X Direktur +
xxNama Lengkap
Keterangan:
xx = Kepala sub bagian/Kepala Seksi
X = Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Ketua Komite
+ = Wakil Direktur terkait
Contoh: Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas yang ditandatangani oleh

Wakil Direktur Umum dan Keuangan :
+ Wakil Direktur Umum dan Keuangan
X Nama Lengkap
Keterangan:
X = Paraf Kepala Subbagian Umum Kepegawaian
+ = Paraf Kepala Bagian Tata Usaha
H. Penanda Tangan Naskah Dinas

1. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas
a. Pada dasarnya pemegang kewenangan menandatangani Naskah Dinas atas nama RS.
H. L. Manambai Abdulkadir adalah Direktur. Kewenangan ini secara fungsional
dapat dilimpahkan kepada pejabat dibawah Direktur sampai dengan eselon IV.
b. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas yang bersifat Pengaturan, Penetapan
(Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal adalah Direktur RS. H. L.
c. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas yang tidak bersifat Pengaturan,
Penetapan (Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal, dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pejabat lain sesuai tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawabnya.
d. Pelimpahan wewenang menandatangani Naskah Dinas dilakukan dengan ketentuan:
1) sepanjang tidak ditentukan secara khusus oleh Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku, kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan kepada pejabat
bawahannya;
2) pelimpahan wewenang harus mengikuti jalur struktural dan paling banyak hanya
dua rentang jabatan struktural di bawahnya;
3) pelimpahan kewenangan tidak mengubah/memindahkan tanggung jawab pejabat
yang melimpahkan kewenangan tersebut;
4) pejabat eselon III dan IV hanya berwenang untuk menandatangani surat menyurat
di dalam lingkungan RS. H. L. Manambai Abdulkadir;
5) pelimpahan wewenang dimaksudkan untuk menunjang kelancaran tugas dan
ketertiban jalur komunikasi, tidak menyangkut hal-hal yang bersifat penetapan
kebijakan; dan
6) pelimpahan wewenang mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di
bawahnya dihitung dari pelimpahan jenjang pertama.
2. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan organisasi instansi pemerintah bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika ada pelimpahan wewenang dari
pejabat yang berwenang, dapat dilaksanakan dengan cara:
a. Atas Nama (a.n.)

Atas nama yang disingkat (a.n.) adalah digunakan jika pejabat yang berwenang
menandatangani Nakah Dinas melimpahkan wewenangnya kepada pejabat
dibawahnya.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh pejabat a.n. adalah sebagai berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa/keputusan/mandat/instruksi/disposisi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung
jawab pejabat yang melimpahkan;
3) pelimpahan wewenang diberikan sesuai tugas, fungsi dan tanggung jawabnya;
4) tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat yang
diatasnamakan.
5) Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan
pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada setiap awal
kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Direktur
Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Tanda Tangan
Nama Lengkap Penandatangan
b. Untuk Beliau (u.b.)

Penandatanganan Naskah Dinas menggunakan untuk beliau (u.b.) adalah jika
pejabat yang mendapat pelimpahan/yang diberikan kuasa memberikan kuasa
lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.)
digunakan setelah atas nama (a.n.).
Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut harus mengikuti urutan, maksimal sampai
dua tingkat struktural dibawahnya dihitung dari pelimpahan jenjang pertama, dan
sesuai dengan tugas serta kewenangan yang telah diatur secara umum dalam
organisasi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) dapat pula dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pemangku
jabatan sementara atau yang mewakili;
4) tanggung jawab berada pada Pejabat yang telah diberi kuasa.

Contoh:
a.n. Direktur
Wakil Direktur Umum dan Keuangan
u.b.
Kepala Bagian Tata Usaha
Tanda Tangan
c. Pelaksana tugas (Plt.)

Pelaksana tugas yang disingkat Plt. adalah pejabat sementara pada jabatan tertentu
karena pejabat definitif belum dilantik.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh Pelaksana tugas (Plt), adalah
sebagai berikut:
1) Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah Dinas belum ditetapkan.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
ditetapkan.
Contoh:
Plt. Direktur
tanda tangan
d. Pelaksana harian (Plh.)

Pelaksana harian yang disingkat Plh. adalah merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu karena pejabat definitif berhalangan sementara.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh Pelaksana harian (Plh.), adalah
sebagai berikut:
1) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah Dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali di tempat.
Contoh:
Plh.Direktur
Tanda Tangan

3. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
Ka. Bag Ka. Bid/Komite/ Kasubbag

No. Jenis Naskah Dinas Direktur
Tata Usaha Satuan/ ULP /Intalasi / Seksi
1. Keputusan √
2. Pedoman √
3. Petunjuk Pelaksanaan/ √
Panduan
4. Instruksi √
Standar Operasional
5. √ √
Prosedur (SOP)
6. Surat Edaran √ √
7. Surat Perintah √ √
8. Surat Dinas √ √
9. Memorandum √ √ √ √
10. Nota Dinas √ √ √ √
11. Surat Undangan √ √ √
12. Surat Perjanjian √
13. Surat Kuasa √
14. Berita Acara √ √ √
15. Surat Keterangan √ √
16. Surat Pengantar √ √ √
17. Pengumuman √ √
18. Laporan √ √ √ √
19. Telaahan Staf √ √ √ √
catatan: Kewenangan Penandatangan Naskah Dinas disesuaikan dengan rentang
kendali/cakupan tugas dan fungsi masing-masing.
I. Penomoran
Setelah Naskah Dinas ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, Naskah Dinas tersebut
diberi nomor dan tanggal.
1. Penomoran Naskah Dinas
a. Penomoran Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam Tata Naskah Dinas,
oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu
balik, dan penilaian arsip.
b. Penomoran Naskah Dinas dilaksanakan berpedoman pada Pola Klasifikasi Arsip di
Lingkungan Kementerian Menteri Dalam Negeri/Kementerian Aparatur Negara dan
Repormasi Birokrasi dan Kode Unit kerja /instalasi /pengolah/ pemrakarsa.
c. Penomoran Naskah Dinas disentralisasi pada Bagian Tata Usaha (Subbagian Umum
dan Kepegawaian), kecuali penomoran nota dinas dilakukan oleh masing-masing
unit kerja.
d. Ketentuan penomoran Naskah Dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir
dikelompokan sebagai berikut:
1) Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat Undangan;
2) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Ekternal (Surat Dinas);
3) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal;
4) Penomoran Naskah Dinas SPO.
2. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat Undangan.
a. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat Undangan yang
ditandatangani oleh Direktur, adalah sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Nomor urut pada Sub Bagian Umum Kepegawaian;
3) Kode dengan sebutan rumah sakit dengan singkatan ”RSMA” ;
4) tahun terbit.
Contoh:
Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat Undangan
yang ditandatangani oleh Direktur
800.05/120/RSUD /2014
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Keputusan)
Kode Nomor urut pada Sub Bagian Umum

Kepegawaian
Kode sebutan rumah sakit dengan
singkatan “RSUDP”
Tahun Terbit (Tahun 2014)
b. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat Undangan yang
ditandatangani oleh Pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang, dan/atau
oleh Pejabat yang sesuai tugas, fungsi, dan wewenangnya, adalah sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Nomor Urut surat pada subbagian Umum dan Kepegawaian ;
3) Kode sebutan rumah sakit dengan singkatan “RSMA”;
4) tahun terbit.
Contoh…
Contoh:
893.3/121/RSUDP/2016
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Tugas)
Kode Nomor Urut surat pada subbagian

Umum dan Kepegawaian

singkatan “RSMA”
3. Penomoran Naskah dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)

Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas yang
ditandatangani oleh Direktur ), adalah sebagai berikut:
a. Kode Klasifikasi Arsip;
b. Kode Nomor Urut surat pada subbagian Umum dan Kepegawaian ;
c. Kode sebutan rumah sakit dengan singkatan “RSMA”;
d. tahun terbit.
Contoh:
019.21/122/RSUDP/2016
Kode Klasifikasi Arsip (berkaitan
dengan informasi)
Kode Nomor Urut surat pada subbagian

Umum dan Kepegawaian
4. Penomoran Naskah dinas Korespondensi Internal

Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal (Nota Dinas dan
Memorandum) adalah sebagai berikut:
a) Kode Unit Kerja/Instalasi/pengolah/pemrakarsa;
b) nomor urut surat pada unit pengolah/pemrakarsa;
c) bulan (ditulis dalam dua digit);
d) tahun terbit.
Contoh:
03/25/06/2014
Kode nomor Unit Kerja/Instalasi/pengolah/

pemrakarsa contoh : 03 untuk Sub Bagian Humas
dan Kemsyarakatan
Nomor urut surat pada unit kerja /Instalasi/

pengolah/pemrakarsa )
Bulan ke-6 (Juni)

5. Penomoran Naskah Dinas Panduan dan SPO
Penomoran Naskah Dinas Panduan (Panduan Praktik Klinik dan Panduan
Asuhan Keperawatan) dan SPO, adalah sebagai berikut:
Contoh : 1
Penomoran Naskah Dinas Panduan Praktik Klinis dan Panduan Asuhan
Keperawatan ditandatangani oleh Direktur sebagai berikut :
800.05/120/RSUDP /2016
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Keputusan)

Tentang Pedoman/panduan
Kode Nomor urut pada Sub Bagian Umum

Kepegawaian
Contoh: 2
Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO) :
047/01/11/05/2016
Kode Klasifikasi Arsip SPO RSUD NTB

Kode nomor urutan SPO di unit kerja
/instalasi
Kode nomor Unit kerja /instalasi
(seperti uraian f…..)
Kode bulan terbitnya SPO
Tahun Terbit SPO (mis : Tahun 2016)
6. Penomoran Lampiran Naskah Dinas dan Salinan Naskah Dinas

a. Penomoran lampiran Naskah Dinas, sama dengan nomor Naskah Dinas yang
mengantarkannya dan diletakan disebelah kanan atas.
b. Penomoran salinan Naskah Dinas dilakukan untuk menunjukkan bahwa Naskah
Dinas tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan distribusinya tertentu/diawasi.
c. Penomoran salinan Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
1) Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan sangat rahasia/rahasia harus
diberi nomor salinan pada halaman pertama;
2) Jumlah salinan harus dicantumkan meskipun hanya satu salinan (salinan
tunggal);
3) Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan daftar
distribusinya, daftar distribusi harus dicantumkan sebagai lampiran.
BAB IV

LOGO, KOP NASKAH DINAS, DAN CAP DINAS
Logo, Kop Naskah Dinas, dan Cap Dinas, digunakan dalam Tata Naskah Dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh
keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di RS. H. L. Manambai
Abdulkadir, perlu ditentukan penggunaan Logo, Kop Naskah Dinas, dan Cap Dinas pada
kertas surat dan sampul surat.
A. Logo RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

1. Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir adalah tanda pengenal atau identitas berupa
simbol dan huruf yang digunakan dalam tata Naskah Dinas sebagai identitas agar publik
lebih mudah mengenalnya, yaitu sebagai berikut:
a. Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir berdiri sendiri
Jika ruang tidak memungkinkan untuk memasang logo secara horizontal, sehingga
menyebabkan skala logo menjadi terlalu kecil dan tidak terlihat, maka konfigurasi
dibuat menjadi rata tengah. Logotype tetap dengan proporsi ukuran yang sama
dengan logogram, sebagai berikut:
b. Konfigurasi Logo RS. H. L. MANAMBAI ABDULKADIR dengan Logo

Pemerintah Provinsi NTB

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id
Konfigurasi Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir dengan Logo Pemerintah

Provinsi NTB adalah logogram RS. H. L. Manambai Abdulkadir harus berada di
sebelah kanan, Logo Pemerintah Provinsi NTB berada di sebelah kiri.
2. Penggunaan Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir

a. Penggunaan Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir berdasarkan bentuk,
perbandingan ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
b. Penggunaan Logo RS. H. L. Manambai Abdulkadir selain dalam Naskah Dinas
harus mendapatkan izin dari pimpinan satuan kerja yang memiliki tanggung jawab
dibidang ketatalaksanaan (Direktur melalui Kepala Bagian Tata Usaha).
B. Kop Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir

1. Kop Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir
Kop Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir adalah konfigurasi Logo RS. H. L.
Manambai Abdulkadir dan Logo Pemerintah Provinsi NTB yang dicetak pada kertas
surat dengan ketentuan:
a. Logogram RS. H. L. Manambai Abdulkadir harus berada di sebelah kanan,
sementara Logo Pemerintah Provinsi NTB berada di sebelah kiri;

b. konfigurasi Logo Pemerintah Provinsi NTB dan Logo RS. H. L. Manambai
Abdulkadir;
Garis tengah logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat dan logo RS. H. L.
Manambai Abdulkadir = 2,2 cm, tulisan PEMERINTAH PROVINSI NUSA
TENGGARA BARAT menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14, tulisan
Rumah Sakit Umum Daerah menggunakan huruf Times New Roman atau Arial
Narrow Bold ukuran 16 (disesuaikan dengan jumlah atau banyaknya huruf) tulisan
alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Times New Roman ukuran 10, garis
batas menggunakan ukuran 21/4 pt.
c. nama pemerintah provinsi, nama instansi, dan alamat ditulis lengkap tanpa
singkatan, alamat disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail),
serta garis penutup tebal;
d. Kop Naskah Dinas sebagai berikut:
2. Penggunaan Kop Naskah Dinas

a. Penggunaan Kop Naskah Dinas diletakkan pada bagian atas kertas surat atau sampul
surat.
b. Penggunaan Kop Naskah Dinas sesuai ketentuan jenis Naskah Dinas sebagai mana
yang dijelaskan dalam BAB II.
C. Cap Dinas
1. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat lambang
tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan
berlaku di RS. H. L. Manambai Abdulkadir, yang dibubuhkan pada ruang tanda tangan
dan/atau sampul surat (amplop).
2. Cap Dinas ada dua macam yaitu sebagai berikut:
a. Cap Instansi; dan
b. Cap Jabatan.
3. Cap Instansi adalah cap yang bertuliskan nama RS. H. L. Manambai Abdulkadir

Cap Instansi RS. H. L. Manambai
Abdulkadir
4. Cap Jabatan adalah cap yang bertuliskan nama jabatan pimpinan tertinggi di RS. H. L.
Cap Jabatan RSMA

(Jabatan Direktur )
5. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
6. Penggunaan Cap Dinas

a. Cap Instansi
Cap Instansi (RS. H. L. Manambai Abdulkadir) digunakan untuk menyertai tanda
tangan pejabat yang mendapat pelimpahan/penyerahan wewenang dari Direktur
untuk menetapkan/menandatangani Naskah Dinas di lingkungan RS. H. L.
b. Cap Jabatan
Cap jabatan (Direktur) RS. H. L. Manambai Abdulkadir hanya digunakan untuk
menyertai tanda tangan Direktur atau pejabat sementara yang ditunjuk selama
Direktur RS. H. L. Manambai Abdulkadir sedang berhalangan/ tidak ada.
c. Bentuk, ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk Cap Dinas di RS. H. L. Manambai Abdulkadir adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada Cap Dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi
NTB adalah sebagai berikut :
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
d) Di dalam lingkaran kedua terdapat tulisan Pemerintah Provinsi dibagian
atas dan tulisan Nusa Tenggara Barat dibagian bawah serta nama instansi pada
bagian tengah
Contoh...
Contoh :
30 mm 38 mm 40 mm
3) Huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran huruf yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada di
dalam Cap Dinas tersebut.
4) Isi tulisan pada Cap Dinas instansi dan Cap Dinas jabatan di RS. H. L.
Manambai Abdulkadir di atur sebagai berikut:
a) isi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga adalah PEMERINTAH
PROVINSI pada bagian atas;
b) di bagian bawah bertuliskan NUSA TENGGARA BARAT;
c) pemisah diantara tulisan PEMERINTAH PROVINSI dan NUSA
TENGGARA BARAT diberikan satu tanda bintang bersudut lima pada sisi
kiri dan kanan;
d) di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR (untuk
Cap Dinas instansi) dan bertuliskan Direktur (untuk Cap Dinas pejabat).

BAB V
PENGURUSAN NASKAH DINAS
Pengurusan Naskah Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat-

menyurat dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas
umum. Pengurusan Naskah Dinas dan surat-menyurat dinas yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi instansi pemerintah.
Pengurusan surat masuk dan surat keluar sebaiknya dipusatkan pada bagian
sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk
memudahkan pengawasan dan pengendalian.
A. Tata Surat Menyurat Dinas

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus menggunakan
sarana komunikasi resmi dan dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak
menimbulkan salah penafsiran:
1. Alur surat
a. harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian penyelesaian;
b. surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/keputusan/arahan pimpinan harus
menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan dan kewenangan
penandatanganan.
2. Koordinasi antar pejabat dalam penyusunan surat dinas dilakukan sejak tahap
penyusunan draf sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari, sebaiknya
dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat antara lain
dengan pembahasan bersama.
3. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim.
4. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang
berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani.
5. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan. Salinan surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip.
6. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, yang apabila
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini akan
membahayakan keamanan dan keselamatan.

b. Rahasia disingkat (R) : tingkat keamanan isi surat dinas yang isinya berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan negara, yang apabila disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi surat dinas yang tidak termasuk dalam
Sangat Rahasia (SR) dan Rahasia (R), namun itu tidak berarti bahwa isi surat dinas
tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat Rahasia
dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan dan keselamatan
negara.
e. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman Surat Dinas. Jika Surat Dinas tersebut disalin,
cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
7. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu
2 X 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka/kurir.
d. Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut
ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap ditujukan kepada
kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan.
B. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di bagian yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan (Bagian Umum).
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut:
1. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan
tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan penyampaiannya (kilat,
sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat ditangani sesuai dengan tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
2. Pencatatan
e) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat keamanan;
f) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R dilakukan
oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang mendapatkan kewenangan
dari pimpinan instansi;
g) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan;
h) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat kecepatan
penyampaian;
i) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor agenda
dan tanggal penerimaan;

j) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada tanggal 31
Desember;
k) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
3. Penilaian
a. Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan;
b. Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan kepada pimpinan atau
dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani. Di tiap instansi
sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan dan surat yang dapat langsung
disampaikan kepada pejabat tertentu;
c. Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan surat,
apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses pemberkasan
naskah;
d. Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat yang
harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan sampul
tertutup;
e. Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan tingkat
kecepatan penyampaian surat.
4. Pengolah/Pemrakarsa
a. Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut;
b. Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung disimpan
atau dibuat naskah dinas baru;
c. Pengolah surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah atau proses
administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
5. Penyimpanan
a. Surat Dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan kembali
jika diperlukan.
b. Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam berkas
naskah dinas menurut bidang permasalahan.
c. Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah dinas
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
d. Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut:
1) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format surat atau
jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran,
disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh
kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas;
2) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok persoalan yang
disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja lapangan.
Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi sampai dengan
masalah selesai;
3) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang disusun secara
kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/berkas pegawai adalah
himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan pemberhentian.
e. Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut:

1) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian rupa
sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping, misalnya penyimpanan dalam
ordner dan kotak arsip;
2) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian rupa
sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan surat map
pada lemari berkas;
3) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian rupa
sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah atas, misalnya penyimpanan peta
atau gambar konstruksi.
f. Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah/pemrakarsa. Setelah surat
menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit kearsipan
sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
g. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat masuk.
Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam
kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya dengan
petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah dinas
selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan
kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah, selain
dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
C. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang tercantum
pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Surat dinas dikirim langsung kepada
individu (pejabat formal). Jika surat tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala
instansi, untuk mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu namun
surat tetap ditujukan kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan.
D. Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut:
1. Pengolahan
a. Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan surat
dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
1) adanya kebijaksanaan pimpinan;
2) reaksi atas suatu aksi;
3) adanya konsep baru.
b. Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
1) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
ditunjuk.
2) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan.
3) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terleb ih dahulu harus diteliti
oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang diserahi wewenang.
Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri terhadap
isi surat dinas, sekretaris pimpinan sekretariat menetapkan tingkat kecepatan
penyampaian dan tingkat keamanan surat.
4) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua tingkat di bawahnya yang
bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
5) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
a) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat penanda tangan
surat.
b) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda tangan
surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama pejabat penanda
tangan.
c) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak lagi
mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses selanjutnya
adalah
(1) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
(2) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan; (c) pembubuhan cap;
(3) pemberian nomor.
2. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang bentuk,
susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-masing.
3. Penggandaan
a. Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
b. Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh pejabat yang
berhak.
c. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan salinan).
d. Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat distribusi).
e. Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat dan sangat
segera harus didahulukan.
f. Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat rahasia/ rahasia harus
diawasi dengan ketat.
g. Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing.
4. Pengiriman
a. Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
b. Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia (R), dan
sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat dinas, dan cap
yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian (kilat/segera/ sangat
segera/biasa).

c. Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam sampul, dibubuhi
alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul ini dimasukkan kedalam
sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat keamanan.
d. Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai bukti
pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
e. Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat mengusahakan
keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya yang tingkat keamanannya
SR/R.
f. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul Surat:
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak
kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul surat yang akan
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul surat dengan bagian kepala surat menghadap ke
depan ke arah penerima/pembaca surat.
CONTOH ...
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
1. sepertiga bagian bawah lembaran kertas surat dilipat

kedepan
Lembar Kertas Surat
2. sepertiga bagian atas lembaran kertas surat dilipat

ke belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul surat dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
5. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat dan
digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas. Setiap distribusi
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
6. Penyimpanan
a. Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dalam kearsipan.
b. Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
c. Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-masing.
E.Perubahan...
E. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan Naskah Dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat tersebut.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah, perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan, pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan Naskah Dinas
baru.
c. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
Naskah Dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau salah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas.
a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila dirubah, dicabut, atau dibatalkan harus
dirubah dicabut atau dibatalkan dengan Naskah Dinas yang sama jenisnya.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
F. Pengarsipan
1. Pengarsipan merupakan penataan berkas secara berjenjang menurut sistem tertentu
terhadap rekaman kegiatan atau peristiwa yang dibuat dan diterima, dalam berbagai
bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi
meliputi:
a. Arsip Dinamis Adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam kegiatan
penciptaan arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu;
b. Arsip Aktif Adalah arsip yang frekeunsinya penggunaannya tinggi dan/atau terus-
menerus;
c. Arsip Inaktif Adalah arsip yang frekuensi penggunaanya telah menurun;
d. Arsip Statis Adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki nilai
guna kesejarahan, telah habis retensinya dan berketerangan dipermanenkan yang
telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional
Republik Indonesia dan /atau lembaga kearsipan;
e. Arsip Vital Adalah arsip yang keberadaannya merupakan persyaratan bagi
kelangsungan operasional pencipta arsip, tidak dapat diperbaharui, dan tidak
tergantikan apabila rusak atau hilang.
2. Tata cara pengarsipan diatur lebih lanjut dalam pedoman kearsipan.

BAB VII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir merupakan pengaturan

penyelenggaraan administrasi perkantoran, sebagai acuan dan persamaan persepsi dalam
melakukan kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit kerja di Lingkungan RS. H. L.
Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai Abdulkadir ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan dengan diberlakukannya Pedoman Tata Naskah Dinas RS. H. L. Manambai
Abdulkadir ini maka segala ketentuan tentang naskah dinas yang telah dikeluarkan dan atau
yang tidak sesuai dengan pedoman ini dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
Setiap pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini dan wajib
melakukan pengawasan.
Ketentuan tentang naskah dinas lain yang tidak diatur dalam Pedoman ini dan/atau yang
bersifat teknis diatur lebih lanjut dengan keputusan Direktur Utama berdasarkan usulan unit
yang terkait substansinya atau mengacu pada pedoman tata naskah dinas instansi pemerintah
yang berlaku.
pada tanggal November 2017
DIREKTUR
dr. SYAMSUL HIDAYAT

NIP. 19721209 200701 1 018

LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 54 TAHUN 2009
TANGGAL : 13 Nopember 2009


Tata Naskah Rsma 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rsma 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

B. Maksud dan Tujuan

1 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

2 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

3 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

4 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

A. Naskah Dinas Arahan, meliputi:

Naskah Dinas sebagaimana tersebut diatas dijelaskan sebagai berikut:

5 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

7 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

8 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT Kop Naskah

1.3 Petunjuk ...

FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

13 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

1. Panduan Praktik Klinis

a. Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

16 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

17 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

18 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

20 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

21 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Judul

Batasan Karakteristik Memuat

24 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

1.4 Standar ...

Istilah prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang digunakan di RS. H. L.

26 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

d. Tata Cara Penyusunan SPO

Contoh Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)

Kode Klasifikasi Arsip SPO RSMA

Kode bulan terbitnya SPO

Tahun Terbit SPO (mis : Tahun 2014)

28 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

- 40 untuk KSM dengan rincian sbb :

40.a untuk KSM Penyakit Dalam

29 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

30 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan :

Dibuat Oleh : Paraf : Dibubuhkan pada

31 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

No. Dokumen No. Revisi Halaman

32 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

Mulai Gambar satu

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

1. nama dokumen Gambar multi

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

33 Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit H. L. Manambai Abdulkadir

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

Nama Jabatan yang Nama Jabatan yang